短暂性脑缺血发作和缺血性卒中的处理课件

短暂性脑缺血发作的处理 Treatment of Transient Ischemic Attacks 潞河医院神经内科 王艳玲 短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks TIA) 是指由血管疾病引起的、 症状持续时间不超过24h 的、暂时性的局灶性脑和 视网膜功能缺失。 24 h的界限是根据70年 代初的前瞻性研究而人 为制定的。 多数的TIA持续时间极短 ，大多数在1 h内完全消 退。 在TIA的协作研究中，持续时间 的中位数在颈动脉系统为14 min、在椎基底动脉系统为8 min。若症状持续时间超过1 h,则仅有14%的TIA可在24 h内 解除症状。 颈动脉系统受累 一过性黑矇 视物模糊 有时可感觉视线中有黑影在下 降 对侧面部和肢体的无力及麻木 语言、认知和行为方面的变化 椎基底动脉系统受累 共济失调、头晕、眩晕、构音障碍 复视 单侧或双侧的运动和感觉症状 偏盲和双侧视力丧失 极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心 。 TIA偶尔会引起其它一些孤立性症状 晕厥 头昏眼花 大小便失禁 意识模糊 记忆力丧失 癫痫发作 TIA的诊断 完整的诊断是个体化治疗的 基础 TIA诊断和临床评价体系 1.初步诊断 2.病理生理诊断 3.血管损伤的部位和原因判定 4.危险因素的判定 5.发病机制的判定 6.严重程度的判定 7.患者全身的因素 推荐的诊断和评价步骤 1初步评价： 2进一步评价： 3选择性检查： TIA的治疗 危险因素的处理 高血压 血压正常范围120140/75-90mm Hg 控制血压后中风发生率下降36左右 。 低血压也是脑血管病的危险因素，特 别是可造成分水岭梗死。 高血压视网膜病是ICH的定量危险因素 ，是预期卒中和死亡的独立危险因素( 按视网膜出血，微动脉瘤和絮状物的 有无和程度确定)。 高、低血压均是脑血管病 的危险因素！ 吸烟 吸烟使TIA患者卒中发生率倍增 无论是主动和被动吸烟结果都一样 停止吸烟后中风发生率下降 临床处理的实际困难是禁烟难 以实施 心脏病 约20缺血性中风是心源性 主要危险因素 心房纤颤 二尖瓣狭窄 人工心脏瓣膜 新发心肌梗死 左室附壁血栓(特别是活 动的或突出腔内的) 动脉粘液瘤 感染性心内膜炎 扩张性心肌病 消耗性心内膜炎 次要危险因素： 二尖瓣脱垂，尤其是存在 粘液瘤样改变时 严重的二尖瓣瓣环钙化 卵圆孔未闭 房间隔动脉瘤 主动脉狭窄钙化 左室局部室壁运动异常 主动脉弓动脉硬化性斑块 特发性超声心动图异常 高血脂 高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素 最近对缺血性中风的研究证实：血清胆固醇和 缺血性中风轻微相关；胆固醇水平和颈动脉粥 样硬化程度和斑块的厚度相关。 一项metaanalysis (450 000人)未发现胆固 醇和中风有关；降低血清胆固醇不能减低中风 的死亡率和发病率（中年男性）。氯贝丁酯（ clofibrate）似增加死亡性中风的危险，但机 制不详。 很多报告总胆固醇和脑出血呈负相关。 最近发现（东方人）：高动物脂肪和 胆固醇摄入的人群伴随脑梗塞死亡危 险性下降（日本）。 旁证： 1）高胆固醇中风预后好。 2）高胆固醇保护脑缺血和癫痫。 3）机制：胆固醇是细胞和细胞器膜的 主要成分，胆固醇缓冲物中和部分自 由基，限制梗死病变的扩大，增加细 胞恢复的能力。 4）治疗儿童顽固性癫痫应用致酮饮食时 ，造成血清总胆固醇的增高。卡马西平也 造成血清的胆固醇增高。此种情况造成的 胆固醇增高被认为是“副作用”或“不良 反应”，但是其有直接的抗癫痫效应。这 也解释高胆固醇有保护中风相关癫痫发 作的机制。癫痫和脑缺血有同样的发病机 制，诸如兴奋性毒性（excitotoxicity） 机制，任何物质，如胆固醇阻止“兴奋性 毒性雪崩”的进展则会出现“双重”效应 。 多危险因素的干预试验（MRFIT）发现：高胆固醇和缺血性中 风有直接的关系，特别是男性高血压患者；低胆固醇和脑出血 发生率高有直接关系，特别是舒张压90mmHg的男性。 他汀类（Statins）： (3-hydroxy-3- methyglutaryl coenzyme A，HMG -CoA) 还原酶的抑制剂治疗未报告有脑出血增高 可能和statins的非降脂效应有关，证实其 对内皮功能，炎症，巨嗜细胞，LDL氧化阻 力和组织能力，平滑肌细胞增值，血栓形 成皆有保护效应。 过高的胆固醇水平应予治疗, 以维持在正常水平为宜 糖尿病 糖尿病是中风的独立危险因素，相对危险 增加1.8-6倍。 “胰岛素抵抗”是一些无关疾病的危险因 素和病理生理的触发因素，这些疾病有高 血压、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病， 这些代谢性危险因素积聚在一起是最大的 危险因素。 糖尿病和高血压并存的患者，严格控制血 压（平均血压144/82mmHg）比不严格控制 的患者（154/87mmHg），中风相对危险性 下降44%。 改良血糖控制对中风的危险性无改变（9年 随访），但其能减低1型糖尿病患者的微血 管合并症（肾病、视网膜病和周围神经病 ） 近期低血糖的发作可造成“低血糖不感知 ” 和“低血糖联合的自主神经衰竭”。二 者是运动相关的和睡眠相关的 推荐糖尿病患者认真控制 高血糖 不推荐强化血糖控制 肥胖 一般说肥胖易发中风和心血管疾病，特别 是合并有高血压、高血糖、高血脂以及睡 眠呼吸暂停综合征时 肥胖的疾病危险性不只决定于BMI（body mass index 体重/身高2 = kg/m2）， 更决定于腰围 治疗方案包括改善生活方式，特别 是饮食和运动，以及手术治疗 代谢综合征 也曾称作胰岛素抵抗综合征（insulin resistance syndrome）和X综合征（ syndrome X)：原有动脉硬化血管性疾病的 患者，不论有无糖尿病，若有代谢综合征 都将增加TIA和缺血性卒中的危险。女性似 更明显。 抗血小板聚集剂治疗 批准用于临床的抗血小板凝聚剂 血栓烷A2抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定 磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁 糖蛋白（GP）IIb/IIIa 阻滞剂：阿西单抗、 eptifibatide和tirofiban。 目前用于治疗TIA常用的有：阿司匹林 、潘生丁和氯吡格雷。 抗血小板制剂的适应证 最佳适应证 只适用于大动脉或动脉主干的动 脉粥样硬化，特别是A-A的微栓 型，其次为心源性栓子 不能肯定的适应证 真性红细胞增多症（特别高剂量时可造成 出血，使用时应用低剂量，即20次）； c.更易复发； d.发现ADAMTS13 activity说明该病是免疫 机制； e.血透是患者存活的主要指标：82% 对36% ， f.早期治疗效果好。 氯吡格雷合并的TTP与噻氯匹定合并 的TTP不同 早期诊断和血浆置换 是治疗关键！ 抗血小板制剂的合并用药 阿司匹林加潘生丁 国外唯一被批准的合剂 剂量为阿司匹林50mg/日，缓释潘生丁 400mg/日，分两次服用 不良反应主要为头痛。 国人对大剂量潘生丁400mg/日的耐受性尚未 证实，故尚未被批准作为常规应用。 阿司匹林与氯吡格雷合用临床试验 的初步结果显示疗效不增加，但不 良反应倍增。 抗血小板制剂疗效的对比 以ASA为标准药作对比，所有其他 抗血小板制剂皆优于ASA 其中潘生丁加ASA无论单以中风为 终点，或以复和结果(中风、心梗 或血管性死亡)为终点都高于其他 几种抗血小板制剂（见图）。 抗血小板制剂疗效的对比(比数比) 其他抗血小板制剂 银杏叶制剂 因其具有抗血小板激活因子（PAF） 的作用，故具有抗血小板的作用 近有服用银杏叶制剂并发颅内出血的 报道，故与其他抗血小板药物同时应 用时应注意 三氟柳（trifusal） 新开发的抗血小板制剂中有前途的是三氟柳 其抗血栓形成作用是干扰血小板凝聚的多种 途径。 已证实其对不稳定心绞痛、冠状动脉成型术 和短路手术、心肌梗死急性期、周围血管疾 病和血栓栓塞疾病的有效性和Aspirin相同， 但出血合并症很少。 该药用于脑血管病二级预防的的临床研究， 特别是2004年南美TAPIRSS的研究证实对TIA 和小中风的二级预防优于Aspirin，特别是无 出血合并症。 其他具有抗血小板作用的药物还有 sulfinpyrazone, suloctidil等 TIA的抗凝治疗 华法令 一般讲抗凝治疗（华法令）用于预防心 房纤颤TIA患者发生心源性脑栓塞有效 。 推荐抗凝目标为INR (international normalized ratio)2.5。 对预防非心源性栓塞性中风华法令和 ASA效果相等 华法令用于颅内动脉狭窄疗效不优于 aspirin，且不良反应高。颅内动脉狭 窄国人多见，故应优先使用Aspirin 低分子量肝素的疗效有待验证 频发性TIA或抗血小板治疗 失败时，推荐抗凝治疗 TIA的外科治疗 颈动脉剥脱术 (CEA) 适应证： 症状性（TIA或无残疾的中风）70 99狭窄 并发症： 颅神经损伤（XII、X、VII、XI） 伤口血肿 高血压、低血压 高灌注综合征 脑出血 癫痫发作 再狭窄 外科医师和队伍必须经验丰富 ，其所做的CEA并发症必须极 低( 3%)才能保证CEA优于内 科治疗。 颅外/颅内短路术 适应症： 血动力学源的TIA如锁骨下透漏，以 及moyamoya综合征、Takayasu 动 脉炎 气囊血管成型术和支架置入术 颈动脉成型术和支架放置（CAS）的 经验在增加，技术在改进，一些经验 丰富和技术熟练的专科报告结果令人 鼓舞。对CAS下任何结论现在还为时过 早，临床上不能用作常规治疗手段， 也不能替代CEA。 适应症： 放射治疗诱发的颈动脉狭窄 高颈部和外科不能到达的狭窄 有症状的颈动脉狭窄 禁忌症： 最近的心肌梗塞 不稳定的心绞痛 不能控制的充血性心力衰竭 回答Yes or No的问题 容易和TIA混淆的疾病： 癫痫 意识混浊 晕厥 中毒和代谢性疾病（包括低血糖） 颅内肿瘤 硬膜下血肿 血管、灌注、脑实质、半暗带 判断病变远端血管情况 良性低灌注 缺血半暗带（penumbra） 梗死 判断低灌注的持续时间，及血管闭 塞的程度 缺血损伤在脑部，病变部位却分布全身 心脏 左心室附壁血栓 心房颤动 瓣膜病 卵圆孔未闭（PFO） 心内膜炎 血管 动脉粥样硬化中重度狭窄 动脉粥样硬化斑块破裂 夹层动脉瘤 血管痉挛 纤维肌发育不良 动脉炎 传统的危险因素 高血压 吸烟 糖尿病 血脂异常 肥胖 易栓症的危险因素 抗磷脂抗体综合症 红细胞增多