乳突根治术_ 潍坊医学院课件

慢性化脓性中耳炎 潍坊医学院附院 耳鼻咽喉科 王洪增 概述 慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳粘膜、骨膜或深达 骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳 突炎合并存在。本病极为常见。临床 上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力 减退为特点。可引起严重的颅内、外 并发症而危及生命。 病因 多因急性化脓性中耳 炎延误治疗或治疗不 当、迁延为慢性； 或为急性坏死型中耳 炎的直接延续。 鼻、咽部存在慢性病 灶亦为一重要原因。 一般在急性炎症开始 后68周，中耳炎症仍 然存在，统称为慢性 。 常见致病菌多为变 形杆菌、金黄色葡 萄球菌、绿脓杆菌 ，以革兰氏阴性杆 菌较多，无芽胞厌 氧的感染或混合感 染亦逐渐受到重视 。 病理及临床表现 根据病理及临床表现分为三型(为治疗 ）： （一）单纯型： （二）骨疡型：又称坏死型或肉芽型 （三）胆脂瘤型： （一）单纯型 最常见，多由于反复发作的上呼吸道 感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所 致，又称咽鼓管室型。炎性病变主要 位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增 厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体 分泌活跃。 临床特点 耳内间歇性（月、年）流脓,量多少不 等,分泌物为粘液性或粘液脓性. 鼓膜紧张部穿孔,大小不一,可为圆形肾 形穿孔为中央性穿孔 （二）骨疡型 （二）骨疡型：又称坏死型或肉芽型 ，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。 组织破坏较广泛，病变深达骨质，听 小骨、鼓窦周围组织可发生坏死；粘 膜上皮破坏后，局部有肉芽组织或息 肉形成。 临床特点 耳内长期流脓,量时多时少,粘液脓性,可 带臭气,脓液粘稠.有时带血丝. 鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔 鼓室内或穿孔附近有肉芽或息肉 多为较重的传导性耳聋,亦可为混合性 耳聋 CT检查乳突多为板障型,鼓室,鼓窦或乳 突内有软组织阴影 （三）胆脂瘤型 （三）胆脂瘤型：胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中 耳、乳突腔内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮 ，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外 侧以一层厚薄不一的纤维组织与其邻近的骨壁或组织 紧密相连。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤（ cholesteatoma）。胆脂瘤因其对周围骨质的直接压迫 ，或由于其基质及基质下方的炎性肉芽组织产生的多 种酶（如溶酶体酶、胶原酶等）和前列腺素等化学物 质的作用，致使周围骨质脱钙，骨壁破坏晚近的研究 发现，胆脂瘤能分泌肿瘤坏死因子，对骨质破坏起 一定的作用。炎症由此处向周围扩散，可导致一系列 颅内、外并发症。 临床特点 耳内流脓多为持续性,如脓液过少或穿孔被痂 皮所堵,则表现为间歇性 脓液呈脓性,恶臭 听力损失可轻可重,晚期表现为混合性 松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔,鼓室内可 见豆渣样或灰白色鳞屑状碎片,可见肉芽等 CT检查可见鼓室,鼓窦或乳突密度增高影,可 伴骨质破坏,听小骨可部分或完全破坏. 胆脂瘤形成机理 袋状内陷学说 上皮移入学说 胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚，主 要的学说有： 上皮移入学说 袋状内陷学说 鳞状上皮化生学说 基底细胞增殖学说 鼓膜穿孔的类型 鼓膜穿孔的类型 中央性穿孔 松弛部穿孔 边缘性穿孔 鼓膜大穿孔 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点： 单纯单纯 型骨疡疡型胆脂瘤型 耳流脓 间间歇流脓脓、粘液或粘脓脓 性，不臭 持续续流脓脓，间带间带 血 丝丝，臭 持续续流脓脓，可有白 色鳞鳞片、豆渣样样物 恶恶臭 鼓膜及鼓 室 紧张紧张 部中央性穿孔，鼓室 黏膜光滑，可轻轻度水肿肿 紧张紧张 部大穿孔或边边 缘缘性穿孔，可累及 鼓环环，鼓室内有肉 芽或息肉 松弛部穿孔或边缘边缘 性穿孔，骨部外耳道 后上壁可塌陷 听力传导传导 性聋聋传导传导 性聋聋或混合聋聋传导传导 性聋聋或混合性 聋聋 乳突X线 片或颞骨 CT 乳突多为为硬化型，骨质质无 缺损损破坏 硬化型或板障型 ， 有骨质质缺损损破坏， 中耳有软组织软组织 影 有胆脂瘤空洞形成 ，边缘浓边缘浓 密锐锐利 并发症一般无并发发症可有颅颅内，外并发发 症 常引起颅颅内、外并 发发症 治疗原则保守治疗疗，控制感染后， 行鼓室成形术术恢复听力 消除肉芽或息肉， 通畅畅引流，无效则则 行乳突手术术，消除 病灶的同时时，尽量 保持或重建听力 及早行乳突根治术术， 清除病灶，防止并发发 症 鉴别 中耳癌：被遗忘的癌 结核性中耳炎 诊治注意事项 疼痛，头晕，恶心，面瘫-颅内外并 发症 肉芽-送病理 治 疗 v治疗原则 ： v为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底 清除病灶，防治并发症； v重建听力。 治疗 （一）病因治疗：积极治疗上呼吸道 病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁 桃体炎。 （二）局部治疗：局部治疗包括药物 治疗和手术治疗。根据不同类型采用 不同方法。 单纯型 1单纯型 ：以局部用 药为主。流 脓停止、耳 内完全干燥 后穿孔或可 自愈，穿孔 不愈者可行 鼓膜修补术 或鼓室成形 术。 v （1）局部用药：按不同病变情 况选用药物： v 抗生素水溶液或抗生素与类固醇 激素类药物混合液，如0.25%氯霉素 液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液 、1%黄连素液等，用于鼓室粘膜充 血、水肿，有脓液或粘脓时。 v 酒精或甘油制剂，如4%硼酸酒精 、4%硼酸甘油，2.55%氯 霉素甘 油等，适用于粘膜炎症逐渐消退， 脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者 。 v 粉剂，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉 等，仅用于穿孔大、脓液极少时， 有助于干耳。 （2）局部用药注意事项： 用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双 氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净或以吸引器吸尽 脓液，方可滴药。 抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏 感试验结果，选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于 中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。 粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不 宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者 忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流。 滴耳法：病人取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向 后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液34滴。然后 用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳 。数分钟后方可变换体位。注意滴耳药液应尽可能与 体温接近，以免引起眩晕。 改善听力 （3）为改善听力，可行鼓膜修补术或 鼓室成形术，但宜在中耳腔炎症消退 、停止流脓23月、咽鼓管通畅者施 行。对较小穿孔可在门诊行烧灼法。 用50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘，再贴一 薄层复盖物（如酚甘油薄棉片、硅胶 膜等）起一桥梁作用，促使新生鼓膜 上皮沿复盖物生长愈合。有的需数次 才能愈合。 鼓膜修补术 2骨疡型： 引流通畅者，以局部用药为主，但应注意定 期复查。 中耳肉芽可用1020%硝酸银烧灼或刮匙刮 除，中耳息肉可用圈套器摘除。 引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围， 行改良乳突根治术或乳突根治术，并酌情同 时行鼓室成形术以重建听力。 3胆脂瘤型： 应及早施行改良乳 突根治术或乳突根 治术，彻底清除病 变，预防并发症， 以获得一干耳，并 酌情行鼓室成形术 以提高听力。 并发症 乳突根治术 乳突根治术（radical mastoidectomy）：是根 除乳突、鼓窦和鼓室内病变，将三者与外耳道 相通，形成一复盖上皮的空腔。手术目的是彻 底清除乳突、鼓窦、鼓室和咽鼓管鼓口病变组 织，停止流脓、获得干耳，防治颅内、外并发 症。适用于骨疡型、胆脂瘤型中耳炎，合并各 种耳源性并发症者。经典的乳突根治术可使听 力遭到一定程度的损害，一般听力可下降50 60dB（HL）。随着耳显微外科及鼓室成形术 的迅速发展，近年在清除中耳乳突病变的同时 ，尽量保留与传音功能有关的中耳结构，采用 各种术式重建听力。 乳突根治术的并发症 出血 面瘫 脑脊液漏 化脓性耳