褥疮的防治课件

主讲人：舒鹏 褥疮的防治 一、褥疮的定义 o褥为垫在床上的物品，顾名思义，褥疮就是 长期卧床与褥接触的部位发生溃疡。祖国医 学又称席疮。现在通称的褥疮泛指身体任何 部位，尤其是在骨隆起处遭受长时期过度压 迫，局部皮肤发生的坏死及溃疡。比如截瘫 病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮 到皮下组织、肌肉，甚至骨和关节的破坏， 严重者可继发感染引起败血症。 o褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后 易复发的特点。残联对截瘫病人抽样统计，有80的 病人发生过褥疮有40病人反复发生过褥疮，有10 的病人虽经积极治疗，至目前仍未治愈。其中病程 长达10年以上的病人有20，病程最长的25年。有的 病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小由于处理不 当，仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久 治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症 。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此 而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一 。由此可见褥疮虽只是一个小小溃疡，若治疗不当 ，危害极大。 褥疮发病的机制是什么 o褥疮产生最根本的原因是机体组织长期或过 度受压，局部缺血性坏死，形成溃疡。 研究提示当组织承受的压力相当于终末毛 细血管动脉压力2倍，且压力持续在l一2小 时就会产生局部缺血压迫超过2小时以上 ，就可产生不可逆的组织损伤。任何原因所 致的组织长时期受压，或短时间强压力损害 ，均会造成组织坏死而发生褥疮。 压迫造成褥疮的特点是什么 o坐骨结节、尾骨、跟骨、股骨大粗隆等处， 骨突部呈倒圆锥尖状，其受压部分的压力极 大，该组织很容易坏死。人体在仰卧时，骶 、臀、足跟后、枕部所受压力最大，在俯卧 时膝部和胸部受的压力最大，在坐位时坐骨 节结处受的压力最大，因此这些部位易发生 褥疮。而接触面积大，承受压力平均的部位 一般就不易发生褥疮，如背、腹、大腿等部 位。 哪些人易患褥疮 o有三种人易患褥疮，一是患慢性疾病长期卧床，不能自主变动 体位的病人，特别是昏迷和中风的病人；二是较长时期卧床的 老年骨折病人；三是裁瘫病人，包括有感觉障碍不全的瘫痪病 人，临床发现一些低位截瘫病人和不全瘫痪者比其他病人更 容易发生褥疮。这是因为他们受伤位置低，尚有部分运动功能 ，每天的活动量较受伤位置高的要大得多，而这些人因感觉障 碍存在，失去了保护作用，运动越多，受压损害的机会也越多 ，因而更易患褥疮(如不全瘫痪者长时间坐位或站立行走，坐骨 结节和足跟处就易患压疮)。身体瘦弱的比肥胖的更易发生褥疮 。 为什么截瘫病人易患褥疮 o因为截瘫病人同时存在运动障碍、感觉障碍 和排使障碍。运动障碍使肢体失去运动能力 导致身体某些部位长时期受压；感觉障碍 使机体失去了疼痛的保护机制和局部神经营 养不良；排便障碍造成尿便失禁容易污染伤 口，造成皮肤潮湿，因此就更易发生褥疮， 且使褥疮发生后又不易治愈。 褥疮形成、发展过程是怎样的 o褥疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。开始皮肤形成红斑 和充血，皮肤发红或肿或硬，继而皮下组织发生紫绀，再逐步 发生坏死，出现水疱、渗血，形成溃疡。此过程中如有感染， 则会形成脓腔，脓腔破溃和炎症急性期过后，创面也形成溃疡 。溃疡期可能会很长。在慢性溃疡期如组织继续受压、破坏 或反复感染病灶会向周围或深部发展，从皮肤脂肪层经筋膜 、肌肉、滑膜，其至可侵入到骨和关节，造成骨和关节破坏和 感染。期间或会形成大面积溃疡，或会形成深度空腔或会形 成窦道、瘘管。褥疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节 炎，并发关节脱位、骨折、败皿症和低蛋白症血等造成全身 衰竭。有的病人最终因败血症不能控制而死亡。 褥疮如何进行临床分期和分级 o 根据褥疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期 ：第一期红斑期；第二期水疱期；第三期 溃疡期。也有划分为：炎症浸润期；化脓坏死 期；疮腔形成期。 根据褥疮范围及病变程度可分为四度：I度，受 压部位皮肤发红，或表皮糜烂，有少量渗出；II度 ，受压部位皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及； III度，皮肤破溃深达皮下组织，累及筋膜和肌肉 ，但深层骨组织未受累；IV度，皮肤破溃深达骨组 织同时伴有骨坏死和骨感染。 红斑期临床表现及特点有哪些 o 身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组 织缺氧、小动脉反应性扩张，皮肤呈现红斑，但此 期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫，进行处理治 疗，可以迅速恢复(约37天)。若继续受压，酸性 代谢产物组胺增多，血管、神经营养发生障碍 ，小静脉反应性扩张，造成局部淤血，皮肤呈现青 紫细胞开始变性组织呈现硬结，皮温增高。此 时若能及时处理短时期也可自愈。 水疱期临床表现及特点有哪些 o此期为毛细血管通透性增加，表皮水疱形成 或脱落，真皮及皮下组织肿胀，绀色加深， 硬结明显。若及时解除压迫、改善血运，清 洁创面，仍可防止病变进一步发展。 此期有两种情况，一是有水疱；一是无水疱 ，表皮溃破有渗出，但溃破是极为表浅的， 尚未形成溃疡。 溃疡期临床表现及特点有哪些 l 此期创面最初形成浅度溃疡，局限于皮肤全层坏死。创面若无 感染，则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗，处理得当，仍能较 快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染，局部会有脓性分泌 物及脂肪坏死组织将继续破坏，并向深部侵犯。 溃疡长期存在，边缘可长出瘢痕上皮，形成厚厚发亮的瘢痕组织 或呈白色坚硬的结缔组织，此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩， 而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染，肉芽组织会渐渐缺乏血 液供应，溃疡面呈苍白状，这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。 其期可持续数年。 浅表溃疡若进一步损害和感染，可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉 内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。 病变再进一步发展，会侵犯滑膜、关节、骨组织，引起滑膜炎、 骨感染、关节炎。此期会有较深而大的腔或窦道，会有大量渗出 。褥疮发展到这一地步。若不用外科手术方法，一般是难以治愈 的。即使作一期的扩创手术后，愈合时期也很长。 什么是“闭合性褥疮“ o一般褥疮部是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。也 有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织(所 谓圆锥形区域)发生坏死迅速形成脓腔。感觉障 碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发 热等全身症状时才发现出了问题。此时穿刺可抽 出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种 情况有的医生称之为“闭合性褥疮”。“闭合性褥疮” 发展下去也会自行向外发展而溃破但结果造成的 溃疡面和腔都是较大的，治疗难度较大。如坐骨结 节部位褥疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口 小不易愈合。 什么是窦道，窦道与瘘管有什么区别 o一端通向体外一端通向腔体为盲状的管状通道称之为窦道。 一般深部组织感染后，通向体外的腔体在破坏修复再破坏 的过程中形成无血供的结缔组织通道，即形成了有厚壁的窦道 。窦道畅通可起到引流作用，使炎症不向深部发展。窦道壁无 血供、无组织活力，不可能愈合，但也会出现因深部感染完全 控制，组织修复后无渗出而造成窦道干枯。出现窦道后要注意 内部腔的大小深浅要保持窦道畅通，使脓液渗出及时排出体 外。 两端都相通的管状通道为瘘管。有时两处褥疮，中间有可能存 在相通的瘘管。有的坐骨结节部、骶部褥疮，感染严重，累及 周围器官组织，就有可能产生褥疮直肠瘘、褥疮阴道瘘。 骶部褥疮发病有什么特点，处理时注意什么 o骶部是褥疮的好发部位，具有易发难治的特点。由于 骶骨后面仅由皮肤覆盖缺乏肌肉组织一旦发生褥 疮，常深达骶骨，造成骶骨外露。骶部邻近肛门，创 面易受病人尿便失禁之污染，因而具有易发难治的特 点。小的骶部褥疮有时经换药可以治愈，但愈合的局 部易形成瘢痕组织，以后稍不注意，在持续受压或受 到摩擦后又会破渍。如此反复发生，褥疮可越来越大 。有的是骶部发生褥疮后仍是继续受压，结果也使创 面越来越大，越来越深，最大的创面可比碗口还大。 骶部大面积褥疮靠换药很难治愈，宜选用手术修复 方法治疗，效果较好。 坐骨结节部褥疮发病特点及处理注意事项 l人在坐位时的负重功能主要由坐骨结节承担。该处皮肤厚，皮下组织致 密、耐磨；坐骨结节有滑液囊，可减少组织摩擦，有利于臀大肌在坐骨 结节上滑动。但当病人长期取坐位时，尤其是低位截瘫病人长时期坐轮 椅而又未采取防压措施时，也易发生坐骨结节褥疮。坐骨结节部褥疮一 旦发生，常波及坐骨结节滑液囊，引起滑液囊感染，往往会形成较深的 脓腔。由于口小底大，引流不畅，使感染反复发作，形成管壁很厚的窦 道，使褥疮经久不愈、严重者可波及坐骨结节，导致坐骨结节骨髓炎， 使一般治疗很难奏效。许多坐骨结节部褥疮发作，往往是深部组织先坏 死，感染后形成脓腔再向外溃破的，即为“闭合性褥疮”。坐骨结节部褥疮 一般具有创面口小腔深、有窦道、有深部感染、易并发坐骨结节骨髓炎 等待点。发生坐骨结节褥疮后，要立即卧床禁止坐位。小的创面经清 创后换药治疗治疗时要探查清窦道和内腔深度及范围，要摄片检查坐 骨是否破坏。若窦道深、内腔大或坐骨遭受破坏则需用外科手术方法 ，切除窦道、坏死组织、瘢痕组织及反复感染增厚的滑液囊壁及病骨， 然后用邻近的健康肌皮瓣、肌瓣或皮下组织瓣填塞死腔，闭合创面。手 术时还应将坐骨结节凸突处略为削平，使今后对皮肤压力面扩大，坐骨 结节下面软组 织承受的压力平均，而压力相对减小，有利避免今后褥疮的复发。 褥疮会有哪些并发症发生 o 褥疮常见的并发症有低蛋白症、骨感染和败 血症。若褥疮感染波及关节可并发化脓性关 节炎。这些并发症的存在进一步降低了全身 及局部抗病能力，给治疗增添了不利因素 严重者甚至可危及病人的生命，故积极预防 和治疗褥疮并发症是根治褥疮的重要环节。 低蛋白血症的危害是什么 o褥疮的修复靠营养，若并发低蛋白血症，则 褥疮难以愈合，即使作了手术修复治疗，也 难使伤口愈合。低蛋白血症造成机体免疫力 下降，会加重感染的发生，这也是并发败血 症的原因之一：褥疮的愈合快慢直接与蛋白 质多少有关。因此在褥疮发生后就要同时进 行低蛋白血症的预防和治疗。 褥疮病人并发骨感染特点是什么，如何诊断 o褥疮并发骨感染(骨髓炎)有以下特点：骨髓炎直接由局部创 面感染纵向扩散而引起；炎症常呈潜在性，加上早期从褥疮 创面得以引流，一般无典型急性骨髓炎症状，多为慢性骨髓炎 ；诊断依靠x线诊断，X线片所视特点是：骨盆或相应局部骨 质疏松，褥疮基底部骨质外侧缘有不均匀的骨破坏，边缘毛糙 或不规则的骨质密度增高，有时有斑点状死骨，骨膜反应无或 轻松；致病菌多为大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、 变形杆菌及厌氧菌，常呈混台感染。并发化脓性髋关节炎时， 有急性关节感染症状、穿刺可从关节腔抽出脓液。褥疮长期不 愈的病人要摄X线片，检查是否有骨感染。 褥疮并发骨感染的危害，如何治疗 l褥疮并发骨感染难以使创面愈合。有的慢性骨髓炎治疗不彻底， 褥疮创面愈合后，也会因骨髓炎感染急性发作而使褥疮复发。 褥疮并发骨髓炎治疗，主要用外科手术疗法。彻底清除病灶，包 括切除褥疮创面、窦道、坏处肉芽组织及病骨，然后用健康的、 血运丰富的邻近皮瓣、筋膜瓣、肌瓣或肌皮瓣进行修复，一期消 灭死腔，闭合创面。术后根据细菌培养及药敏试验，选用敏感抗 生素。慢性骨髓炎也可用中医外科“扶正祛邪”方法治疗，主要是在 清热消炎的同时，增强机体免疫力。但这个治疗过程较慢，有经 验的中医外科医师治疗骨髓炎有时需用6个月-2年的时间。一般认 为在西医手术治疗后作中医治疗，起巩固和辅助作用，效果会更 好。 褥疮病人的败血症如何预防和治疗 l 对褥疮病人并发败血症应立足预防，重视创面的处理，做到引流 畅通，防止发生深部组织感染；一且出现感染，应早期应用有效 、足量的抗生素。主要预防和治疗方法为： (1)加强营养，褥疮病人本身存在营养不良，加上感染能量消耗可 增加20一50，故营养对病人度过感染期是很重要的。饮食上 应给予合营养素易消化的食物，保持摄入高热量；可静脉补充葡 萄糖，以维持能量的消耗，同时补充各种维生素，特别是维生素c 、B等。 (2)纠正低蛋白血症，迅速恢复血浆蛋白水平，对病人增加抵抗力 极为重要。一般可静脉输入浓缩的人血白蛋白、血浆或新鲜全血 ，同时可补充各种免疫因子，参与机体杀灭微生物。 l(3)联合应用抗生素，应根据血培养及药敏试验选用敏感抗生素。在 培养结果出来前，宜早日选用广谱抗生素做到量大、疗程长。一般 选用第三代头抱菌素与氯林青霉素联合配用，或采用优立新等新型有 效抗生素。若伤口有恶臭多为厌氧菌感染，可加用甲硝唑。 (4)局部清创引流。褥疮创面是导致败血症的根源，迅速切断细菌进 入血液循环是控制全身症状不断发展的首要问题。应保持创面引流通 畅，彻底清除坏死组织，定期更换敷料，保持创面清洁。对深部脓腔 可采取穿刺抽脓法和冲洗法，每日用空针抽吸冲和用1氯己定(洗必 泰)冲洗1-2次。若创面脓肿存在，一旦成熟，应立即切开引流。局部 外用少量庆大霉素有一定效果。有骨感染时、应按骨髓炎处理，及时 穿孔或开窗减压，使细菌尽量少进入血循环。 褥疮的非手术治疗 l红斑期如何处理 一旦发现皮肤变红、发硬的褥疮早期症状出现，应立即解除压迫 。骶骨部位褥疮不再仰卧，或用海绵垫垫在周围，使发红局部悬 空：坐骨部位褥疮避免再坐位，卧床睡平。局部涂以2.5碘酒， 每日2次；或用50乙醇作局部按摩，以促进局部血液循环。若用 红花酒外徐按摩效果会更好，制法是将中药红花、当归、赤芍、 紫草各10克浸在60乙醇500毫升4-5天后即可。局部用乙醇或红 花酒按摩后再涂上滑石粉保持干燥，减少与被单的摩擦力。此期 若按以上方法处理，一般3-7天可使红斑吸收消除。处理的关键是 不能压迫。如果解除压迫，不作任何处理也会好转只是时间略 长一些。反之，如不解除压迫再用药或按摩等都不能避免褥疮 的发生。此期不主张局部加热，因加热可使新陈代谢增加，反使 组织缺氧。 水疱期如何处理 l此期毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，皮下 组织肿胀，硬结明显。处理一是要解除压迫，如上题所 述；二是在无菌条件下，用注射器抽出疱内渗液，涂适 当消毒剂如0.1氯己定(洗必泰)、0.02呋喃西林、 2.5碘酒、0.1苯扎溴铵(新洁尔灭)、0.1利凡诺等 均可，然后盖以无菌敷料。同时可用红外线照射，改善 血运，使创面干燥。水疱期不主张涂甲紫(龙胆紫)，因 甲紫仅是一种弱的涂料型抑菌剂，局部使用后形成一层 厚的痂膜，会大大降低局部透气、透水性，使痂下潮湿 缺氧，利于细菌繁殖，反使感染向深部发展。水疱期在 解除压迫前提下经此处理，般7-14天可愈。 浅度溃疡治疗原则是什么 o 浅度溃疡按以下原则治疗：解除压迫，使溃疡面 不再受破坏。为创面修复生长创造条件，这是首先 必须要做到的。 清洁创面，积极换药，这是治 疗的主要方法。 防止感染，若创面有脓性分泌 物，创缘周围发红、发硬、皮温升高、则同时要适 当使用抗生素。避免尿便污染，发现有污染情况 ，及时换药清洁创面。适当进行物理疗法，辅助 治疗。 创面趋向愈合如何换药 l 创面炎症吸收，肉芽新鲜，呈新鲜出血状，分泌物减 少，趋向愈合。此时创面可用具有保护性、促进肉芽 和上皮生长的敷料或药物。可选用无菌凡士林油纱布 、鱼肝油纱布、酒花素油纱布等。这一时期换药时间 不要过勤。渗出少的话隔天一次或隔2-3天一次。因 为此期换药一次，同时也给创面带来刺激，对正在愈 合的伤口也是一种破坏，故换药时间可相隔较长些。 有时创面有校厚的脓状分泌物也不要紧，不必天天清 除，此分泌物同时起到保扩作用，中医外科有句俗话 为“煨脓长肉”就是这个道理 深度溃疡治疗原则是什么 o 深度溃疡的治疗原则：1、解除压迫；2、修 整刨面清除坏死组织、边缘结缔组织，促 进创面肉芽组织生长；3、保持引流畅通， 控制感染；4、换药时在伤口内填塞纱布， 以避免出现腔大口小的状态。 为什么要修整创面，如何进行 l 深度溃疡，往往创面四周形成无活力的白色坚硬的结缔组织 ，这组织阻碍了创面愈合、而加深创面向深度发展。为此在换药 中要经常修整创面，剪去边缘这些结缔组织和一切没有活力的坏 死组织，并用刮匙轻轻刮溃疡面，使溃疡面表面的腐状组织除去 ，出现稍为渗血的新鲜创面，这样的创面才有利于健康组织修复 生成 最好修成底小口大放射状的创面，有利于愈合(图4)。深度溃 疡内腔较大的，已使筋膜、肌肉、滑膜等受损害者，就不是局部 修整伤口了，而需进行扩创手术。清创后会使创面扩大，但此时 创面组织都是有活力的，如果换药方法得当，有可能会愈合。反 之，不经修整的创面表面上看来口在缩小，但内部会更深，不仅 难以愈合，反而因引流不畅、会继发感染，加重病情。 为什么要填塞纱布，如何进行 l 深度溃疡或形成窦道的褥疮换药时要填塞纱布， 这是因为：一是纱布药液起着抑菌消毒或促进肉芽组 织生长的作用；二是填塞纱布可使创面口不封闭，以 利分泌物引流；三是使腔内创面从底部生长。填塞纱 布时注意，纱布将腔内四周塞满，创面底部留有空隙 ，每次换药填塞的纱布底部退出一些这样可以便创 面从底部慢慢向上生长，时间一久腔会变浅，就有愈 合的希望。窦道换药也按此法进行，填塞纱布条，每 次略退出一些(固5)。 什么情况下的褥疮需手术治疗 l凡发生褥疮1年以上不愈合，溃疡面积和范围 在扩大者；褥疮虽经非手术治疗愈合，但愈合 面为较大的瘢痕组织，易压破复发者；褥疮形 成很大很深的腔，创面四周形成瘢痕结缔组织 者；褥疮形成很深的窦道者；褥疮并发骨感染 者；褥疮有深部脓肿引流不畅引发全身感染者 ，需进行手术治疗。 何时动手术治疗褥疮最好 褥疮病人要进行手术治疗，最好应在以下情况 下进行：病人全身情况良好，能耐受外科手 术；血红蛋白、血浆蛋白总量、清蛋白与球 蛋白比值在正常或接近正常范围，否则术后有 伤口不愈合的危险；褥疮部位坏死组织界限 清楚，肉芽组织健康，褥疮周围组织无急性化 脓性炎症者。 进行手术治疗前应作哪些准备 l加强营养，纠正贫血。久治不愈的褥疮病人，创面 大量渗出，营养丢失大都全身体质较差为此术前 必须给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如有贫 血或低蛋白症，则要予以补充铁、肝制剂和水解蛋白 必要时进行多次少量输血，使血红蛋白不低于100 克升，血浆蛋白不少于50克升。同时注意足够量 的液体的摄入。创面准备。木前要反复多次清除褥 疮局部坏死组织如伤口引流不畅或有急性炎症的要 切开引流，修剪创面，控制感染，待急性炎症消退， 分泌物减少，肉芽组织健康时方可进行手术。 l控制感染。术前作创面细菌培养及药敏试验术前3 日用敏感抗生素作抗感染治疗。消除痉挛。有严重痉 挛病人术前要用药物或手术方法消除痉挛否则肢体发 生痉挛，会影响伤口愈合，甚至会使修复的伤口开裂。 防止大小便污染。术中、木后可插导尿管，术前需灌 肠，术后要加强护理，排便时保护好创面敷料，防止污 染。体位训练。骶部、坐骨结节部手术，术中病人要 取俯卧位，为适应这一体位，术前应予训练，配备好合 适床垫，以防新的压迫疮出现。 手术治疗得疮方法主要有几种 l手术治疗褥疮始于第二次世界大战，当时受伤的截瘫士兵很多， 大多数并发难以治愈的褥疮、因而开始了用外科手术方法治疗褥 疮。经过60多年各国医学家约研究、实验，已经取得了外科治疗 褥疮的有效经验和许多新的手术方法。外科手术治疗褥疮主要有 以下几种方法： (1)切开引流：“闭合性褥疮已形成脓肿，有全身感染症状者或褥疮 因换药不当形成口小腔深引流不畅者，需切开引流以控制感染 。 (2)清创术：切除一切坏死组织，为组织健康生长创造条件。 (3)清创缝台术：在清创的基础上对创面进行一期缝合，这只适 用于较小较浅、周围皮肤较松的创面，应用范围较小。 l(4)传统植皮术：用全层皮片游离移植覆盖创面，虽可使褥疮愈合， 但愈合后的创面皮肤较薄，无法承受压力、容易复发、移植皮片面积 若过大、坏死可能也较人。 (5)皮瓣修复法：清创以后，用有活力带血供的皮瓣或肌皮瓣填塞空 腔，一期闭合创面。带血供皮辨又分吻合血管游离皮瓣和带血管蒂转 移皮瓣两种。前者需吻合血管技术要求高、手术时间长，后者不需特 殊设备，操作较简便，成功率高。 埋入植皮法：在褥疮肉芽内移植超薄皮片，可促进创面愈合，但需 多次植入。此手术适用不宜接受创伤较大的皮瓣转移术的年老体弱的 病人。 (7)感觉功能重建术；在转移皮瓣修复的同时，将邻近的正常感觉神 经植入所移植的皮瓣中，使修复后的皮肤有感觉，可有效防止褥疮复 发。这一手术因受可用神经的限制，尚在探索之中，目前未能广泛应 用。 l近几年来，显微外科技术的发展和显微解剖学