心脏性猝死临床防治研究进展郑强荪课件

第四军医大学唐都医院心内科 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 现代现代SCDSCD的定义的定义 (1)在急性症状发发生1小时时内， (2)先有骤骤然发发生的意识丧识丧 失的， (3)因心脏脏性原因导导致的自然死亡。 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. ADAPTA FAMILY Pacing Systems 产生产生SCDSCD结构和功能性因素结构和功能性因素 ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD是一个公众健康问题是一个公众健康问题 在美国： SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命， 所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63% AIDS2 乳腺癌1 肺癌1 14,000 41,400 335,000162,500 SCD3 1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook Rank order HIV/AIDs deaths. Available at . 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update. ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD的心律失常类型的心律失常类型 Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101. 12% 其他心脏原因 88% 心律失常 心动过缓17% VT 62% 原发性VF 8% 尖端扭转室速 13% ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD不同类型心律失常变化趋势（美国）不同类型心律失常变化趋势（美国） Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, et al. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 19802000. JAMA2002;288:30088 ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD是一个公众健康问题是一个公众健康问题 在全世界 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作再次 VT 62% Bradycardia 17% Torsades de Pointes 13% Primary VF 8% Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J 1989;117:151-159. 美 国 院外2%幸存 15%一年内复发 英国 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 在中国在中国 每年SCD的发病率为54万 每天将近有1480 SCD死亡 每分钟有1人发生SCD 许多高危患者符合ICD的I类适应证 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 直击猝死直击猝死- -20062006年年8 8月月1818 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 直击猝死直击猝死- -20062006年年1212月月2020日日 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 直击猝死直击猝死- -20072007年年6 6月月2323日日 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 猝死比急风骤雨来得更加猛烈！猝死比急风骤雨来得更加猛烈！ ADAPTA FAMILY Pacing Systems 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 %成功成功 * * 非线性非线性 Time (minutes)Time (minutes) 每延迟一分钟减少成功机会7 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. SCD复苏成功机会与时间 ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD的救治的救治 早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施: 自动体外除颤器(AED) 植入式心脏转复除颤器 (ICD) ADAPTA FAMILY Pacing Systems ICDICD的减少的减少SCDSCD死亡率死亡率 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 如果能早期诊断他们为如果能早期诊断他们为SCASCA高危患者，高危患者， 结局将会如何改变？结局将会如何改变？ ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD相关危险因素相关危险因素 ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD危险分层工具危险分层工具 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 危险因素与植入危险因素与植入ICDICD获益相关性获益相关性 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 入选标准 SCD-HeFT (2521 patients) MADIT-II (1232 patients) DEFINITE (458 patients) 冠心病/心梗后 扩张型心肌病 左室功能不全 ( 3 周, NSVT, LVEF =120msQRS=120ms COMPANIONCOMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响 。 结果显示CRT-D 降低全因死亡率36% 主要终点：死亡或全因住院率主要终点：死亡或全因住院率 二级终点：全因死亡率二级终点：全因死亡率 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗 效也得到充分证实，然而目前心衰患者出 现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其 中50%为是SCD（VT/VF）所致。 1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888. 小结：心力衰竭和小结：心力衰竭和SCDSCD ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCD-HeFT， COMPANION研究表明ICD有效 降低心衰患者的死亡率 对于具有SCD高危因素的患者，无需再进一步 行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不能降 低患者SCD的危险，且抗心律失常药物治疗不 能改善预后，应考虑植入ICD。 小结：心力衰竭和小结：心力衰竭和SCDSCD ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD的预防的预防 二级预防- 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 有过SCD 一级预防- 对未发生过心脏骤停的, 但有高危因素的人群实施预防 心肌梗死后 (MI)， EF40% 充血性心力衰竭 (CHF) 有家族SCA史 ADAPTA FAMILY Pacing Systems SCDSCD一级预防一级预防 识别出先前没有事件的SCA高危人群: 左室功能不全，陈旧性心梗和NSVT- MADIT，MUSTT 左室功能不全, 无陈旧性心梗和NSVT- MADIT II 左室功能不全没有心律失常和晕厥- SCD-HeFT ADAPTA FAMILY Pacing Systems 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. ICDICD一级预防死亡率下一级预防死亡率下 降超过二级预防降超过二级预防 13, 42 576 二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？ 54% 75% 55% 76% 31% 61% 27 months39 months20 months 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx 3 Years3 Years3 Years ADAPTA FAMILY Pacing Systems 2006 ACC/AHA/ESC SCD 2006 ACC/AHA/ESC SCD 预防指南预防指南 I类适应证: 有SCD,VF,或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者 心梗后40天， LVEF30-40% 和NYHA II或III级的患者 NYHA II或III级，LVEF30-35%非缺血心肌病的患者 先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病 和致心律失常的右室发育不良(ARVD) 在指南中，高危患者被列为ICD的I类适应证 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 2006 ACC / AHA/ESC 2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南 ICD I类建议: 有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防 心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III级患者的SCD预防 NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防 由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律 失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者 ICD II类建议: NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 合并有以下一个或多个高危因素的病人 EF低下(50%的十倍! 四个危险因素1 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 20052005年年ACC/AHAACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南ICD ICD 治疗建议治疗建议 1. 现在或以前有HF症状，LVEF降低 心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速 2. NYHA II或III级，LVEF 30% 缺血性心脏病 心梗后40天 进行长期优化的药物治疗 3. NYHA II或III级，LVEF 30% 非缺血性心肌病 进行长期优化的药物治疗 预计生存期1年 MADIT-II SCD-HeFT SCD-HeFT DEFINITE I类适应证： ADAPTA FAMILY Pacing Systems 晕厥前兆或晕厥晕厥前兆或晕厥 Adapted from: Anderson JL, et al. Circulation 1999; 99:1692-1699. 1.00 .90 .80 .70 .65 0123 Years 累计生存率 不明原因晕厥 有症状无晕厥的 VT VF 短暂的可转复的 VT/VF 无症状 VT 有晕厥的VT p=0.007 四个危险因素2 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 晕厥前兆或晕厥 在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥病史的患者一年心脏性 猝死的发生率为45%，而没有晕厥病史患者的发生率为12% (p 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival B p log-rank 0.0001 0.86 No PVBs 1-10 PVBs/h 左心室功能 不全的患者 四个危险因素4 GISSI-2 TrialGISSI-2 Trial 有多源性室早的患者是否有更高的风险呢？ ADAPTA FAMILY Pacing Systems 结论结论1 1 SCD 预防的关键是在发生事件前识别高危患者 冠心病，合并左室射血分数低下 心力衰竭（缺血性或非缺血性） ADAPTA FAMILY Pacing Systems 结论结论2 2： 特别需要关注合并以下一个或多个症状的患者： EF很低的（30%） 有晕厥或晕厥前症状 非持续性室速 频发室早 1.5级预防与 4个高危因素 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 在中国每分钟有这样的病人死亡，在门 诊和病房您每天都能遇到这样的病人 他们中大部分人的死亡是可以预防的 请大家多关注这些高危人群 ADAPTA FAMILY Pacing SystemsSCD治疗进展-射频消融室速、室颤 ADAPTA FAMILY Pacing SystemsSCD治疗进展-射频消融室速、室颤 ADAPTA FAMILY Pacing SystemsSCD治疗进展-射频消融室速、室颤 Holter记录室颤发作 12导联ECG上起源于左右心室 的Purkinje的VFB特点 ADAPTA FAMILY Pacing SystemsSCD治疗进展-穿戴式心脏除颤转复器 作为ICD的过渡 ADAPTA FAMILY Pacing SystemsSCD治疗进展-穿戴式心脏除颤转复器 ADAPTA FAMILY Pacing SystemsSCD治疗进展-穿戴式心脏除颤转复器 ADAPTA FAMILY Pacing SystemsSCD治疗进展-远程遥测 ADAPTA FAMILY Pacing Systems 生存链（四早）生存链（四早） CPRCPR成功的关键成功的关键 20052005指南指南 尽早识别、呼救：启动急救医疗系统 尽早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍 尽早电除颤：CPR+3-5min内