心肌梗死新定义课件

2006全球心肌梗死工作组（ ESC/ACC/AHA/EHS/WH O）发布心肌梗死新定义 心内科 魏洪杰 2009-6-26 既往急性心肌梗死诊断 临床症状 心电图改变 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-M 为主的血清心肌酶学改变 前提条件 ：检测到心肌坏死的生化标志物 （最好是cTn）升高超过正常值的99%百分 位，有心肌缺血的以下证据之一。 ESC/ACC/AHA/EHS/WHO对急性 心肌梗死的定义标准 缺血性症状； 新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改 变或新的LBBB)； 心电图上病理性Q波形成； 新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常 的影像学证据； 心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段 抬高或新的LBBB； PCI有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物 超过正常值3倍； CABG有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标 志物超过正常值5倍； 心肌坏死生化标志物改变的定义 对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTn ，即在症状发生后24小时内，cTn的峰值超 过正常对照值的99百分位。 如果不能测定cTn，也可用CK-MB mass，标 准同上。 注意：骨骼肌、肠道平滑肌、子宫肌也可 有肌酸激酶的表达，可表现为CK增高，CK -MB不甚高。 敏感性和特异性更高的心肌坏死标 志物心脏肌钙蛋白（cTn） 在胸痛发作4.32.1h 即可发现cTn I 升 高, 峰值在12.24.6h 出现，cTn I 在胸 痛发作后11746h 消失。 cTn I 诊断AM I 的敏感度为96.6% , cTn I诊断AM I 的特异性为94.4%。 发病18 24 h, cTn I 敏感性达100%。 除外其他原因引起的cTn升高 急性和慢性充血性心力衰竭；肾衰；快速 性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞；急性 神经系统疾病包括卒中；肺栓塞和肺动脉高压 ；心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律；浸润 性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病；炎性疾 病，如心肌炎；药物毒性，如阿霉素和5-氟脲 嘧啶（5-FU）；主动脉夹层或肥厚型心肌病； 甲减； 心尖球型综合征（apical ballooning syndrome）； 横纹肌溶解伴心肌损伤； 严重疾病 ，如败血症或烧伤。 缺血性症状 疼痛（胸闷、胸痛） 消化道症状 低血压、休克、急性左心衰 心律失常、猝死 新发生心肌缺血的心电图改变（新 发生的ST段改变或新的LBBB) 新发生的ST段抬高在V2V3导联0.2 mV（ 男性）或0.15 mV（女性），和（或）其 他导联0.1 mV； 两个相邻导联新出现的ST段压低0.05 mV ，和（或）在R波为主或R/S1的两个相邻 导联T波倒置0.1 mV； 新出现的LBBB； 心肌缺血的心电图改变 新发生的ST段抬高在V2V3导联0.2 mV（ 男性）或0.15 mV（女性），和（或）其 他导联0.1 mV； 两个相邻导联新出现的ST段压低0.05 mV ，和（或）在R波为主或R/S1的两个相邻 导联T波倒置0.1 mV. 心电图上病理性Q波形成 前间壁：V1-V3 前壁:V1-V4 广泛前壁:V1-V5 下壁:、avF 下壁后壁: 、avF、V7-V9 下壁右室: 、avF、V3R-V5R 新发生的存活心肌的丢失或节段性 室壁运动异常的影像学证据 急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义 ： 提示急性心肌梗死的影像学改变包 括：新发生的存活心肌的丢失或节段性室 壁运动异常伴有心肌生化标志物的升高 影像学检查技术如超声心动图、放射性核 素心室造影、心肌灌注显像（MPS）、磁共 振成像（MRI）、心脏正电子发射断层显像 （PET）和计算机断层扫描（CT）等在诊 断心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演 着越来越重要的角色。在急性期心肌标志 物尚未升高时，影像学技术能检测到室壁 运动异常等情况，这有助于心肌梗死的诊 断并发现心肌梗死的并发症。 恢复期评价存活心肌 鉴别多种非缺血性急性胸痛，如心包炎、 心肌炎、瓣膜性心脏病、心肌病、肺栓塞 和主动脉夹层等 发现急性心梗的并发症，如游离壁破裂、 室间隔穿孔、乳头肌断裂或缺血引起的二 尖瓣反流等 心脏性猝死，有心肌缺血的症状和 新出现的ST段抬高或新的LBBB 突发的心源性死亡（包括心脏停搏），通 常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性 改变或LBBB和（或）经冠状动脉（冠脉） 造影（或尸检）证实的新发血栓证据，但 死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶 学标志物升高之前 PCI有关的冠状动脉缺血事件 基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高 超过URL99百分位值，则提示PCI围手术期 心肌坏死； 如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的 3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死。 CABG有关的冠状动脉缺血事件 基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术（ CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过URL99 百分位值，则提示CABG围手术期心肌坏死； 如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍， 同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新 发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉 闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死； 无心肌生化标志物结果情况 新发生的存活心肌的丢失的影像学证据伴 心肌缺血症状； 心电图缺血改变； 尸解病理发现急性心肌梗死 在病理学方面，心肌梗死定义为缺血时间 过长导致的心肌细胞坏死。细胞坏死定义 为细胞凝固和（或）收缩带的坏死 。 根据面积将心肌梗死分为显微镜下梗死（ 局灶性坏死）、小面积（30%左室心肌）梗死 陈旧性心肌梗死的定义标准 新出现的病理性Q波伴或不伴症状； 影像学证据提示心肌变薄或疤痕化，失去 收缩力或无存活性； 尸解病理发现已经或正在愈合的心肌梗死 。 陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为： V2V3导联的Q波宽度0.02秒，或呈QS型 ，或在、aVL、aVF或V4V6导联Q 波或QS波宽度0.03秒和深度0.1 mV. 不同类型心肌梗死的临床分类 型：自发性心肌梗死，与由于原发的冠状动脉事件 如斑块破裂而引起的心肌缺血相关。 型：心肌梗死是继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所 导致的心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞 、心律失常或低血压。 型：心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST 段抬高或新的左束支传导阻滞LBB，但未及采集血样之前 就死亡。 型：心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的 经皮冠状动脉介入术（PCI）相关。 型：心肌梗死与由于缺血性冠状动脉事件而进行的 冠状动脉搭桥术（CABG）相关。 ESC/ACC对急性进展性心肌梗死的 定义 以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗 死： 1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低， 至少伴有下述情况之一： （1） 心肌缺血症状； （2） 心电图病理性Q波形成； （