肛管直肠疾病课件

肛管直肠疾病 南京医科大学第一附属医院 普外科（肛肠外科专业组） 黄平 博士 1 肛管直肠解剖 2 肛管(anus) 解剖肛管(anatomic anal canal)：自齿状线 以下至肛缘称解剖肛管，长约2cm. 外科肛管(surgical anal canal)：从临床应 用考虑，盆底自提肛肌平面的最低处（ 最低处即为耻骨尾骨肌）至肛缘称外科 肛管，长约4厘米，约为解剖肛管的2倍 长。 3 外科肛管(surgical anal canal) 外科肛管由上向下排列的肌肉为：耻骨 尾骨肌、耻骨直肠肌、肛门括约肌。 直肠指检时可摸到由上述诸外肌形成的管状结 构即外科肛管，在外科肛管上口的后方呈空虚 状，为直肠会阴曲。 4 外科肛管(surgical anus) 低位直肠癌保肛的实质：即是保留了盆底 (包括外科肛管)。 近来认为盆底（尤耻骨直肠肌）以及外科肛管 的粘膜下和皮肤存在排便反射感受器。 5 外科肛管(surgical anus) 6 直肠(rectum) 外科将直肠的上界定为骶骨胛水平，如 此直肠全长约12cm。我国与欧美把直肠 分为三段（外科肛管4cm） 低位直肠：距肛缘8cm以下，又称直肠下段 中位直肠：距肛缘8-12cm，又称直肠中段 高位直肠：距肛缘12-16cm，又称直肠上段 7 肛门直肠周围间隙 (perianorectal space) 肛门周围间隙：会阴部的皮肤与坐骨肛管横隔之间的 间隙，该间隙与肛管后浅间隙相通 肛管后浅间隙：肛尾韧带与皮肤之间称肛管后浅间隙 坐骨肛管间隙：坐骨肛管横隔与提肛肌之间的间隙。 该间隙与向前与阴囊相通，向后与肛管后深间隙相通 。 肛管后深间隙：肛尾韧带与提肛肌之间的间隙 骨盆直肠间隙：提肛肌与盆底腹膜之间的间隙，该间 隙向后与直肠后间隙相通 直肠后间隙 ：在直肠与骶骨之间的间隙 8 直肠肛管周围间隙 9 坐骨肛管间隙 10 肛管后深间隙 11 痔疮(hemorroids)病因 1、肛垫下移学说 附于肛管肌壁上的静脉、平滑肌、纤维结缔组织组 成肛垫，排便时肛垫反复受大便的压力被推向下 2、静脉曲张学说 长期坐位、便秘、妊娠，等因素，引起直肠上静脉 血液回流障碍而淤血扩张形成痔 另外辛辣刺激使局部充血，肛周感染静脉周围 炎失去弹性而扩张等等 12 痔疮诊断 病史要点 1、排便时出血：血色鲜红，有时呈点滴状 2、痔块脱出：内痔或混合痔发展到第二、三 期，痔块脱出肛门处，可自行或用手还纳 3、疼痛：一般痔无疼痛。外痔感染、血栓性 外痔、内痔或混合痔脱出嵌顿时，局部疼痛 4、瘙痒：痔块脱出及括约肌松弛，粘液分泌 流出肛门外，刺激周围皮肤引起瘙痒或湿疹 13 诊断 检查 1、望诊：注意外痔的分布部位，血栓性外痔可见肛门 周围突出暗紫色长圆形瘤块 2、直肠指诊：是必不可少的检查。一般未栓塞或未纤 维化内痔不能摸出。应注意直肠腔内有无肿瘤等病变 同时存在 3、肛门镜检查：在齿状线附近可见粉红色或紫红色粘 膜隆起，有时可见活动性出血。注意痔核的大小、数 目和位置 4、电子肠镜检查：对暗红色、紫红色或黏液血便者， 应作电子肠镜检查，以排除恶性肿瘤同时存在 14 痔疮治疗 内痔治疗原则： 较小的内痔出血： 可行保守治疗或注射疗法。 较大孤立的内痔出血或内痔脱垂： 行手术治疗。 15 痔疮治疗 保守治疗 注意饮食，保持大便通畅，多做肛门收缩运动。 热水坐浴，肛管内注入马应龙痔疮膏或九华痔疮栓 或肛泰栓。 可口服迈之灵或爱脉朗 16 内痔的注射治疗 (injectin treatment of hemorroids) 术前开塞露20ml纳肛并保留5min，使直肠排空。 常用硬化剂有消痔灵注射液（利多卡因:消痔灵 =1:1）。 不需麻醉，用平口肛门镜插入直肠内，可观察内痔 分布的自然形态和位置。用扁桃体针头于齿状线上 方0.5cm进针，穿入痔块粘膜下层，注入3-5ml硬化 剂，每次注射1-2个痔块。痔块多者可在1月后重复 。 术后一天最好不解大便，如解大便有内痔脱出赶紧 纳入肛门。 17 内痔的手术治疗 适用于较大的孤立的脱垂型内痔 内扎外切术：在内痔结扎相对应的肛周 皮肤做放射状梭形剪除部分皮肤以减压 。 18 有症状的混合痔的手术治疗 （1）内扎外切术： 以内痔为主的混合痔。 （2）外剥内扎术(Milligan-Morgan operation)： 以外痔为主的混合痔。 19 环状痔的治疗 a)脱垂型环状内痔 硬膜外麻醉下行PPH(procedure of prolapse and hemorroids)手术。 b) 环状外痔或环状混合痔 在局麻醉下或硬膜外麻醉下行分段外剥内扎术。 c) 环状痔嵌顿 水肿：保守治疗待水肿消退。 口服迈之灵或爱脉朗。肛门外用浸湿（25%或33%或50%）硫酸镁的湿 纱布外敷肛门，q6h一次。有发热或白细胞增高者用抗生素。 形成血栓或坏死：急诊手术。 硬膜外麻醉下行分段外剥内扎术。 20 环状痔分段外剥内扎术 21 血栓外痔(thrombosed external hemorroids)的治疗 一般不需手术。如血栓较大、张力较大、 疼痛严重者，可在局麻下做血栓外痔切除术 。 22 肛裂(fissure)病因 齿状线下肛门后正中线或前正中线皮肤 弹性差，受干结大便摩擦创伤引起。 23 肛裂诊断 病史要点 1、疼痛：排便时和排便后肛门疼痛 2、便新鲜血 3、便秘：病人因惧怕疼痛不愿排便，粪便 干硬，使原来的便秘更加为重，形成恶性循 环。 24 肛裂诊断 检查： 主要靠将肛缘扒开检查，可见肛管后中线或 前中线单发性纵向溃疡，（肛管前中线较少 见），在齿状线和肛缘之间，长约0.5- 1.0cm。 注意溃疡下缘有否前哨痔和溃疡上方有无肛乳头肥 大。一般不必作指检或肛镜检查。除非需排除其他 疾病可由麻醉下进行。 25 肛裂治疗原则 1、新鲜肛裂（无显著疼痛） 局部热水坐浴，敷用马应龙痔疮膏，口服缓泻剂（ 如福松），增加多纤维食物，纠正便秘的发生。 2、新鲜肛裂（疼痛较剧） 局麻下侧后位栉膜带挑切术，并扩肛2指。术后即 可缓解疼痛。 26 肛裂治疗原则 慢性肛裂： 慢性肛裂切除术 (1)在局麻下先在肛门侧后方行肛门内括约肌挑切 术。 (2)原位清创,肛门外切口长2.5cm，切口呈坡形。 27 肛周脓肿(anorectal abscess) 病因： 1.肛窦炎, 2.肛裂, 3.血栓性外痔，破裂感染， 4.内痔脱垂，嵌顿感染等。 肛腺开口于肛窦,肛腺位于粘膜与外括约肌 之间、齿状线上下1cm范围。 28 肛周脓肿诊断 病史要点 1、疼痛：早期可只有疼痛，可无其他症状 或体征。 2、肛门坠胀 3、排便：便意不尽、里急后重 4、排尿：困难 5、全身中毒症状。 29 肛周脓肿诊断 检查 肛门周围外观：可诊断肛门周围脓肿。 直肠指检：可诊断提肛肌下（坐骨肛管间隙脓肿） 或提肛肌上脓肿（骨盆直肠间隙脓肿） B超 穿刺 30 肛周脓肿治疗原则 1、B超有液性暗区或穿刺抽得脓液确诊 有脓肿形成后，须及时切开引流。 2、当临床上疑为脓肿而尚不能肯定者， 则采用非手术治疗，包括应用抗生素和 口服缓泻剂以缓解排便时疼痛；亦可配 合清热解毒中药治疗。 31 肛周脓肿手术方法 一般需硬膜外麻醉下 肛门周围脓肿和坐骨肛管间隙脓肿 尽量找到内口作一期根治，可置橡皮筋对口引流， 或凡士林纱条引流，每日换药。 骨盆直肠间隙脓肿 -清创后放置引流管，等引流液较少时（一般要2周以 后）拔除。 向直肠突出的脓肿 - 经直肠切开引流。切开肠壁时如有出血，应以凡士 林油纱布向脓腔内和直肠内充填，1天后取出，经 肛门镜下更换纱布条引流。 切开引流前，一定要做直肠指检，以排除骶前肿块 。 32 肛周脓肿放射状切口 33 肛瘘(anorectal fistula) 病因:肛腺感染。 病史： 多数形成肛管直肠周围脓肿,感染迁延不愈 形成肛瘘。 少数不形成肛管直肠周围脓肿,直接形成肛 瘘。 34 肛瘘诊断 病史 多数有肛管直肠脓肿破溃或切开史 检查 肛门外观：见肛周皮肤单个或多个小丘状隆 起或凹陷的外口，有分泌物。 直肠指检：触到由外口通向肛门内的条索物 ，有时在肛窦处触到凹陷的硬结 术前一般不作探针检查或造影检查 35 肛瘘治疗： 方法： 1、低位肛瘘切除术。 2、高位肛瘘低切高挂术。 3、马蹄型肛瘘行Hanley术 4、复杂性肛瘘行肛腺病灶全切除术 36 肛瘘治疗的原则 1、处理好内口或肛腺病灶 2、保留一束深部肛门括约肌 3、保持好肛门形态 4、切口引流要通畅 37 肛瘘治疗 寻找内口的方法 1、 直肠指检有时在肛窦处触到凹陷硬结。 2、 术中由外口注入双氧水。 3、 术中一边沿条索物周围游离一边牵拉。 4、 术中应用探针。 5、 Goodsall定律：经两侧坐骨结节画一条联 线，如外口在联线之前且在4cm之内，以低位 直瘘多见，其内口常位于对应部位的肛窦处。 如外口在联线之后，以弯瘘多见，其内口一般 在肛后正中线的肛窦处。 一般不做术中造影 38 Goodsall定律 39 肛瘘术前 40 肛瘘术中 41 肛瘘术后一个半月 42 肛瘘术后三个月 43 肛瘘手术（已淘汰） 44 直肠癌(rectal cancer)诊断 诊断要点 病史 大便颜色为紫红色或暗红色，有的为粘液血 便。 排便习惯改变或排便困难。 体重减轻或消瘦、乏力、贫血。 45 直肠癌诊断 检查要点 体格检查，包括左侧锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结 是否肿大。 直肠指检。 电子结肠镜检：不论临床已确诊或疑诊直肠癌的病 例均应进一步作电子结肠镜，以观察有无合并大肠 癌或息肉。 电子结肠或直肠镜下取活检 术前应常规作肝胆B超、胸部X线摄片以明确有无转 移病变 其他常规检查 46 直肠指检是临床诊断直肠癌最有效的措施 直肠指诊应了解： （1）肿瘤下缘距肛缘的距离。 （2）肿瘤类型（隆起、溃疡、浸润）。 （3）肿瘤活动度及浸润程度。 （4）肿瘤大小。 （5）肿瘤位于直肠壁哪一侧，占肠壁周径范围 （6）女性已婚病人应常规做阴道指检，和阴道、直肠 双合诊，注意阴道后壁和后穹隆有无浸润。 （7）退指见指套有无染血。 47 直肠指检了解直肠癌浸润深度 意义不亚于了解直肠癌的高度 肿瘤基底活动度较大，肠壁不随肿瘤基底活动 而活动，提示肿瘤位于粘膜下层之内。 肿瘤基底部有一定活动度，肠壁常随肿瘤基底 活动而活动，表明直肠肿瘤在直肠系膜之内。 肿瘤基底固定，表明肿瘤已侵犯盆壁。 CRM（circumferental resection margin 环切缘） 48 高位直肠癌的外科治疗 一般行前切除、单吻合器吻合术。 （切除范围：肿块上方10-15cm，肿块下方5cm） 49 中位直肠癌的外科治疗 一般行前切除、单吻合器吻合或双吻 合器技术。 50 低位直肠癌的外科治疗(surgical therapy of low rectalcancer) 保肛术 -前切除、双吻合器技术 -改良Bacon术（或parks术） Mile术 51 低位直肠癌的外科治疗 保肛术式拟定的基本标准： 肿块为局限型的直肠癌、基底未固定、基底距 肛缘5cm（距外科肛管上缘1cm）、病理为 直肠腺癌。满足上述全部条件者，一般可考 虑行保肛手术。 52 低位直肠癌的外科治疗（保肛术 sphincter-perserving operation） 1）肿块为局限型的直肠癌，基底未固定 ，基底距肛门6cm以上（距外科肛管上缘 2cm）。 2）肿块为局限型的、基底未固定、基底距肛门5-6cm （距外科肛管上缘1-2cm）、位于直肠后壁、盆腔较大 的女性病人。 首选双吻合器技术(double stapling technique)。 53 低位直肠癌的外科治疗（保肛术） 肿块为局限型的直肠癌，基底未固定， 基底距肛门5-6cm以上（距外科肛管上缘 1cm）的直肠癌。 一般考虑行改良Bacon术（或Parks术）。 Modified Bacon operation or Parks operation 54 低位直肠癌的外科治疗（不保肛术） 肿块为局限型的直肠癌，基底距肛门 5cm（距外科肛管上缘1cm），或基底 已固定，或肿块为弥漫型病变（包括癌 肿浸润肠壁周径已达2/4以上者），病理 为粘液腺癌或印戒细胞癌。满足上述条 件之一者： 考虑行Miles术。 55 低位直肠癌的外科治疗 女性直肠前壁癌肿，术前应作直肠腔 内超声或者阴道腔内超声检查以判断 是否累及直肠阴道膈。 假如累及直肠阴道膈，宜选作后盆腔 清除。根据肿瘤的位置可选做Dixon术 ，或改良Bacon术（Parks术）或miles 术。 56 低位直肠癌 符合以下条件者可做局部切除 a)肿瘤基底活动度较好者（位于粘膜下层之内）； b)肿瘤为隆起型或浅表溃疡型； c)肿瘤直径3cm； d)病检为直肠高分化或中分化腺癌。 Mason术(trans-sphincteric resection)可行 全层切除 经肛门手术一般只能切除粘膜下层之内的组织 57 双吻合 58 双吻合 59 后盆腔切除 60 小肠壁代阴道后壁 61 保留植物神经