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胃脘痛论治 一、辨胃脘痛，当先审因析机 胃腑喜润喜降，凡打破这一特性致痛者，均为其 致病因素。 初起多由情志郁结，肝逆犯胃，脾胃纳运受制， 气机阻滞而痛；或饮食不节，饥饱失常，胃腑和 降不能而致痛；或寒温失调，寒凝气血不通而 痛。 病久则气郁化火，或湿聚久而化热，可灼扰胃腑 而痛；又湿聚生痰，蕴郁于中，胃腑不降而痛； 或气滞不运血行、久病入络而致胃腑络脉瘀阻而 痛。 病机：胃中气血阻滞、胃腑失于和降，不通则痛 二、临床辨证，应须掌握要点 1、辨缓急 一般来讲，邪气犯胃所致胃脘痛多为急性胃脘 痛；脏腑失调，胃脘痛反复发作，时轻时重则 多为慢性胃脘痛。如慢性胃脘痛出现呕血、便 血者，应属急证范畴。 亦可根据疼痛的性质确定缓急，如病人诉说钻 顶样痛、刀割样痛、绞痛、拧痛、咬痛、撕裂 样痛、灼痛等为急性胃脘痛。如果脘腹部疼痛 伴有板状腹、拒按、反跳痛等，则提示病情较 重，乃属外科急腹症范畴，另当别论。 二、临床辨证，应须掌握要点 2、辨虚实 “辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久 痛者多虚，暴痛者多实；得食者稍可者为虚，胀满 畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而 坚，一定不移者为实脉与症参，虚实自辨”(景 岳全书) 凡胃脘痛病程较长，痛处喜按，饥时痛甚，纳后痛 减，面色少华，体疲乏力者，均属虚证，虚侯尚有 气虚不运、中气下陷、血虚不荣、阴虚不润、阳虚 寒凝、气血两虚之分。 凡病程较短，痛处拒按，饥时痛轻，纳后痛甚，食 少腹胀等均为实侯，有肝郁、食滞、火郁、湿热、 痰湿、寒客、虫扰之别。 二、临床辨证，应须掌握要点 3、辨寒热 如胃脘冷痛，喜热饮食，泛吐清水者，多属寒 证； 如胃脘灼热痛，喜食生冷，泛吐酸水者，多属 热证。 寒热证中又有虚实之分。 二、临床辨证，应须掌握要点 4、辨气血 “治病之要识，在于明白气血”（医林改错） 胃脘痛气证包括气虚、气滞、气陷、气逆等，各 有其要。气虚证为脘痛绵绵不休，面黄乏力等； 气滞证多胃脘胀痛，攻窜胁背等；气陷证表现为 脘部坠胀疼痛，喜按喜卧；气逆证可见胃痛食后 尤甚，嗳气频频，时作呕恶等。 胃脘痛血证包括血虚、血瘀二证。血虚不荣者 见 胃脘隐隐掣痛，喜按，面唇爪甲无华等候；血瘀 阻络者为胃痛如刺如割，疼痛持续，痛处不移， 入夜痛甚等特点。出血证常伴发于气虚、阴虚、 湿热、火郁、血热等证型中。 二、临床辨证，应须掌握要点 5、辨证与辨病相结合 诊治胃脘痛，辨证与辨病相结合，借助于胃 镜、B超、X线、CT、生化指标等明确是单纯 胃腑本体疾病，还是兼夹有肝、胆、胰腺等其 他脏器疾病，然后针对性用药。 如兼肝胆疾病可适加清利肝胆药；兼胰腺炎则 合施清泄通腑。 做到明确诊断，不延误病情。 三、临证施治，衡以“通”字为要 “脾宜升则健，胃宜降则和”（叶天士） 胃和的关键在于胃气润降，出入有序。 胃痛的成因很多，有外感，有内伤；有寒，有热；有 虚，有实；或在气，或在血，复杂多变，所以通法当 随其因而异。 “夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调 气以和血，调血以和气，通也，上逆者使之下 行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通 ，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泻 下为通，妄矣。”（医学正传） “通字须究气血阴阳”（叶天士） 四、辨证用药，贵于分症论治 1、疼痛 其为胃脘病之主症，其病理基础始 终为胃气不降，气机郁滞而致不通。 故理气止痛药是治疗任何证型胃脘痛之必用之品。 临床常选枳壳、枳实、木香、香附、青皮、陈 皮、降香、檀香、乌药、九香虫、厚朴等。 从现代药理来看，这类药均有抑制胃肠平滑肌、降低胃肠紧 张性、对抗乙酰胆碱引起的胃肠平滑肌痉挛性收缩等作用。 亦常用芍药、甘草以缓急止痛。 对胃痛日久，遵“久通入络”之理，酌加理血止 痛之当归、丹参、延胡索、莪术等。 四、辨证用药，贵于分症论治 2、痞满 其因缘于胃气不降，或由虚，或由 实，引发虚痞、实痞。 虚则补之，又分气虚、阴虚、血虚之别。多选 用太子参、白术、山药、百合、茯苓、石斛、 麦冬、玉竹、当归、地黄等以补其虚，复其 顺。 实则泻之，又别气滞、寒凝、热郁、食积、湿 阻、血瘀之异，常用佛手、厚朴花、草果、荜 拨、山栀、黄芩、仙鹤草、鸡内金、谷麦芽、 莱菔子、决明子、薏苡仁、苍术、石菖蒲、莪 术、丹参等泻其实，归其久。 四、辨证用药，贵于分症论治 3、泛酸 其是胃脘痛的常见症状，常选乌贼 骨、瓦楞子、牡蛎等配合中药促胃动力药（如 枳实、厚朴、青皮等）。 其他：恶心呕吐者，可选加半夏、旋覆花、黄 连、苏叶、白蔻仁等；胃酸缺乏，适用乌梅、 大枣；腹泻稀水便者，可用煨葛根、荷叶、白 扁豆等；如见出血者，以三七、白及、地榆、 制大黄、仙鹤草等用之；伴有胆囊炎、胆石症 ，常酌加川楝子、金钱草、海金砂等以利胆和 胃；Hp阳性者，则以黄连、蒲公英、黄芩等 用之。 五、分型论治，注意病症兼夹 1、肝胃气滞 治以理气和胃 方用：四逆散合四磨汤加减 2、寒邪客胃 治以散寒止痛 方用：良附丸合香苏饮加减 3、湿热内阻 治以清热利湿 方用：连朴饮加减 此证型须注意三种倾向，一为湿热蕴久耗灼阴 液；其次可因湿热阻络而致瘀；再则湿热灼伤 胃络可致出血。 五、分型论治，注意病症兼夹 4、瘀血阻络 方用：失笑散合以丹参、仙鹤草、延胡索；瘀 血重者可加凌霄花、莪术、红花、九香虫、刺 猬皮等 然必须注意大便颜色、次数，以防化瘀动血。 5、脾胃虚弱 表现在气血阴阳四个方面。 气虚体现在中气不足和中气下陷，