疑难病例讨论20160708颈椎骨折（术后）图文课件

颈椎骨折颈椎骨折查房（术后查房（术后 ） 主查者：朱元真 被查者：梁建梅 2016-7-8 术后基本信息 床号：60 姓名：龙某 性别：男 年龄：46 住院号：732394 入院时间：2016-6-10 19:03 主诉：跌落致颈部疼痛伴四肢活动受限6天 诊断：1、枢椎齿状突骨折（Anderson 型 ）伴脊髓损伤Asia C级； 2、创伤性湿肺； 3、头皮压疮伴感染。 病史汇报 患者因高处坠落致颈 部疼痛、功能障碍6天。入院 前在秀山县人民医院治疗， 行颈部CT提示“齿状突骨折” ，给予颈部制动及补液等治 疗，待病情稳定后为求进一 步治疗，转急诊以“颈椎骨 折”收入我院。 其他病史： l 家族史：无家族遗传疾病。 l 过敏史：否认食物药物过敏史。 l 既往史：患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病等病 史。 l 婚育史：已婚，育有三女一子，体健。 l 入院方式：平车推入病区。 术后相关检查： l 生命体征：T 37 P 63次/分 R 16次/分 BP 125/78mmHg l 实验室检查：尿素10.27mmol/L（2.967.50） D-二聚体0.4mg/L（0.00.3） 血红蛋白119g/L（130175） 超敏C反应64.99mg/L（0.004.00） 总白蛋白57.3（65.085.0） 白细胞12.7（3.509.50） l 影像学检查：CT：枢椎齿状突基底部骨折行内固定术后改变，寰椎 右侧横突骨折。 颈椎张口位：齿状突与左右侧块距离不等。 治疗： l 入院后积极完善相关检查，并于2016-6-23日9:00 在全麻下行“齿状突骨折切开复位内固定术”，术后 安置于ICU，颈托固定，颈部术区左右两侧负压引 流管各1根，保留气管插管。 l 术后心电监护。经抗炎、补液、营养神经、维持内 环境稳定、护胃等对症支持治疗，密切监测生命体 征，病情稳定于2016-6-24日拔出气管插管。患者 病情稳定后，已转入普通病房继续治疗。 术后护理评估 其他：连续多次超过三日未排大便，每日会流出少量鼻血。 护理诊断 P1.低效性呼吸形态 P2.疼痛 P3.皮肤完整性受损 P4.营养失调 ：低于机体需要量 P5.自理能力下降 P6.焦虑 P7.肢体活动障碍 P8.便秘 P9.知识缺乏 P10.潜在并发症：伤口感染，下肢静脉血栓， 护理措施 l P1 低效性呼吸形态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼 吸道分泌物存留有关 l I1 （1）严格观察呼吸的频率、深度、节律，及时发 现缺氧状况时给予吸氧4L/min。 （2）观察口唇指甲有无紫绀。 （3）备好急救药品和器材，必要时应用呼吸 机协助呼吸或行气管切开，同时做好气管切开术后护 理。 l O1 患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。 护理措施 l P2 疼痛：颈部 与手术创伤有关 l I2 （1）指导深呼吸，转移患者注意力，让患者听轻松愉 快的音乐，或看一些有趣的书刊和视频。 （2）按摩穴位（合谷、内关、足三里），贴耳穴 ，理疗镇痛。严格掌握适应症，并注意手法力度及理疗强 度。 （3）各项护理操作时要轻柔，准确，移动受损部 位要托扶保护，避免拖拉拽。 （4）以上措施无效时，遵医嘱给予止痛药,并注意 观察药物效果及不良反应及时处理。 l O2 患者疼痛评分 4分 护理措施 l P3 皮肤完整性受损 与长期卧床皮肤抵抗力下降有关 l I3 （1）定时变换卧位，翻身按摩各受压部位，每12h 翻按1次，最长不超过4h。 （2）保持床单位整洁，骨突部不受潮，尤其是 枕骨部，可使用水垫。 （3）使用便盆后不要强行拖拉，用后立即撤 除。 （4）保护皮肤，加强全身营养，可适当补充辛 剂及维C，以增强全身及皮肤抵抗力。 l O3 3*4cm压疮已愈合结痂,未出现新压疮 护理措施 P4 营养失调 ：低于机体需要量 与手术伤口疼痛致摄入量减少、长 期卧床有关。 I4 （1）选择营养丰富，易消化的软食，以减少对咽喉部的刺激，方 便患者吞咽，增加患者机体营养，促进手术伤口愈合。 （2）在无饮食禁忌的情况下，尽量照顾患者的饮食习惯，注意饭 菜的色、香、味、形，以增强患者食欲。 （3）鼓励患者到室外晒太阳，让日光中的紫外线促进肠道对钙、 磷的吸收，促进骨中钙磷代谢，加速骨折修复。也可适当补充鱼肝 油、钙剂、酸奶。 O4 患者建立合理的饮食方式和结构，营养指标趋于正常。 护理措施 l P5 自理能力下降 与脊髓损伤、术后活动受限有关 l I5 （1）指导患者充分休息，活动宜选择清晨、休息后或 肌无力症状较轻时进行，并应自我调节活动量，以不感到疲 劳为度。 （2）评估患者日常生活自理能力，症状明显时，协助 患者进行洗漱、进食、穿衣、个人卫生等生活活动。 （3）鼓励患者做力所能及的事情，尽量生活自理。 l O5 患者目前ADL评分13分 护理措施 l P6 焦虑 与疼痛刺激、担心术后恢复有关 l I6 （1）热情接待病人，将病人安置在安静、舒适、备好急救药品 的房间，使病人感到安全、温暖。 （2）在病人保持正确体位情况下尽力为其缓解疼痛，减轻 躯体不适。 （3）颈部尽量制动，介绍一些好转、恢复病例，使病人保 持良好的心态，积极配合治疗。 （4）多深入病房和病人谈心，安慰帮助病人，视病人如亲 人，与其建立良好的护患关系，避免各种不良语言刺激，使其保持心情 舒畅。 （5）协助其生活、饮食、起居，逐渐恢复一定生活自理能 力。 l O6 患者情绪稳定，积极配合治疗。 护理措施 l P7 肢体活动障碍 与脊髓损伤，四肢肌力下降有关。 l I7 (1) 评估患者运动和感觉障碍的部位及范围，根据其自理程度， 给予相应生活上的协助。 （2）根据患者的肌力等级，给予不同的运动训练。肌力小于时 ，选择助力活动；肌力达到级时，训练患肢独立完成全范围关节活 动；肌力达到级时给予渐进抗阻训练。 （3）卧床或训练期间，重点防止坠床和跌倒，确保安全。关注患 者的情绪变化，鼓励患者正确对待在训练中的畏难、悲观和急于求成 的心理。 l O7 患者能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。 护理措施 l P8 便秘 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 l I8 (1) 指导病人合理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如水 果、蔬菜的摄入。每日清晨可给予ml蜂蜜加温开水同饮。 （2）可使用穴位按摩、穴位敷贴、耳穴贴压等。如经常指 压长强穴、大肠俞、小肠俞、肝俞等；耳穴埋籽，选大肠、小肠、 肺经等穴；穴位敷贴选足三里、三阴交、支沟、合谷、天枢等穴； 隔姜灸神阙穴。 （3）可在餐后适当的顺时针腹部按摩以促进肠蠕动。 （4）严重时，可遵医嘱给予缓泻剂，开塞露，甘油或低压 盐水灌肠。 l O8 患者目前便秘情况有所改善 护理措施 l P9 知识缺乏：缺乏术后饮食与康复训练知识 l I9 (1) 向患者讲解功能锻炼的方法和重要性，耐心解释病人的疑 问。 （2）鼓励患者食用高热量、高蛋白、高维生素、高钙食物， 如牛奶，鸡蛋，鱼以及海产品。 （3）出院后要定期复查，以确定疾病的完全康复。 l O9 患者或家属能复述所宣教内容。 护理措施 l P10 潜在并发症：伤口感染 l I10 (1)保持伤口敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液，及时通知医生更 换。 （2）密切观察引流液的量、色、质、性。有无浑浊、沉淀等感染现 象，引流液小于50ml时，可拔出引流管。 （3）密切观察生命体征，尤其注重体温变化。 （4）必要时，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效及不良反应，并 及时处理。 l O10 患者目前为止未出现切口感染 护理措施 l P11 潜在并发症:下肢静脉血栓 l I11 (1) 向患者讲解预防血栓的重要性，鼓励多喝水，清淡