泌尿男生殖系统结核课件_4

泌尿系统结核 ( genitourinary tuberculosis ) 吴江龙 概述 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分， 以肾结核(renal tuberculosis)为最主要。肾结核 是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病 变。 肾结核绝大多数起源于肺结核, 少数继发 于骨 、关节结 核或消化道结核. 肺结核发生或愈合后310年或更长时间 才会 出现泌尿、男生殖系统结核症状。 病原菌 结核杆菌属于分支杆菌属 对人有致病性的主要有人型结核分支杆菌、牛 型结核分支杆菌 与抗药性相关的特征 结核菌生长缓慢，结核杆菌每2024小时繁殖 一代。抗结核药对繁殖生长的结核菌有效。 不能被巨嗜细胞分解。 能长期存在活体组织内，并不发生分裂。 易产生抗药性。 感染出现症状 小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管 肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留 肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现 肾脏结核 早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾 皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微 小结核病灶，该处血运丰富、修复力较 强，如病人免疫状况良好，可自愈。此 时临床上无症状，影像学无改变，称为 病理肾结核。此期肾结核可在尿中查到 结核菌。 若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐 扩 大，结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管 袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓 质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂， 发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及 影像学改变，称为临床肾结核。多数单 侧发病。 肾结核常见的病理改变包括结核 性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙 化纤维化。 输尿管结核 输尿管结核继发于肾结核 表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽 肿和纤维化。 最常受累部位为输尿管膀胱结合部,其次是肾 盂输尿管连接处,中段较少。 严重者输尿管广泛狭窄，形成典型的串珠样狭 窄 肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿 液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好 转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失， 尿检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。 但病灶内仍存有活的结核杆菌，不能因症状不 明显而予以忽视。 膀胱结核 继发于肾结核。 最早受累部位在输尿管口附近。 病情进展可出现不规则溃疡，四周有肉芽样粘 膜隆起包绕。 溃疡最初在输尿管口附近，最终可出现在膀胱 任何部位。 斑片状结核性炎症病灶继续进展侵入肌肉，并 纤维化。 输尿管口最先出现纤维化并形成高尔夫球洞状 开口。 输尿管膀胱壁段的纤维化造成输尿管的狭窄和 反流。 如膀胱壁广泛结核病变，最终将造成膀胱的纤 维孪缩。 严重者膀胱结核病灶侵入直肠和阴道，造成膀 胱直肠瘘和阴道直肠瘘。 膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢 痕收缩，造成膀胱容量显著减少，不足50ml。 膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全 ，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。 膀胱挛缩和对侧肾积水都是肾结核常见的 晚期并发症。 泌尿生殖系结核的临床特征 常见于2040岁的青壮年，男多于女。儿童和 老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼 儿罕见。约90%为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱 继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检 查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中 可能发现结核杆菌。 尿频、尿急和尿痛 是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌 侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。 血尿和脓尿 疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般 抗菌素治疗无效。 侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。 偶见严重的全程血尿。 结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重 者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。 输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻， 甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾 病好转。 肾区疼痛和肿块 一般无腰痛。 输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛 明显。 对侧肾积水时也可出现腰痛。 积水或积脓严重者可触及肾区包块。 全身症状 单纯泌尿系结核其全身症状不明显。 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以 有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振 和血沉快等典型结核症状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现 贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能 不全的症状,甚至突然发生无尿。 诊断及诊断依据 临床中提示泌尿生殖系结核的早期症状 长期尿频，伴有终末血尿。 尿常规常见少量红白细胞，并呈酸性，普通 尿培养阴性，一般抗菌素无效。 有肺结核或其他结核病史。 前列腺、精囊或附睾触及无痛性硬结。 1.尿检查 尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞 。 尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找 到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至 少连续检查三次)。 若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一 依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌, 易和结核杆菌混淆。需结合病史和其他检查。 尿结核菌培养阳性率低，操作复杂，耗时长 ，需48周。最有诊断价值。 输尿管完全梗阻可导致尿细菌学检查阴性。 影像学检查 超声检查：操作简便、价廉、快速、阳性 率高，推荐作为初选检查手段。 针对早期肾结核，病变轻微并局限于肾皮质， 超声检查较难发现。 出现以下超声现象提示肾结核可能： 原因不明肾积水，肾盏扩张，集合系统不规 整，合并强回声钙化灶； 肾实质出现形态异常无回声区，局限一极或 累及整个肾脏，而难以用肾囊肿解释者； 输尿管增粗，管壁回声增强，内径轻度扩大 ，也可以不显示管腔，与肾积水不成比例； 膀胱体积正常或缩小，壁厚呈毛糙态，常伴 有对侧输尿管扩张和肾积水。 X线检查(KUB+IVU） 肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现；约50%的病人会出现 多种形式的钙化灶。 静脉尿路造影是早期肾结核最敏感的检查方法，典型表 现是肾盏颈部狭窄肾盏变形，严重形成空洞者，肾盏完全 消失。中晚期肾输尿管结核典型表现为： 一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏链接的脓肿空洞一个或多个肾盏变形、消失，或与肾盏链接的脓肿空洞 形成；形成； 肾盏纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾肾盏纤维化、变小、形态不规则，肾门狭窄导致多个肾 盏扩张、肾积水；盏扩张、肾积水； 输尿管僵直且多段狭窄，典型的呈串珠样狭 窄及其上段输尿管扩张，狭窄最多见于膀胱输 尿管连接部； 肾功能损害及肾自截； 静脉尿路造影的膀胱造影可评价膀胱的情况 ，可表现小而挛缩的膀胱、不规则灌注缺损或 膀胱不对称。 胸部及脊柱X线检查。 CT检查（临床诊断金标准）： CT可以清晰显示肾自截、尿路钙化、输尿管 积水、增厚的肾盂壁和膀胱壁。 膀胱镜检查 一般不需要行膀胱镜检查。 检查指证： 需进行逆行造影者 终末血尿明显，可疑膀胱结核者 膀胱结核表现： 粘膜充血、水肿、结核结节 结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检 查明确诊断 输尿管口呈洞穴状。 禁忌症： 合并急性膀胱炎 膀胱挛缩容量小于容量小于50ml50ml 输尿管口周围急性炎症结核性肉芽种 结核性溃疡结核性膀胱炎伴溃疡 洞穴状 输尿管口 洞穴状 输尿管口 伴瘢痕牵拉 已愈合的 膀胱结核 病灶 延误泌尿系结核诊断的二种情况 其一:是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般 抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引 起膀胱炎的原因。 其二:是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结 核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同 时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时 还应作静脉尿路造影检查 鉴别诊断 肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起 的血尿进行鉴别。 肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱 刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无 效。 非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发 病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治 疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。 肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出 现,以终末血尿多见。 泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿 。 肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随；膀胱结石 引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧 烈疼痛。 非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现, 血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾 结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培 养阳性 泌尿系结核的治疗 肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应 注意全身治疗,包括营养、休息、环境、 避免劳累等。 抗结核药物治疗 原则： 无任何诊断依据不能滥用抗结核药物 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早 期病例用药69个月。药物治疗失败的主要原因是治 疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5 年不复发即可认为治愈。 适应证： 适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上 肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规 则虫蛀状。且无输尿管梗阻者。 常用结核药物 异烟肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon; INH) 对细胞内、外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作 用，可进入巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌。 毒性低，可长期服用（25年）。副作用：周围 神经炎与肝炎。 利福平Rifampicinum(Rifampin; RFP) 有强大的抗结核效应。与异烟肼，乙胺丁 醇合用有协同作用。副作用：偶可引起恶心、 呕吐、转氨酶升高、肝肿大及黄疸等。偶可引 起免疫性血小板减少紫癜症。 吡嗪酰胺 Pyrazinamide, PZA 与异烟肼，利福平合用有明显协同作 用。副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升 高；偶可引起高尿酸血症，引起关节疼痛。 近年来仅在强化治疗阶段服用23个月。 乙胺丁醇 Ethambutol, EMB 仅对生长繁殖期的结核杆菌有抑制作用。80 经尿排出。副作用：视神经损害（球后神经炎 ），用药期间应定期作视觉敏度检查。 链霉素 Streptomycin, SM 当肾功能不全时，易蓄积发生中毒。副作 用：主要对第8颅神经的影响，如眩晕和耳失听 。毒性反应与剂量，血浓度有关。大剂量、老 年人和肾功能不全者易发生中毒。 短程化疗方案 标准化6个月短程化疗 2个月 HRZE 4个月HR或HRE H 异烟肼 R 利福平 Z 比嗪酰胺 E 乙胺丁醇 顿服治疗：将一日全部用药量于睡前一次顿服。 辅助用药 维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保 肝 复合维生素B：每日3片减轻副作用 肝太乐或者葵花护肝片：100 毫克，每 日三次，保肝 肾结核的手术治疗 原则：凡药物治疗6一9个月无效，肾结 核破坏严重者，应在药物治疗的配合下 行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不 应少于2周 肾切除术： 一侧肾结核，广泛破坏，对侧正常。 双侧肾结核，一侧严重，另一侧轻，积极抗 结核的基础上切除严重侧肾脏 一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水： 肾功能若代偿良好，先切除无功能肾， 在处理对侧肾积水。 肾功能代偿不良，先引流积水肾，在切除 无功能肾。 2014版诊治指南 肾切术适应症： 无功能的结核肾，伴或不伴有钙化； 结核病变累及整个肾脏导致实质广泛破坏， 合并难以控制的高血压或伴有肾盂输尿管交界 处梗阻者； 结核合并肾细胞癌。 术后继续抗结核治疗69个月 保留肾组织的肾结核手术:如肾部分切除术， 病灶局限于肾的一极。结核病灶清除术，适用 局限于肾实质表面闭合性的结核