蒋文平心源性休克治疗现状与进展课件

心源性休克治疗现状与进展 苏州大学附属一院 蒋文平 2010年9月 1.定义 (1)定义：低血压+肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血 量显著降低(心排血指数18mmHg，持续30min以上 2.病因 (1)主要由急性心肌梗死(AMI)引起 大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起 占74.5% 乳头肌断裂，急性二闭占8.3% 室间隔穿孔占4.6% 单独右室梗死占3.4% 其他占7.5% (2)非MI引起 主A狭窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常(AF、VT)急性发作 药物性(非DHP-CCB、阻滞剂剂) 3.发生率 AMI中心源性休克发生率 根据GRACE研究，从1999年-2005年44372例 ACS(STEMI和NSTEMI)的统计 AMI-心源性休克发生率 在过去30年内AMI心源性休克的发生率保持在7%左右，近 10年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降 19992005 STEMI7.1%4.7% NSTEMI2.1%1.8% 4.死亡率 在5-60年代AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休 克诊断标准死亡率几近100%。现根据欧洲ESC会议 (2010.9)引用JAMA2005:294:448-454资料，AMI合并心源 性休克死亡率在逐年下降 AMI心源性休克住院死亡率 总总体%20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，X胸片 呈肺淤血 (2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主 SBP90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓， 脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近50% 6.心源性休克治疗(ESC 2008指南) 建议议 推荐级别级别 证证据水平 早期血管重建 B IABP C 多巴胺 b B 多巴酚丁胺 a C 肺A导导管 b C 7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据SBP 分别作急诊处理 (1) SBP100mmHg，硝酸甘油10-20mg/min iv (2)SBP 70-100mmHg 尚无休克症状体征，多巴酚丁胺 2-20mcg/min (3)SBP 70-100mmHg 具休克的症状体征，多巴胺5-15mcg/min 8.心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关 可见AMI 6hr后PCI，心源性休克死亡率上升 0-3h (737例)死亡率43.7% 3-6h( 359例)死亡率44.9% 6-12h (139例 ) 死亡率54% 12-24h (95例 ) 死亡率57.9% 9.休克早期血管重建1年存活率 (与药物治疗对比) 药物 44% 30天 血管重建54% 药物 37% 6个月 血管重建 50% 药物 34% 1年 血管重建 47% 10.近年心源性休克存活率上升与血管重建有关 可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降 1994-96年血管重建占18%休克死亡率占72.2% 1997-98年血管重建占19%休克死亡率占67.7% 1999-00年血管重建占47%休克死亡率占56.1% 2001-02年血管重建占50%休克死亡率占46.4% 2007-08年血管重建占90%休克死亡率占38.1% 11.血管重建CABG还是PCI？ 可见糖尿病、左总干、3支病变者选择CABG者居多 PCI(%)CABG(%)P值值 糖尿病26.948.90.02 LMCA13.041.30.001 3支病变变60.380.40.03 12.左总干梗阻AMI的PCI现状 可见总左干梗阻接受PCI治疗在增多，而且死亡率在下 降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高 作者时时期病例 (N) 心源性 休克% 应应用支 架% 应应用 b/a 早期死 亡率% Shock1993-988510028.46.684 GD Iuca1990-012463582163 SW lee1997-0218781006744 SW lee2002-046224100358 CH Tan2003-051669100046 SB Prasad2004-076262965435 13.心源性休克PCI后死亡率降低，与支架和 b/a应用有关(随访2.5年) 单纯单纯 PTCA死亡率68% PTCA+Abciximab死亡率51% 支架死亡率43% 支架+Abciximab死亡率33% 14.心源性休克血管重建与药物治疗比较 75岁者(246例) 血管重建者30天死亡率41% 药物治疗30天死亡率57% (2) 75岁者(56例) 血管重建者30天死亡率 75% 药物治疗30天死亡率 53% 可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗 (N Engl J. Med 1999:341:625-34) 15.心源性休克介入治疗方案(2010.9 ESC会议) 早期血管重建治疗的选择 (1)1-2支病变 相关血管PCI治疗 (2)中等严重度的三支病变 (3)左总干病变 根据条件选择PCI或CABG (4)严重三支病变 选择CABG 16.心源性休克治疗血管重建意义 (1)血管重建后心源性休克的发生率下降 (2)血管重建后心源性休克的死亡率也下降 (3)心源性休克死亡预示因素 年龄、休克的临床和血流动力学障碍严重性 前壁MI、SBP维持程度、肾功能状态和EF值 17.心源性休克循环药物支持 (1)应用主要的儿茶酚胺类 12D 多巴胺 + (中等剂剂量) + (增加剂剂量) + (仅仅低剂剂量) 多巴酚丁胺+ 去甲肾肾素+ 肾肾上腺素+ (2)应用主要的正性肌力药物效应 HR/致心律失常SBPPCWP后负负荷 多巴胺(中-大剂剂量) 多巴酚丁胺(低剂剂量) 去甲肾肾上腺素 左西孟坦 米力农农 (4)对新抗心源性休克药物评价 左西孟坦(Levosimendan) 钙增敏剂起正性肌力和外周扩血管作用 可引起严重低血压 使用中并不优于多巴酚丁胺 在心源性休克应用中的安全性、有效性还要进一 步评定 米力农(Milrinone) 磷酸二酯酶抑制剂，增加心排血量和扩张外周血管 有促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率 尽管在严重心衰、术后病人已广为应用，但对MI后 心源性休克尚无研究 L-NAME iNOS抑制剂 大面积MI后产生系统炎症反应综合征(systemic inglammatory response Syndrome SIRS) MI使炎症因子(IL-6、TNF-等)升高， 激活iNOS表达，导致NO水平升高，参与心源性 休克的形成和加重 L-NAME应用，未能显出对心源性休克有益的作用 Tilarginine iNOS抑制剂 能升高血压 未能对心源性休克产生影响 TRIUMPH试验 18.右室梗死 (1)右室梗死是心源性休克的一个重要原因 下壁MI，常合并右室梗死 下壁MI，低血压不易纠正，应想到右室梗死 有休克表现，但肺野清，无罗音，伴颈V怒张 V4R ST升高，即可诊断 (2)不同指标诊断敏感性、特异性 敏感性%特异性% 物理体征8869 STV4R8377 Echo，RV扩张扩张 ，不收缩缩9282 右房压压力10mmHg RAP/PCWEP0.8 8297 核素心室影像9282 (3)治疗 维持右室前负荷 避免使用血扩剂(吗啡、硝甘、利尿剂、ACEI/ARB) 加快静脉补液，快速负荷，监测血流动力学指标 并发AF者，立即纠正 尽快PCI开通右冠，溶栓不一定有效 19.总结 (1)心源性休克抢救成功率是反映医院医疗水平，反映 医护人员素质 (2)心源性休克即使成功救治，但已是下游治疗，目标 做好上游治疗 (3)首先支持循环，补液，正性肌力药物 (4)快速开通犯罪血管，PCI或CABG (5)治疗中有很多细节，监护、决断、随机应变，反应了 医护人员的水平。 参考资料 (1)Compendium of abridged ESC guidelines 2010 (2)