原发性免疫缺陷性疾病 （pid） （primary 课件

原发性免疫缺陷性疾病 （PID ） (primary immunodeficiency diseases) 苏州大学附属儿童医院肾脏科 程江 大纲要求 l了解原发性免疫缺陷病的分类 l熟悉原发性免疫缺陷病的临床特点，实验室检查 l熟悉原发性免疫缺陷病的治疗原则 l掌握原发性免疫缺陷病的诊断步骤和方法 l分别介绍：婴儿暂时性低丙种球蛋白血症、IgA缺 乏病、胸腺发育不全综合症、严重联合免疫缺陷病 英文单词 lPrimary immunodeficency disease 原发性免疫缺陷病 lCombined immunodeficiency disease 联合免疫缺陷病 概 念 免疫是机体的生理性保护机制 其本质是识别自身、排除异己 特异性免疫 非特异性免疫 细胞免疫（胸腺、T细胞、细胞因子） 体液免疫（骨髓、淋巴结、B细胞、免疫球蛋白） 吞噬作用（大单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞） 补体系统（C1-9,补体激活后具有放大特异性细胞 免疫、体液免疫以及吞噬作用） l免疫细胞的种类和发育(图) 免疫缺陷病：免疫系统的器官、细胞和分子等构 成成分存在缺陷，免疫答应发生障碍，引起机体 抗感染免疫功能低下的一组临床综合症。 原发性免疫缺陷病 PID 继发性免疫缺陷病 SID(免疫功能低下) 获得性免疫缺陷综合征 AIDS 病因和发病机制 可能多因素所致 遗传因素 宫内感染（风疹病毒、巨细胞病毒） 一个基因突变 一个蛋白质 （酶）缺失 一种原发性 免疫缺陷病 分类和发病率 特异性 抗体缺陷病 50 细胞免疫缺陷病 10 抗体和细胞免疫联合缺陷 20 非特异性 吞噬细胞缺陷 18 补体缺陷 2 l1952年发现首例，X连锁无丙种球蛋白血症 （XLA） l2002年发现120个病种 l总发病率1:10000 三、分类和发病率 抗体缺陷 l可能是B细胞本身的发育障碍 l也可能是缺陷的Th细胞不能向B细胞提供协同 信号所致 l主要见化脓性感染 1.X连锁无丙种球蛋白血症（XLA） 2.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 3. IgA缺陷 XLA lIgM、IgG、IgA均明显下降或缺如 l外周血B细胞极少或缺如 l淋巴器官生发中心缺如 lT细胞数量和功能正常 lbtk基因突变为其病因 l易发化脓性和肠道感染 婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 l不能及时产生IgG，推迟到生后918个月才开始 出现（正常为3个月），至24岁其含量才达到 正常水平 l自限性疾病，预后良好 l易患皮肤、肺部、脑膜和上呼吸道感染 l血清IgG，IgA，IgM总量4g/L， IgG2.5 g/L l淋巴结内有正常的滤泡和生发中心，有浆细胞存 在（与XLA鉴别） IgA缺陷 l血清IgA0.05g/L和分泌型IgA缺乏 l白种人群发病率1:700，可无症状，个别病例的 IgA含量能自发的转为正常，大多数能活到壮 年或老年 l反复呼吸道感染（胃肠道、泌尿道），自身免 疫疾病（SLE，类风关），过敏性疾病（哮喘 、过敏性鼻炎） l禁忌输血和血制品，以免病人产生IgA抗体， 引起严重过敏反应。 T细胞缺陷 l细胞免疫缺陷患儿的感染和其它问题比 抗体缺陷者更加严重 胸腺发育不全 胸腺发育不全（DA） l基因缺陷导致胸腺（常伴甲状旁腺）发育不全或 不发育，部分缺失者称为不全性胸腺发育不全。 l面部异常（人中短，眼距宽，下颔骨发育不良) 心脏畸形（大血管异常，房缺，室缺） 低钙抽搐，颚裂 l受未经辐射的全血后易发生移植物抗宿主反应（ graft versus host，GVHR） lT细胞减少，血清Ig水平往往不低 联合免疫缺陷 l联合免疫缺陷兼有细胞免疫和抗体免疫缺陷， 不少病例主要是T细胞缺陷，并由此引起B细胞 产生抗体的功能低下 l婴儿期致死性感染 严重联合免疫缺陷病（SCID） l外周血T和B细胞计数均明显下降 l出生后数月感染频繁（中耳炎、肺炎、败血症、腹泻、皮 肤感染、白色念珠菌病、卡氏肺囊虫病、全身性疫苗病） l缺乏排斥非已组织的能力，GVHR高危状态 l未经治疗常于1岁内夭折 l血清Ig水平较低或缺如，几无细胞免疫功能、淋巴细胞 1.2109/L PID的共同的临床表现 反复感染 易患肿瘤和自身性疾病 多数有明显的家族史 PID的共同的临床表现 1. 感染：反复、严重、持久 年龄：T细胞缺陷（生后不久），抗体缺 陷（612月） 部位：呼吸道最常见，胃肠道，皮肤，全身 病原体：T细胞（病毒、结核菌、沙门氏菌、原虫、真菌） 抗体（化脓性感染） 过程：反复、迁延；杀菌剂，量大、疗程长。 2. 肿瘤：尤是淋巴系统肿瘤，较正常高100倍，淋巴瘤最常见 3. 自身免疫性疾病：溶贫，ITP，SLE，血管炎，皮肌炎， I型糖尿病、甲低，关节炎 PID诊断 1.病史： 过去史（感染史、接种史、输血、GVHR） 家族史（家系、过敏史、自身免疫病、肿瘤） 2.体检：体重、发育、营养状况、贫血、 肝脾、淋巴结 实验室检查： 初筛，进一步 ，特殊检查 B细胞检查： l血清Ig测定： IgG, IgM, IgA, IgE； IgG亚类 总Ig4g/L或IgG2 g/L提示抗体 缺陷 l抗体检测： IgM类：抗A和抗B同族凝聚素，1:4异常 IgG类：ASO50u，嗜异凝集素1:10 SIgA水平（唾液、泪、胃液） T细胞检测： 1.外周血淋巴细胞绝对计数：80为T细胞 1.5109/L 可确诊 2.胸部X线：胸腺影 3.皮肤迟发过敏反应（DCH）：代表TH1细胞功能 OT或PPD，5种以上抗原皮试 T细胞缺陷反应呈阴性或减弱 4.T细胞及其亚群数量的检测：CD3,CD4,CD8 5.T细胞功能检测：淋巴细胞转化试验，混合淋巴细胞培养 淋巴因子测定（IL2，IL-4,IFN） 吞噬作用检测： 外周血粒细胞检测计数1.0109/L 硝基四唑氮兰还原试验（NBT试验） 补体检测： C3含量测定，CH50测定 基因检测 其它： X线 骨髓检查 淋巴结活检 血ADA、PNA测定 治疗 保护性隔离，抗生素应用 替代治疗 免疫重建 基因治疗 治疗 一般治疗： 预防和治疗感染 抗生素：药敏、杀菌剂、量大、长疗程 遗传咨询、产前筛查 T细胞缺陷 不宜输血，防GVRH（辐照后血） 禁种活疫苗（防严重疫苗性感染） IgA缺陷病禁输血，输自身储存血 替代治疗 1. 静脉注射丙种球蛋白IVIG（低IgG血症） 每月一次，终身 2. 高效价免疫血清球蛋白（SIG） 3. 血浆：20ml/kg，2岁为10ml/kg，4W一次， 专一供血者。 4. 其它：细胞因子，酶替代 免疫重建 1.干细胞移植： 骨髓移植：BMT （同种异体同型合子，同种异体半合子，无关供体） 胎肝移植：目前少用 脐血干细胞移植 2. 胸腺移植：1/10发生淋巴瘤，目前少用 基因治疗 将