心房颤动诊治进展2016ppt课件

心房颤动 最新房颤管理指南 2012 欧洲ESC心房颤动指南 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（ CAFS 2016） 主要内容 房颤的定义和分类 房颤的流行病学 房颤的病因和发病机制 房颤的临床评估 房颤的治疗目标及策略 房颤的抗凝治疗 房颤的率律治疗 房颤的上游治疗 心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室 上性快速性心律失常。 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动 波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。 阵发性AF 160mmHg）1 A肝、肾功能异常（各1分）1或2 S卒中史1 B出血史1 LINR值波动1 E老年（如年龄65岁）1 D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎 药）或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 ；积分0-2分，出血低风险 HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避 免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。 不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗 之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治 疗对多数患者仍增加净获益。 出血风险评估 解读 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯 ）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、 Apixaban（阿哌沙班 ） 依据风险进行的抗凝治疗 既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的 非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括： 华法林（INR2.0-3.0）IA 达比加群酯IB 利伐沙班IB 阿哌沙班IB 如果接受华法林的患者，INR 控制不 稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而 ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝 药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅 内出血风险减少，建议优先选择新型口服 抗凝药物。 华法林与新型口服抗凝药 解读 抗血小板治疗 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风 险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗 者 华法林 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测 量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持续稳定，每月监测1次。 v9058名房颤患者 v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 v左心耳血栓151例，左房腔23例 v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓 溶解 v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少 溶解 抗凝治疗使血栓溶解 Jaber.Am Heart J 2000; 150 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻 药、苯妥英钠、苯 巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素、 胺碘酮、奎尼丁、他 汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药 、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲 亢等 疾病 降低INR升高INR 因素 INR增高或发生出血性并发症的处理 分类需采取的措施 INR3.0，但5.0，无出血并发症减量或停服一次 INR5.0，但9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6- 12小时后复查INRINR，INRINR3 3后重新以小后重新以小 剂量剂量华法林开始治疗 INR9.0INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小 时后复查INRINR，INRINR3 3后重新以小剂量后重新以小剂量 华法林开始治疗。若患者具有出血高危 因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝 血因子，随时监测INR，稳定后重新评 估华法林治疗的必要性 房颤抗凝治疗的建议 （ACC/AHA/ESC） 临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 4mmol/L） 5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症 措施措施 ： 推荐推荐等级证据水平 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊 布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁 忌证 IA 口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择IIaA 除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外， 普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全 IIaB 药物复律 转复窦性心律的药物 药物转复剂量维持剂量副作用 胺碘酮5mg/kg 静脉 超过1小时 50mg/h低血压、心动过缓 延迟复律、角膜色素炎 氟卡胺2mg/kg iv 超过10min 或200-300mg po N/A对器质性心脏病不稳定，QRS 增宽，延长QT间期，因转为房 扑或1:1传导增加心室率 伊布利特1mg静脉 10min以上 10min后重 复前述剂量 QT间期延长和Tdp 普罗帕酮2mg/kg 静脉 10min以上 或450-600mg 口 服 对器质性心脏病不稳定，QRS 增宽，轻度减慢心室率，也可 因转为房扑或1:1传导增加心室 率 维纳卡兰3mg/kg iv 10min以上 15min后给 2mg/kg iv 10min以上 维持窦律的药物 药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结 双异丙吡胺100-250mg tid心衰 同用QT延长药 QT500 ms 无 氟卡胺 氟卡胺XL 100-200mg tid 200mg qd CCr500 ms 与高剂量b- blocher同 胺碘酮600mg qd4w 400mg qd4w 200mg qd 同用QT延长药 心衰慎用、用VKA、地高辛时 减量 QT500 ms 房颤时，10- 12bpm 决奈达隆400mg bidIII-IV级心衰，同用QT延长药、 CYP3A4抑制剂、 CCr500 ms 房颤时，10- 12bpm 房颤的非药物治疗 阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 起搏治疗房颤 体内心房转复除颤器（IAD） 外科迷宫术 新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心 耳封堵术 58 房颤的非药物治疗导管射频消融 2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显， 药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作 为一线治疗（，A） 房颤的非药物治疗导管射频消融 房颤的非药物治疗导管射频消融 房颤的非药物治疗导管射频消融 2014年美国房管理指南中导管消融的适应证： 1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐 受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性 房颤的限制减少； 2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性 房颤（a，A），证据等级由B变为A； 3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物 和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消 融治疗（a，B），进入一线治疗； 上游治疗 1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房 颤的“上游治疗” 2.药物： ACEI ARB 他汀类降脂药 3多不饱和脂肪酸 醛固酮受体拮抗剂 推荐推荐等级证据水平 LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一 级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合 理的 IIaB 高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用 ACEI或ARB IIbB 冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合 理的 IIbA 无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI 、ARB、或他汀治疗无益 III：无益B 上游治疗 特殊人群的房颤患者 推荐推荐等级证据水平 抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与 CHA2DS2-VASc评分无关 IB 预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一 种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 IIaC 使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受 时，房颤导管消融治疗可能有益 IIaB 可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节 律控制 IIbC 肥厚型心肌病（HCM） 推荐推荐等级证据水平 血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推 荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤 IC 无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者 ，推荐静脉使用-阻滞剂 IC ACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌 ，否则推荐华法林 IC 出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以 考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率 IIbC 仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使 用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 IIbC 合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者 推荐推荐等级证据水平 除非禁忌，推荐使用-阻滞剂 IC 不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗 剂控制心室率 IC 甲状腺功能亢进症 推荐推荐等级证据水平 慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道 拮抗剂 IC 肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该 尝试直流电心脏电复律 IC 肺疾病 推荐推荐等级证据水平 房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障 碍时，推荐立即直流电复律 IC 发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普 鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选 普罗帕酮或口服胺碘酮 IC 有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导 时，推荐导管消融旁路 IC 腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害， 因为这些治疗可使心室率加快，阻滞剂、静脉胺碘酮有 争议。 III：有害B 预激综合征（WPW） 推荐推荐等级证据水平 射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房 颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控 制静息心率 IB 房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂，但低 血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎 IB 心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控 制心室率 IB 运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在 生理范围 IC 射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效IC 心力衰竭 推荐推荐等级证据水平 房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心 衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静 息和运动心率是合理的 IIaB 当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心 室起搏对控制心率是合理的 IIaB 房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺 碘酮对控制心率可能有用 IIaC 使用-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静 息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮 IIbC 心力衰竭 推荐推荐等级证据水平 除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤IA 手术后