胫骨平台骨折课件_5

胫骨平台骨折的诊断与治疗胫骨平台骨折的诊断与治疗 胫骨平台骨折是常见的主要承重关节胫骨平台骨折是常见的主要承重关节 的关节内骨折，由于胫骨髁为海绵状骨构的关节内骨折，由于胫骨髁为海绵状骨构 成，所以受到外力挤压和撞击时容易造成成，所以受到外力挤压和撞击时容易造成 骨折或塌陷，产生不同程度的膝内外翻畸骨折或塌陷，产生不同程度的膝内外翻畸 形、严重者还可合并半月板和韧带损伤，形、严重者还可合并半月板和韧带损伤， 引起膝关节功能严重障碍。引起膝关节功能严重障碍。 治疗的关键治疗的关键 获得一个稳定、对位良好、活动正常获得一个稳定、对位良好、活动正常 且无痛的膝关节，以最大限度的减少膝关且无痛的膝关节，以最大限度的减少膝关 节创伤性关节炎的发生。节创伤性关节炎的发生。 随着近年来高能损伤的增多，胫骨平随着近年来高能损伤的增多，胫骨平 台骨折的病理变化也越来越复杂，致使治台骨折的病理变化也越来越复杂，致使治 疗十分困难。疗十分困难。 治疗中存在的主要问题治疗中存在的主要问题 n n 骨折难以满意复位；骨折难以满意复位； n n 骨折碎片不稳定；骨折碎片不稳定； n n 不能有效固定；不能有效固定； n n 难以早期锻炼难以早期锻炼 n n 术后感染。术后感染。 造成膝关节创伤性关节炎的原因造成膝关节创伤性关节炎的原因 n n 关节面塌陷不平；关节面塌陷不平； n n 关节畸形；关节畸形； n n 透明软骨剥脱坏死；透明软骨剥脱坏死； n n 膝关节不稳定。膝关节不稳定。 膝关节解剖膝关节解剖 膝关节前面观膝关节前面观 膝关节外侧观膝关节外侧观 膝关节内侧观膝关节内侧观 膝关节后面观膝关节后面观 膝关节前面内部观膝关节前面内部观 膝关节内部上面观膝关节内部上面观 胫骨平台上面观胫骨平台上面观 膝关节韧带前面观膝关节韧带前面观 膝关节韧带后面观膝关节韧带后面观 膝关节剖面观（矢状位）膝关节剖面观（矢状位） 膝关节血供示意图膝关节血供示意图 胫骨上段前面观胫骨上段前面观 胫骨上段后面观胫骨上段后面观 膝关节韧带（胫腓骨）前面观膝关节韧带（胫腓骨）前面观 胫骨平台上面观胫骨平台上面观 胫骨平台骨折的分类胫骨平台骨折的分类 Hohl Hohl分型分型 型单纯外髁劈裂骨折型单纯外髁劈裂骨折 型外髁劈裂骨折伴关节面塌陷骨折型外髁劈裂骨折伴关节面塌陷骨折 型型单纯中央单纯中央型型塌陷骨折塌陷骨折 型内髁骨折型内髁骨折 型双髁骨折型双髁骨折 胫骨平台和胫骨上胫骨平台和胫骨上1/31/3联合骨折联合骨折 n n 型单纯外髁劈裂骨型单纯外髁劈裂骨 折折 n n 型外髁劈裂骨折伴型外髁劈裂骨折伴 关节面塌陷骨折关节面塌陷骨折 n n 型单纯中央型塌陷型单纯中央型塌陷 骨折骨折 n n 型内髁骨折型内髁骨折 n n 型双髁骨折型双髁骨折 n n 胫骨平台和胫骨上胫骨平台和胫骨上 1/31/3联合骨折联合骨折 AOAO分型分型 qq A A 关节外骨折关节外骨折 qq B B 部分关节内骨折部分关节内骨折 qq C C 完全关节内骨折完全关节内骨折 A A型型 关节外骨折关节外骨折 vv A1A1关节外撕脱骨折关节外撕脱骨折 vv A2 A2关节外骨折，干骺端简单骨折关节外骨折，干骺端简单骨折 vv A3 A3关节外骨折，干骺端粉碎骨折关节外骨折，干骺端粉碎骨折 B B型型 部分关节内骨折部分关节内骨折 vvB1 B1 部分关节内骨折，单纯劈裂骨折部分关节内骨折，单纯劈裂骨折 vvB2 B2 部分关节面骨折，单纯压缩骨折部分关节面骨折，单纯压缩骨折 vvB3 B3 部分关节内骨折，劈裂压缩骨折部分关节内骨折，劈裂压缩骨折 C C型型 完全关节内骨折完全关节内骨折 vvC1 C1 完全关节内骨折，关节面简单、干骺完全关节内骨折，关节面简单、干骺 端简单骨折，胫骨结节和髁间隆突完整或端简单骨折，胫骨结节和髁间隆突完整或 累及胫骨结节或累及髁间隆突累及胫骨结节或累及髁间隆突 vvC2 C2 完全关节内骨折，关节面简单、干骺完全关节内骨折，关节面简单、干骺 端粉碎骨折端粉碎骨折 vvC3 C3 完全关节内骨折，关节面粉碎伴干骺完全关节内骨折，关节面粉碎伴干骺 端简单骨折或干骺端外侧或内侧楔形骨折端简单骨折或干骺端外侧或内侧楔形骨折 。或干骺端复杂骨折或干骺端骨干复杂骨。或干骺端复杂骨折或干骺端骨干复杂骨 折折 SchatzkerSchatzker胫骨平台骨折分型胫骨平台骨折分型 胫骨平台骨折的影像学分级胫骨平台骨折的影像学分级 项目项目1 1级级2 2级级 3 3级级 塌陷（塌陷（mmmm ） 1010 倾斜（度）倾斜（度）1010 关节面裂隙关节面裂隙 （mmmm） 55 外力与胫骨髁骨折的关系外力与胫骨髁骨折的关系 胫骨侧副韧带胫骨侧副韧带 损伤常发生于外侧损伤常发生于外侧 平台劈裂或混合骨平台劈裂或混合骨 折。在混合骨折中折。在混合骨折中 常发生腓骨骨折。常发生腓骨骨折。 在全压力骨折中可在全压力骨折中可 发生腓骨近端骨折发生腓骨近端骨折 和胫腓骨近端分离和胫腓骨近端分离 。 胫骨平台骨折的治疗胫骨平台骨折的治疗 膝关节是人体最复杂的关节，对负重、膝关节是人体最复杂的关节，对负重、 行走、下肢的稳定均有重要意义。所以胫行走、下肢的稳定均有重要意义。所以胫 骨平台骨折的治疗必须达到：骨平台骨折的治疗必须达到： n n 解剖复位；解剖复位； n n 重建关节面；重建关节面； n n 坚强固定和恢复下肢负重力线；坚强固定和恢复下肢负重力线； n n 允许早期功能锻炼。允许早期功能锻炼。 一一. .非手术治疗非手术治疗 非手术治疗包括手法复位、石膏非手术治疗包括手法复位、石膏 固定、牵引疗法和使用可控制的膝关固定、牵引疗法和使用可控制的膝关 节支具等。一般认为非手术治疗对低节支具等。一般认为非手术治疗对低 能量损伤较易获得成功，但对高能量能量损伤较易获得成功，但对高能量 损伤却难以奏效。损伤却难以奏效。 非手术治疗主要适应症非手术治疗主要适应症 无移位骨折或不完全骨折；无移位骨折或不完全骨折； 轻度移位的外侧平台骨折；轻度移位的外侧平台骨折； 老年骨质疏松患者的部分不稳定骨折；老年骨质疏松患者的部分不稳定骨折； 伴有严重内科疾病患者；伴有严重内科疾病患者； 进行性骨质疏松症；进行性骨质疏松症； 合并脊髓损伤患者；合并脊髓损伤患者； 严重污染的开放性骨折；严重污染的开放性骨折； 骨折部位感染。骨折部位感染。 二二. .经皮复位固定疗法经皮复位固定疗法 经皮复位固定疗法；包括经皮钢针经皮复位固定疗法；包括经皮钢针 撬拨复位固定和经皮钢针外固定支架复撬拨复位固定和经皮钢针外固定支架复 位固定。位固定。 随着影像透视、骨折复位、外固定支架技术随着影像透视、骨折复位、外固定支架技术 的不断提高与改进，经皮复位固定疗法治疗的不断提高与改进，经皮复位固定疗法治疗 平台骨折显示出其独特优势。平台骨折显示出其独特优势。 目前治疗胫骨平台骨折外固定支架可分为：目前治疗胫骨平台骨折外固定支架可分为： 侧方挤压；侧方挤压； 钢针撬拨复位联合侧方挤压；钢针撬拨复位联合侧方挤压； 托举挤压；托举挤压； 立体调解固定和超关节固定等类型。立体调解固定和超关节固定等类型。 手术治疗手术治疗 手术适应症：手术适应症： 胫骨外侧平台向外倾斜胫骨外侧平台向外倾斜5 5 0 0 ，或关节面塌陷，或关节面塌陷 3mm3mm，或平台增宽，或平台增宽5mm5mm； 除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折；除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折； 外侧平台倾斜的双髁骨折；外侧平台倾斜的双髁骨折； 内侧倾斜的双髁骨折；内侧倾斜的双髁骨折； 除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。 手术入路手术入路 n n 根据术前根据术前X X线片和线片和CTCT检查结果，按主要受检查结果，按主要受 累侧行前外或前内侧髌旁入路；累侧行前外或前内侧髌旁入路； n n 不主张膝前不主张膝前“ “S S” ”形或形或” ”Y Y” ”形切口，因其易造成形切口，因其易造成 皮缘坏死，影响刀口愈合及后续治疗皮缘坏死，影响刀口愈合及后续治疗 注意事项注意事项 n n 临床处理时需要辩证的采取相应固定临床处理时需要辩证的采取相应固定 方法；方法； n n 主要原则：取长补短，以长代短。主要原则：取长补短，以长代短。 治疗中的相关问题治疗中的相关问题 n n 防止与胫骨棘连接的关节面出现旋转与塌陷防止与胫骨棘连接的关节面出现旋转与塌陷 ，尤其是关节面中心；，尤其是关节面中心； n n 压缩的骨折块一定要撬起；压缩的骨折块一定要撬起； n n 塌陷骨折撬起后，必须有效植骨；塌陷骨折撬起后，必须有效植骨； n n 固定螺栓及螺钉不宜过紧；固定螺栓及螺钉不宜过紧； n n 骨折断面间隙骨片要彻底清理；骨折断面间隙骨片要彻底清理； n n 下移骨块必须达到整体完全复位；下移骨块必须达到整体完全复位； n n 不主张不主张期修补韧带体部损伤；期修补韧带体部损伤； n n 半月板损伤尽量修补。半月板损伤尽量修补。 胫骨平台骨折治疗的进展胫骨平台骨折治疗的进展 一一. .关节镜的应用：关节镜的应用： n n 关节镜治疗胫骨平台骨折随着关节镜技术关节镜治疗胫骨平台骨折随着关节镜技术 的普及而报道增加；的普及而报道增加； n n 关节镜不仅可以指导骨折复位与固定，同关节镜不仅可以指导骨折复位与固定，同 时有助于膝关节内伴随损伤的诊断、治疗时有助于膝关节内伴随损伤的诊断、治疗 ； n n 主要应用于主要应用于SchatzkerSchatzker-型骨折型骨折 n n 手术创伤小，能早期进行功能锻炼。手术创伤小，能早期进行功能锻炼。 二二. .微创治疗胫骨平台骨折：微创治疗胫骨平台骨折： 胫骨近端外侧胫骨近端外侧lissliss接骨板主要用于胫骨近端接骨板主要用于胫骨近端 骨折的固定，包括：骨折的固定，包括： 胫骨近端干部骨折胫骨近端干部骨折 胫骨近端干骺端骨折胫骨近端干骺端骨折 胫骨近端关节内骨折胫骨近端关节内骨折 手术复位效果不佳的原因手术复位效果不佳的原因 1.1.正位正位X X线片显示关节面出现中心性凹陷；线片显示关节面出现中心性凹陷； 2.2.移位的骨折块本身有压缩；移位的骨折块本身有压缩； 3.3.植骨不实，固定螺钉拧得过紧，造成关节植骨不实，固定螺钉拧得过紧，造成关节 面再次移位；面再次移位； 4.4.胫骨平台骨折间夹有碎骨块；胫骨平台骨折间夹有碎骨块； 5.5.骨折整体复位垫起不足；骨折整体复位垫起不足； 6.6.术中摄术中摄X X线片时投照角度不佳，造成复位良线片时投照角度不佳，造成复位良 好的假象；好的假象； 7.7.骨折端过多地填塞植骨，造成骨折分离移骨折端过多地填塞植骨，造成骨折分离移 位。位。 术后康复治疗术后康复治疗 n n 自加拿大医师自加拿大医师satersater提出提出CPMCPM的概念后，打的概念后，打 破了骨关节外科的处理原则。术后早期使破了骨关节外科的处理原则。术后早期使 用用CPMCPM机进行功能锻炼是关节内固定治疗机进行功能锻炼是关节内固定治疗 的重要目的之一。使用的重要目的之一。使用CPMCPM机治疗利于缓机治疗利于缓 解疼痛，加快肢体肿胀的消退及软骨面的解疼痛，加快肢体肿胀的消退及软骨面的 再生修复，防止关节粘连，降低深静脉的再生修复，防止关节粘连，降低深静脉的 栓塞都有着积极的作用。栓塞都有着积极的作用。 小小 结结 胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折，病理胫骨平台骨折是复杂的关节内骨折，病理 变化复杂多变，虽然治疗方法多种多样，变化复杂多变，虽然治疗方法多种多样， 但存在一些问题。但存在一些问题。 临床早期存在的问题临床早期存在的问题 n n 难以获得满意复位；难以获得满意复位； n n 骨折碎片不稳定；骨折碎片不稳定； n n 有效固定困难；有效固定困难； n n 可能发生感染。可能发生感染。 临床后期存在的问题临床后期存在的问题 n n 骨折再移位；骨折再移位； n n 膝关节僵硬；膝关节僵硬； n n 退行性变。退行性变。 没有一种治疗方法能够解决上述诸多问题没有一种治疗方法能够解决上述诸多问题 ，治疗方案的选择往往取决于多种因素，治疗