肠内营养支持的护理要点课件

肠内营养支持的护理要点肠内营养支持的护理要点 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院ICUICU 刘淑俊刘淑俊 2 2 观念的转变观念的转变 重症患者肠内营养从重症患者肠内营养从20062006年年“ “营养支持营养支持” ” 的概念的概念-“-“营养治疗营养治疗” ”转变转变 肠内营养（肠内营养（ENEN） vs vs 肠外营养（肠外营养（PNPN） 哪一个护理工作量大？哪一个护理工作量大？ 3 3 如果可以有效地使用肠内营养如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了这个重危病人就有救了 Mette m.berger,MD,PH.D,DEAAMette m.berger,MD,PH.D,DEAA A 10-year survey of nutritional support A 10-year survey of nutritional support In A surgery ICU:1986-1995 In A surgery ICU:1986-1995 Nurtrition 13;1997(10):870-877 Nurtrition 13;1997(10):870-877 4 4 护士的责任 在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理 十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观 察营养治疗是否达到预期的目的。 在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是： 对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询 蒋朱明肠内营养 5 5 危重病人危重病人ENEN治疗的护理管理治疗的护理管理 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 危重病人危重病人ENEN喂养的方式喂养的方式 危重病人危重病人ENEN并发症的预防并发症的预防 6 6 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 营养途径的改变营养途径的改变 2020世纪世纪7070年代：当病人需要营养时首选静脉营养年代：当病人需要营养时首选静脉营养 2020世纪世纪8080年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营 养养 2020世纪世纪9090年代：当肠道有功能，使用它年代：当肠道有功能，使用它 当前：随着当前：随着ENEN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技 术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行ENEN 成为了现实成为了现实。 “ “如果能够使用肠内营养就尽量使用它如果能够使用肠内营养就尽量使用它” ” 已经成为营养支持治疗的一个格言已经成为营养支持治疗的一个格言 7 7 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行： 1 1、经鼻胃管途径、经鼻胃管途径 适用于适用于短期营养支持的病人。短期营养支持的病人。 优点优点：简单、易操作简单、易操作 缺点缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的 发生率增加发生率增加 2 2、经鼻空肠置管喂养、经鼻空肠置管喂养 适用于适用于有胃反流或肺误吸有胃反流或肺误吸 风险的病人。风险的病人。 优点优点：使返流与误吸的发生率降低，使返流与误吸的发生率降低， 病人对肠内营养的耐受性增加。病人对肠内营养的耐受性增加。 缺点缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压 不宜过高。不宜过高。 8 8 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 3 3、经皮内镜下胃造口（、经皮内镜下胃造口（PEGPEG） 适用于适用于昏迷、食道昏迷、食道 梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点优点：去除了鼻管；：去除了鼻管； 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。可长期留置营养管。 4 4、经皮内镜下空肠造口（、经皮内镜下空肠造口（PEJPEJ） 适用于适用于有误吸有误吸 风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。 优点优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外；：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外； 减少了返流与误吸风险；减少了返流与误吸风险； 在喂养的同时可行胃十二指肠减压；在喂养的同时可行胃十二指肠减压； 可长期留置。可长期留置。 9 9 危重病人危重病人ENEN途径的选择途径的选择 推荐意见：推荐意见： 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风 险的重症病人，宜选择经险的重症病人，宜选择经空肠营养空肠营养 胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、 急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人 中华医学会重症医学分会营养支持指南中华医学会重症医学分会营养支持指南20062006 1010 经空肠肠内营养经空肠肠内营养 理想的途径理想的途径 鼻空肠管途径鼻空肠管途径 - - 需要肠内营养需要肠内营养6 6周以内周以内 空肠造口途径空肠造口途径 - - 手术中或内镜造口置管，长期应用手术中或内镜造口置管，长期应用6 6周周 内镜引导下经皮胃造口内镜引导下经皮胃造口+ +空肠置管空肠置管 - - 适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人 反流、误吸的发生率降低，病人耐受好反流、误吸的发生率降低，病人耐受好 1111 管饲喂养的方式管饲喂养的方式 推注推注 - - 增加护士工作量增加护士工作量 间歇性重力滴注间歇性重力滴注 - - 速度不易控制速度不易控制 营养泵持续输注营养泵持续输注 1212 肠内营养输注方式比较 优点缺点适应证 一次性输注操作简单胃肠道并发 症多 仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者 间歇性 重力滴注 操作简单 患者有较多的活 动时间 胃肠道并发 症仍较多 适用于鼻饲喂 养的患者 连续输注 胃肠道并发症最少 营养吸收最好 活动时间少 危重病人及空 肠造口的患者 1313 大多数情况下建议使用大多数情况下建议使用 ： 营养泵持续输注营养泵持续输注方式进行管饲喂养方式进行管饲喂养 可以精确控制输注速度和输注量。可以精确控制输注速度和输注量。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症。避免快速灌注引起的胃肠道并发症。 管饲喂养的方式管饲喂养的方式 1414 输注泵显著降低并发症发生率输注泵显著降低并发症发生率 100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者， 随机分为两组采用两种方式输注1 1. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 1515 持续性滴注的优点持续性滴注的优点 可以精确控制输注速度和输注量可以精确控制输注速度和输注量 较低的胃儲留和肺误吸风险。较低的胃儲留和肺误吸风险。 避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心， 呕吐、腹泻）呕吐、腹泻） 更容易提供大量营养液更容易提供大量营养液 减少护理工作量减少护理工作量 更为安全和容易耐受更为安全和容易耐受 1616 监测监测ENEN耐受性耐受性 在在ICUICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN EN (E (E级级) ) 应当监测患者对应当监测患者对ENEN的耐受性（根据患者疼痛和的耐受性（根据患者疼痛和/ /或腹胀的主诉，或腹胀的主诉， 体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。 （E E级）级） 胃残余量胃残余量500ml500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止时，若没有不耐受的其他表现，不应终止ENEN （B B级）级） 应当对接受应当对接受ENEN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的 措施措施 （E E级）级） ASPENASPEN重症患者营养治疗指南重症患者营养治疗指南20092009 1717 监测监测ENEN耐受性耐受性 影响耐受性的因素影响耐受性的因素 - - 输注速度输注速度 - - 营养液温度营养液温度 - - 营养液浓度营养液浓度 提高提高ENEN耐受性的措施（速度、温度、浓度）耐受性的措施（速度、温度、浓度） - - 通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。 - - 开始时滴注速度较慢，为开始时滴注速度较慢，为40-6040-60毫升毫升/ /小时。小时。 - 6- 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 - - 如病人无不适，可每如病人无不适，可每12-2412-24小时增加小时增加250250毫升，最大速度为毫升，最大速度为 100-125100-125毫升毫升/ /小时。小时。 1818 肠内营养的并发症肠内营养的并发症 返流、误吸返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一是肠内营养过程中最严重的并发症之一 推荐意见推荐意见3 3： 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最 好达到好达到30304545度。（度。（D D级）级） 中华医学会重症医学分会营养支持指南中华医学会重症医学分会营养支持指南20062006 1919 降低误吸危险的措施降低误吸危险的措施 床头抬高床头抬高3030 -45 -45 你做到了吗？你做到了吗？ 2020 降低误吸危险的措施降低误吸危险的措施 对于所有接受对于所有接受ENEN的气管插管患者，的气管插管患者，床头应抬高床头应抬高30-45 30-45 （C C级）级） 对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续持续 输注输注给予给予EN (DEN (D级级) ) 对于有临床适应症的患者应对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物使用促进胃肠运动的药物 ，如，如 促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮）促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮） （C C级）级） 可以考虑通过可以考虑通过留置幽门后喂养管留置幽门后喂养管进行喂养进行喂养 （C C级）级） ASPENASPEN重症患者营养治疗指南重症患者营养治疗指南20092009 2121 吸入性肺炎的预防原则吸入性肺炎的预防原则 一一 正确选择肠内营养的途径正确选择肠内营养的途径 二二 营养治疗专职护士科学管理营养治疗专职护士科学管理 三三 预见性护理发现：预见性护理发现： 2222 一一 正确选择肠内营养的途径正确选择肠内营养的途径 原则原则 管端离幽门越远，误吸的发生率越低管端离幽门越远，误吸的发生率越低 经空肠肠内营养经空肠肠内营养理想的途径理想的途径 2323 二二 营养治疗专职护士科学管理营养治疗专职护士科学管理 持续使用肠内营养输注泵（控制速度）持续使用肠内营养输注泵（控制速度） 遵守管饲药物原则遵守管饲药物原则 正确掌握正确掌握ENEN时机时机 定时监测胃残余量（定时监测胃残余量（GRVGRV）情况）情况 2424 二二 营养治疗专职护士科学管理营养治疗专职护士科学管理 持续使用肠内营养输注泵（控制速度）持续使用肠内营养输注泵（控制速度） - - 减少并发症（返流、误吸）减少并发症（返流、误吸） - - 预防腹胀、腹泻预防腹胀、腹泻 - - 增强对肠内营养的耐受性增强对肠内营养的耐受性 2525 二二 营养治疗专职护士科学管理营养治疗专职护士科学管理 遵守管饲药物原则遵守管饲药物原则 通过喂养管给药的步骤通过喂养管给药的步骤 - - 暂时停止输注营养液。暂时停止输注营养液。 - - 用用15-3015-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。 - - 用注射器注入药液。用注射器注入药液。 - - 再次用再次用15-3015-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。 - - 打开调速开关继续喂养。打开调速开关继续喂养。 注意注意 - - 不要将药物直接加入营养液中给药。不要将药物直接加入营养液中给药。 - - 药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。 - - 药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。 2626 二二 营养治疗专职护士科学管理营养治疗专职护士科学管理 正确掌握正确掌握ENEN时机时机 注意观察肠功能恢复的指标注意观察肠功能恢复的指标 - - 有无呕吐有无呕吐 - - 肠鸣音是否恢复肠鸣音是否恢复 - - 腹部检查是否有膨隆腹部检查是否有膨隆 - - 胃内残留物量胃内残留物量 2727 二二 营养治疗专职护士科学管理营养治疗专职护士科学管理 定时监测胃残余量（定时监测胃残余量（GRVGRV）情况）情况 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危 险，通常需要每险，通常需要每6 6小时后抽吸一次腔残留量。小时后抽吸一次腔残留量。 - GRV- GRV200ml200ml，误吸危险增高至，误吸危险增高至25-40%25-40% - GRV200ml - GRV200ml，应暂停输入或降低输注速度，应暂停输入或降低输注速度 - GRV200ml- GRV200ml，可维持原速，可维持原速 - GRV100ml- GRV100ml，增加，增加20ml/h20ml/h 中华医学会重症医学分会营养支持指南中华医学会重症医学分会营养支持指南20062006 2828 三三 预见性护理发现预见性护理发现 检查气管插管的气囊是否充足检查气管插管的气囊是否充足 观察痰液中是否混有营养液观察痰液中是否混有营养液 病人出现泡沫痰病人出现泡沫痰 2929 吸入性肺炎的处理吸入性肺炎的处理 发现误吸，停止肠内营养发现误吸，停止肠内营养 调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物 有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出 液体或食物颗粒液体或食物颗粒 3030 吸入性肺炎的护理吸入性肺炎的护理 清醒病人拍背，鼓励咳痰清醒病人拍背，鼓励咳痰 进行气管镜灌洗，清除食物残渣进行气管镜灌洗，清除食物残渣 同时静脉应用抗生素预防肺炎同时静脉应用抗生素预防肺炎 密切观察肺部情况密切观察肺部情况 3131 总总 结结 ENEN的护理原则的护理原则-输注护理输注护理 肠内营养泵输注导管建议肠内营养泵输注导管建议每日要更换每日要更换 控制控制输注速度从低到高输注速度从低到高：一般：一般40_60ml/hr40_60ml/hr到到 120_150ml/h,120_150ml/h,极其危重患者起始输注速度可极其危重患者起始输注速度可 从从20-30ml/hr20-30ml/hr开始开始 控制输注控制输注浓度也要由低到高浓度也要由低到高 要注意肠内营养液的要注意肠内营养液的温度；最好常温下使用，温度；最好常温下使用， 不不 建议加热；加热只是局部建议加热；加热只是局部 ，可导致蛋白质变性。，可导致蛋白质变性。 并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不 能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注 胃内喂养时，病人应取头高胃内喂养时，病人应取头高30- 4530- 45卧位，定时卧位，定时检检 查胃储留，查胃储留，以减少误吸发生率以减少误吸发生率 3232 ENEN的护理原则的护理原则-管道护理管道护理 妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此选择要适合长选择要适合长 度的管路度的管路 胃造口及空肠造口处的胃造口及空肠造口处的敷料应每隔敷料应每隔2-32-3日更换日更换1 1次次 定期冲洗管道，连续输注营养液时，定