舒张性心衰的新理念郭继鸿课件

舒张性心衰的新理念舒张性心衰的新理念 北京大学人民医院 郭继鸿 主要内容 u舒张性心衰名称与定义 u舒张性心衰流行病学 u舒张性心衰机制（细胞、压力容量） u舒张性心衰临床表现 u舒张性心衰诊断的1+1+1模式 u舒张性心衰治疗与预后 舒张性心衰的名称与定义 概念 n传统观念 电 自律性 兴奋性 传导性 机械 收缩性 心脏生理学特性 n现代观念 电 自律性 兴奋性 传导性 机械 收缩性 舒张性 n舒张性心衰：经典概念 心室收缩后，在静脉回流 正常情况下，心室恢复原来 容量及压力的能力为舒张性 ，不能恢复者称为舒张功能 降低或衰竭。 概念 n舒张性心衰：近年概念 n又称射血分数正常性心衰（HF -PEF），是指心脏射血分数 (EF)正常或接近正常(0.50 or 0.45)，但有心衰症状、体征和 临床表现。 概念 1、何谓创业？含义 n创业是创业者通过发现和识别商业机会，成立活动组 织，利用各种资源，提供产品和服务，以创造价值的 过程。 n创业具有较高的风险，但也有较高的回报。 n随着商业经济的高速发展和知识经济的迅猛来临，越 来越多的大学生投入到创业的浪潮中，并取得不少成 功的经验，大学生创业也因此成为热门的话题。 对机会的把握问题(例子) n有个做鞋子的人到了非洲，他发现那边的人都不穿鞋 ，心想这儿的人不穿鞋那我的鞋子肯定卖不掉，于是 他就走了； n同样，又有一个做鞋子的人到了非洲，他看到那边的 人都不穿鞋，开心地说这里的机会很多、市场一定很 大，于是他成功了。所以，机会不是缺少，而在于你 是否拥有善于发现机会的眼睛。 舒张功能不全性心力衰竭 (DHF) 正常收缩功能性心力衰竭 (HF-PSF) 正常射血分数心力衰竭 (HF-NEF或HF-PEF) 术语与名称的演变 2009：舒张性心衰 概念 舒张性心衰的流行病学 66-10375-8670-847550402555-95 787675606865 年龄段 平均年龄 美国 (CHS) 芬兰 (Helsinki) 英国 (Poole) 丹麦. (Copen.) 西班牙 (Asturias) 葡萄牙 (EPICA) 荷兰 (Rotter.) 瑞典 (Vasteras) 收缩性心衰 舒张性心衰 55 51 68 46 71 59 39 71 Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327. CHF发病率 (%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 流行病学 1. 发病率较高（51%） 43 51 78 35 47 31 0 20 40 60 80 100 EF 50% EF 45% EF 50% EF 50% Framingham2 (n=73) Olmstead1 (n=137) CHS3 (n=269) NHF Project4 (n=19,710) 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. EF 50%EF 50% Owan5 (n=4,596) Bhatia6 (n=2,802) Patients (%) 4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269. 0 20 40 60 80 100 不同的研究中，舒张性心衰比例有一定差距 流行病学 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 2. 发病率有增高趋势 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 流行病学 舒张性心力衰竭并非一 种特殊的疾病，而是与高血 压、冠心病或糖尿病共存。 基础是上述病变引起心血管 系统的结构重构和硬化（弹 性降低）。 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 随年龄增加，动脉弹性 降低，收缩压和脉压增加。 加重了高血压病引起的心血 管系统的重构。 流行病学 E/A比率与年龄的关系 年龄 流行病学 青年 中年 老年 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 女性舒张性心衰的发生率高 于男性(60%)，左室对高血压 和房颤适应性的性别差异只能 部分解释女性舒张性心衰发病 率高的这一临床现象。 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌病 流行病学 高血压 左室纤维化、肥 厚，动脉管壁胶 原增多 左室后负荷增加， 收缩期室壁压力增 加，舒张受损 刺激左室肥大 左室舒张性降低 大多数HF-PEF患者有高血压 大多数既往或目前有LVH 1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639 Framingham2Olmsted1CHS3 Owan4 Bhatia5 373617060597888015702167 2429n= 患者 (%) n =CHF患者总人数 55 63 59 75 58 49 48 57 71 50 0 20 40 60 80 100 EF尚正常 EF降低 流行病学 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌 病 流行病学 关于糖尿病是否在没有冠心病和 高血压的情况下，单独引起舒张 性心力衰竭尚不肯定。 3.易发人群 n 老年人，女性 n 高血压伴左心室肥厚 n 糖尿病 n 冠心病心肌缺血 n 肥胖 n 限制性和浸润性心肌 病 流行病学 相对较少 4. 诱发因素 n心房颤动 n肺部感染 n肾功能不全 n贫血 流行病学 舒张性心衰的机制 1.细胞-分子学机制 2.容量-压力机制 心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系 收缩期舒张期 等容收 缩 期 快速射 血 期 缓慢射 血 期 等容舒 张 期 快速充盈期 (主动充盈) 缓慢充盈期 (被动充盈) 心房收缩期 收 缩 （contraction） 舒 缓 （relaxation） 顺 应 （compliance） 心脏舒张性的基本概念 心脏的舒张功能包括心脏的主动性舒缓（relaxation）和被动性充盈与扩张（ compliance，顺应性）。舒缓开始于心室的射血后期，终止在心室的快速充盈期末。而 顺应性开始于快速充盈期末，持续到该心动周期的结束，下个心动周期开始之时。 机制 机制 心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系 收缩期舒张期 等容收 缩 期 快速射 血 期 缓慢射 血 期 等容舒 张 期 快速充盈期 (主动充盈) 缓慢充盈期 (被动充盈) 心房收缩期 收 缩 （contraction） 舒 缓 （relaxation） 顺 应 （compliance） 舒缓性 舒缓性的决定因素包括心脏的负荷和去收缩活动。正常时心脏负荷包括心肌 纤维的内部和外部承受的压力，以及血流动力学负荷（包括动脉阻抗、压力波的 传播和Laplace的关系，心房、心室的相互作用等）。而去收缩活动（inaction ）是指能量依赖性钙泵活动的过程中，心肌从收缩状态转变为去收缩状态，进而 发生舒缓。 机制 心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系 收缩期舒张期 等容收 缩 期 快速射 血 期 缓慢射 血 期 等容舒 张 期 快速充盈期 (主动充盈) 缓慢充盈期 (被动充盈) 心房收缩期 收 缩 （contraction） 舒 缓 （relaxation） 顺 应 （compliance） 顺应性 是指单位压力的变化能够引起的容积改变（dv/dp）,这是一个被动充盈和扩 张的过程。顺应性的倒数称为心室僵硬度（stiffness），即单位容积的变化引 起的压力变化（dv/dp）。而心肌硬度是指心肌受到应力（stress）能发生应变 （strain）的一种特性，与心肌硬度平行的是心室腔硬度的概念，后者与心室质 量、心肌硬度成正比，与心室容量成反比。心室肌硬度的增加、心室肥大、质量 的增加、容量减少都能使心室腔硬度增加，顺应性降低。 机制 1.心肌细胞收缩：电机械耦联（1 ）间期：4060ms（50ms） （2）耦联因子：钙离子 （3）耦联过程： n钙跨膜 （电活 动） n钙火花 n去位阻效应 n横桥滑动 （机 械活动） 一、细胞分子学机制 钙跨膜 正常时，细胞外的 Ca2浓度是细胞内的1 万倍。当心肌细胞膜上 的Ca2通道开放时，钙 离子将顺浓度差流入细 胞内，同时，产生跨膜 的电活动（除极） 钙跨膜 一、细胞分子学机制 机制 钙火花 经Ca2跨膜，细胞内 游离Ca2升高，并产生触 发肌浆网将储存的Ca2瞬 间大量释放，最终使细胞 内游离Ca2升高100倍。 肌浆网瞬间释放大量 Ca2的这一过程被形象地 称为“钙火花”或“钙瞬 变” Ca2瞬间 大量释放 细胞膜肌浆网 Ca2 Ca2 兰尼碱受体 游离钙升 高100倍 细胞外细胞内 一、细胞分子学机制 机制 去位阻效应 心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和 肌凝蛋白，但必须两者接触后产 生收缩，舒张期肌钙蛋白隔开二 者，阻扰收缩，称为“位阻效应” 。 游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形成 复合物，使肌钙蛋白移位，使“位 阻效应”消失，这一过程称为“去 位阻效应”。 形成位阻效应 肌钙蛋白移位 去位阻效应 一、细胞分子学机制 机制 横桥滑动 n去位阻效应后，肌凝蛋白的横 桥原位滑动，带动肌动蛋白向 肌节中央移位，产生收缩。 n 收缩后，肌浆网回收钙离子， 产生舒张。 n目前研究显示，舒张功能障碍 是肌浆网回吸收钙离子减慢的 结果 肌钙蛋白移位 去位阻效应 肌动蛋 白移动 横桥 滑动 肌节缩短 一、细胞分子学机制 机制 横桥滑动 去位阻效应后，肌 凝蛋白的横桥原位滑 动，带动肌动蛋白向 肌节中央移位，产生 收缩。 收缩后，肌浆网回 收钙离子，产生舒张 肌动 蛋白 肌凝 蛋白 横桥 机制 耦联过程： 1）钙跨膜 （电活动 ） 2）钙火花 3）去位阻 4）横桥滑动 （机械活动 ） 机制 心肌收缩力与横桥的活化： 机制 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） 钙跨膜 钙火花 心肌收缩 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） 再摄入 线粒体再摄入 钙泵 钠/钙交换体 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） A.正常Ca2+运转 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） A.正常Ca2+运转B.交感兴奋时Ca2+运转 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） A.正常Ca2+运转 Ca2+跨膜 Ca2+瞬变 10-710-5 电 机械 收缩 跨膜 释放 肌浆网 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） A.正常Ca2+运转B.交感兴奋时Ca2+运转 Ca2+跨膜 Ca2+瞬变 10-710-5 电 机械 收缩 跨膜 释放 肌浆网 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） A.正常Ca2+运转 Ca2+跨膜 Ca2+瞬变 10-710-5 电 机械 收缩 跨膜 释放 肌浆网 舒张 再摄入 10-5 10-7 去耦联 机制 一、细胞分子学机制 2.心肌细胞舒张：去除兴奋收缩耦联（去收缩过程） A.正常Ca2+运转B.交感兴奋时Ca2+运转 Ca2+跨膜 Ca2+瞬变 10-710-5 电 机械 收缩 跨膜 释放 肌浆网 舒张 再摄入 10-5 10-7 去耦联 收缩 舒张 机制 正常时，心肌细胞的弹性 与肌联蛋白（Titin）密切相 关，肌联蛋白横跨肌小节，在 心肌细胞内起到分子弹簧链的 作用。心肌细胞收缩时，肌联 蛋白处于弹簧被压的状态，因 而储存着弹性回复的势能 2.心肌细胞舒张： 肌联蛋白的弹性回复 一、细胞分子学机制 左心室压力 左心室容积 舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构 收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构 Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393. 压力高， 容积小 机制 压力高 容积大 二、左室容量-压力机制 二、左室容量-压力机制 n 左室舒张功能障碍 n 心室硬度增大，扩张储备功能降低 n 左室长轴收缩功能减退 n 对运动的心率变时效应减弱(每搏量增加) n RAAS和交感神经系统激活 机制 正常 收缩性心衰 舒张性心衰 Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005 机制 二、左室容量-压力机制 机制 n不论收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高，只是两者引发 的原因截然不同。换言之，收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有 效射血而使舒张压升高，而舒张性心衰则是舒张功能障碍引起左室舒张 末压升高，后者升高的程度更为明显。 n左室舒张末压的升高将引起左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉压 升高，肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊途同归的过程可做为 两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制。 二、左室容量-压力机制 心衰时 正常时 收缩期延长 有效舒张 期更短 等容舒张 期延长 收缩期舒张期 有效舒 张期（EA 间期） E A 三、其他：有效舒张期的改变 机制 收缩期舒张期 E A 等容舒 张期长 心室 因素 心房 因素 PR间期过 长/短影响 E/A间期 （有效舒 张期） 机制 1、心衰患者舒张期缩短 舒张期相对缩短 收缩功能下降， 收缩期延长 有效舒张期缩短 A.等容舒张期延长 B.PR短：A峰切尾 PR长：E峰切尾 心衰时 机制 心衰时 正常时 收缩期延长 有效舒张 期更短 等容舒张 期延长 收缩期舒张期 有效舒 张期（ EA 间期 ） E A 机制 2.E峰受损 心室肌肥厚、僵硬、限 制、心包、年龄，均可 引起心室充盈受损 收缩期舒张期 快速 充盈 缓慢 充盈 机制 2.E峰受损 心室肌肥厚、僵硬、限制 、心包、年龄，均可引起 心室充盈受损 收缩期舒张期 快速 充盈 缓慢 充盈 青 年 中年 老 年 机制 3.心房因素 n心房的辅助泵作用约占舒 张期功能的30% n心房肌纤维化、房颤、房 室间期不良，均可导致心 房辅助泵功能下降，影响 舒张功能 机制 4. PR间期过长/短可使有效舒张期（EA间期）明 显缩短 n此时PR间期的不适当，可使EA间期更短，舒张 功能受损更重 （1）AV间期过短：A峰被切尾， E峰A峰（有效舒张期）缩短 （2）AV间期过长：E峰被A峰切尾 （EA融合）， E峰A峰（有效舒张期）缩短 AV间期过短 QA EA间期缩短 AV间期过长 QA EA间期缩短 机制 舒张期E峰与A峰的持续时间代表二尖瓣开放时间，属 于左室的有效舒张期。正常时，其持续时间约为整个 心动周期的50% 60%，当E峰和A峰持续时间短于心 动周期的40%45%时，将明显影响心脏的舒张功能， 甚至引起舒张性心衰。 切尾E50% 第三个1：A.客观的实验室诊断依据 B.诊断依据的积分需达1分 n积1分的客观指标 n有创性压力测定：肺动 脉楔压12mmHg或左心室 舒张末压16mmHg n组织多普勒： E/E 15 n积0.5分的客观指标 1.组织多普勒： E/E 8 2.血流多普勒： . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 3.血液生化标志物 NT proBNP 220 pg/ml 或 BNP 200 pg/ml 诊断 n诊断必须有客观证据。 n常不用有创性检查方法，客观的诊断证据主要依据无 创性检查方法得出，因而有一定的局限性。 n最重要的依据：来自于组织多普勒超声，包括心脏功 能和结构参数。 诊断 舒张性心力衰竭的诊断标准 主要标准 1. 心衰证据 弗莱明翰标准 (2个主要或1个主要2个次要标准) 波士顿标准 (5-7分:可能HF; 8-12分: 确诊HF) 血浆BNP升高 (400 pg/ml3) 或胸部X-线示肺淤血 心肺运动试验示肺功能减弱 2.LVEF及心腔大小正常 3. 左心室舒张、充盈异常，舒张期僵硬 明确证据 1. 左心室肥厚或向心性重构 2. 左房扩大(无房颤) 3. 多普勒超声心动图或导管检查有舒张功能不全的证据 诊断 诊断 舒张性心衰的实验室诊断 1.旧方法： （1）方法：血流多普勒 （2）采样容积：二尖瓣口 （3）指标：E/A比值 （4）正常值：1,15为异常 815可疑 （5）结果判定： 15：积1分 8: 积0.5分 （5）影响：使舒张性心衰有了 特异性指标 （E峰随着舒张功能的减退呈进行性下降） 诊断 E峰随舒张 功能减退呈 进行性下降 诊断 E/E值代 表舒张早 期的充盈 HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml 舒张性心衰 组织多普勒 E / E 8 2007ESC诊断流程 HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml 舒张性心衰 组织多普勒 E / E 8 2007ESC诊断流程 HF的症状或体征 LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg 组织多普勒 NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml E/E 15 15 E/E 8 超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤 NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml 舒张性心衰 组织多普勒 E / E 8 2007ESC诊断流程 1+1+1模式 1+1+1模式 1+1+1模式 左心室舒张功能超声心动图分析 诊断方法 1 2 E E 无创性检查 UCG： 左室充盈方式的评价 肺静脉、跨二尖瓣和心室充盈情况反映了左室舒张功能。常规 测量跨二尖瓣血流速度，在此基础上，定义了3种不同的充盈方 式，并以此作为舒张功能障碍分级的基础。 n早期：左室舒张降低，引起E峰流速降低，A峰流速增加。 E/A比值减小，其是舒张功能障碍的典型表现。 n中期：随着心脏舒张功能降低，左房压力增加，舒张早期 跨二尖瓣压力阶差增加，E峰速度增加，E/A比值进而趋于 正常，其被称为左室舒张假性正常化。 n晚期：当心衰进一步加重，左房压力显著增加，舒张早期 跨二尖瓣压力阶差增加，导致E峰速度超正常化。 诊断方法 诊断方法 n由于二尖瓣血流速度单独不能用于区分假性正常或正常的充盈方 式，需要应用额外的检察方法，最佳的和最简单的方法是测量二 尖瓣环速度（E），假性正常化的患者E值降低。 n简单来说，E是反映左室舒张早期充盈容积的指数，跨二尖瓣E 峰反映跨二尖瓣压力阶差，如果跨二尖瓣E峰高，而E峰低，提 示跨二尖瓣压力阶差较大，而左室充盈容积较小，提示左室僵硬 度增加，顺应性降低，提示左室舒张功能降低。 诊断 左室充盈压的评价 E/E是目前临床应用最广泛最佳的非侵入性测量方法。 左房压力增加时，E/E比值增大提示两种情况： nE峰增大：提示跨二尖瓣压差增大， nE峰减小：提示左室舒张减慢，最小舒张压增高； nE峰增大，E峰减小:提示左房压力增大。该指标不受年龄 增加的影响，是反映充盈压的指标。 当E/E值15，提示左室充盈压15mmHg；当E/E值危险) 控制血压(证据水平: A) 控制房颤患者的心室率 (C) 利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C) IIa级 (益处 危险) 冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应 (C) IIb级 (益处 危险) 房颤患者转复为窦律(C) 使用阻滞剂、ACEI 、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状 (C) 地高辛减轻心衰症状 (C) Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005:46;e1-e82. ACC/AHA 2005治疗建议 治疗与预后 美国心衰协会2006年指南治疗推荐 低钠饮食 C 容量过度复核患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或