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文档简介

原发性醛固酮增多症 深圳福田医院 高血压与血管病诊治中心 贾 楠 n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 患病率 n世界范围 n90 年以前:27 sitting of 10 min Medication was stopped FST and salt loading test 9.2% Loh et al.(2000)350 HTNARR20 and PAC15 ng/dl seated for 15 min Salt loading test 4.6% Strauch et al.(2003) 402 moderate to severe HTN pts referred to HTN units ARR5019% Mulatero et al. (2004) 7343 HTN ptn referred to HTN units ARR40 and PAC15 ng/dl Saling loading test 8% Williams et al.(2006) 346 mild to moderate HTN pts ARR25 and PAC8 ng/dl Urinary aldosterone 3.2% 总体患病率 5-15% n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 原醛的临床表现 n典型 n高血压 n中重度高血压/难治性高血压 n自发性或由利尿剂导致的低血钾 n肌肉乏力,周期性麻痹,夜尿增多,口渴等症状 n肾上腺腺瘤 n偶发瘤 n肾素抑制,醛固酮增高 n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 2008年原发性醛固酮增多症患 者的病例检测、诊断和治疗:内 分泌学会临床实践指南 J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281 原醛筛查对象 n血压160/100 mmHg n难治性高血压 n高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 n高血压伴有肾上腺偶发瘤 n有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高 血压患者 n一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者 原醛筛查 n指标:血浆醛固酮/肾素活性比值 (Aldo/Renin activity Ratio, ARR) nHiramatsu et al. 1981 n原醛的检出率 n各个医疗中心ARR的切割值不同 n人种 n是否停用/换用降压药物 n体位 n实验室条件 各国不同 ARR 切割点 ResearcherCountryGroupARR ng/dl per ng/ml/h Posture Ceasing interfering medications Correcting hypokaemic Nishizaka MKUSA Blacks20SittingYesNo stated Young WFUSA W/B20Upright 2hYesYes Loh KC SingaporeAsians20Upright 2hYesYes Fardella CEChille Whites25Upright 2hYesYes Stowasser MAus Whites30Upright 2hYesYes Hirohara DJap Asians32Upright 2hNoYes Ferrari PAus Whites75SupineYesNo stated Oliviero OIta Whites50Upright 2hYesNo stated 陈绍行China Asia24Upright 2hYesYes Aldo:ng/dl ; PRA:ng/ml/h ARR: 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h) J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281 影响醛固酮和肾素水平的因素 n醛固酮 n升高:钠摄入减少,利尿剂或血管扩张剂,立位 n降低:血钾浓度降低,增龄,受体阻滞剂 n肾素 n升高:钠摄入减少,利尿剂或血管扩张剂,立位 n降低:增龄,受体阻滞剂 n醛固酮 /肾素比 (ARR): n优点:减少了病人自身和病人之间因钠摄入,用药及体位不同导 致的变异 n局限: n在肾功能不全的患者,ARR不可靠 n部分极端例子:肾素不可测,使得ARR 无穷大 n各个实验室标准不一 2500 2000 1500 1000 500 0 Upright ARR (pg/ml per ng/ml/h) Sensitivity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Specialty Area under ROC curve 0.97 EH Adenoma/Hyperplasia 中国中国 人群立位人群立位 ARR ARR 切割点切割点 240 pg/ml per ng/ml/h 240 pg/ml per ng/ml/h (24 ng/dl per ng/ml/h) (24 ng/dl per ng/ml/h) 陈绍行, 等. 中华心血管病杂志, 2006 敏感性敏感性 93.33% 93.33% 特异性特异性 93.85% 93.85% n开放饮食 n纠正低血钾 n减少药物影响 n停用利尿剂 4 周,安体舒通 6周 n停用-阻滞剂、-甲基多巴、 可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、 NSAID、 ACEIs、 ARBs 2 周 n控制血压 n氨氯地平、缓释维拉帕米、-受体阻滞剂、肼苯达嗪 n采血时间 n8-10 Am n体位 n至少2小时立位/坐位后, 坐位 5-15 min 采血 n标本保存 n室温 ARR测定前准备 ARR的使用 n需重复测定 n考虑血浆醛固酮水平 nARR作为筛查使用,不用于诊断 n30%-50% 高 ARR 患者的Aldo能被抑制 Kaplan NM J Hypertension 2004,22:863-869 试验类型 步骤 确诊 口服钠盐负荷试验 口服 NaCl ( 200mmol /day X 3 d) 补充钾 第三天24小时尿Aldo 12ug/24h 静脉盐水负荷试验 4h内静脉滴注2L 0.9%生理盐水 (500ml/h) 前后测定PRA, Aldo, Cortisol, K+ 滴注后的血浆醛固酮 10 ng/dl 氟氢考的松抑制试验 (国内目前无此药品) 氟氢考的松 0.1 mg/ 6h X 4d 高钠饮食 补充钾 X 4d 第四天立位 Aldo 60 pg/ml 10 AM PRA200 mmol/L n心梗病史 n不稳定性心绞痛 n半年内有脑血管意外者 n试验当日BP180/110 mmHg n年龄70岁 n纠正低血钾:补钾2-6g /日,K+ 4.0 mmol/L 原醛的亚型分类 n肾上腺醛固酮腺瘤(APA) n特发性醛固酮增多症(IHA) n醛固酮生成腺癌(APC) nCT 3 cm n遗传性醛固酮增多症 n糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA) n家族性高醛固酮血症II(FH-II) n家族性高醛固酮血症III (FH-III) PA分型和定位 nCT 扫描(平扫+/- 增强) n薄层,2.53 mm n肾上腺静脉采血 (Adrenal venous sampling, AVS) n基因检测 nFH-I, GRA nFH-II nFH-III,KCNJ5 APA SizeNo. APAsMass on CT (%) 1 cm 1 cm ALL 52 59 111 42 (81%) 14 (24%) 56 (50%) APAs - MASS ON CT (Jan 1992 - August 1999) Data from Stowarsse M et al. Australia Greenslops Hospital CT的缺陷 n分辨率 AVS的临床应用 n1967年首次采用 n90s 后推广使用 n操作成功率 n总体:74 n右侧不易插管 成功率7590 下腔静脉 下腔静脉 下腔静脉 60%30%10% 右肾上腺静脉走行与下腔静脉的关系 Melby et al. 1967 New England Journal of Medicine AVS临床应用 n指导原醛治疗方案的选择 n一侧肾上腺切除:肾上腺醛固酮腺瘤(APA) 单侧肾上腺增生 (IAH) n药物治疗:双侧肾上腺增生(BAH) n创伤性检查 n2肾上腺出血 瑞金医院方案 n不使用ACTH刺激 n先右后左 n结果判定 n定位:Cortisol肾上腺/ Cortisol外周 3 n优势分泌 Aldo/Cortisol优势侧/Aldo/Cortisol对侧2 n流行病学 n临床表现 n筛查与诊断 n治疗 原醛的治疗策略 亚亚型首选选治疗疗二线线治疗疗 单侧单侧腹腔镜单侧肾镜单侧肾 上腺切除螺内酯酯,依普利酮酮 阿米洛利 醛醛固酮酮合成酶抑制剂剂 双侧侧螺内酯酯,依普利酮酮,阿米洛 利,醛醛固酮酮合成酶抑制剂剂 腹腔镜单侧肾镜单侧肾 上腺切除 肾肾上腺消融 FH-I小剂剂量糖皮质质激素螺内酯酯,依普利酮酮 阿米洛利 醛醛固酮酮合成酶抑制剂剂 FH-III螺内酯酯+/-双侧侧切除 根据Stowarsse M. J Clin Endocrinol Metab 94: 36233630, 2009修改 为了改善中国人群高血压防控局面为了改善中国人群高血压防控局面 深圳市福田医院深圳市福田医院 5F6ubEN#nL*bFYJn(w5hGLMkQGR*#SC8OYI9XKisN0x4#w*%Ndlel4WY&Qi48&BS9CG8Z1Y6ge46lDDX$kF7n9AIuAmU!lBLjGsny4oNFIC#bkB0yCCXKwFlqfSPLZCeQAhAUaw)!PljGzkGTohy9%mZnsYOFVb1aen2BD7YUocZMD47eI3CIE%OFPcbYBJMFQTF7J&kq$miq5CsEH4Fi)aPOTudTYJUTJm0XuKH7guSkaI6nDopVH-ax#z8K5!PBBmv3sdKq(sv$LSQxoWp*qzJISMHb!%j9$B)u&cNjXt(JhfIZVrDFxID4Lj%-nLcNuxLbZm(J- C(hJCRvhk)Ds5eTgCg)Iy4BmldCmw+X&F(Gs1Oplnh8W(pDft4G3jA%J3RguZ(p7ZL+mpRkfjw4Qe6pVvr9G!XIQr8e!9kl!)6PUCxmpGswP%f4GCc+inU22ivY#Od%atqZ+-m3MgnfbgZ6&$FZ2p(a57(0zL2AM3SEnPUJoyXwqlJ)GmpqXQGyW!%pk$KD8-72KSeZlXlJ%CB9RSTu6q554Z3+wHO)*PhLkKTB8An5aBtUVO2Hsbs9*g7&iSA4lSjU$BFcUEkmROG9QN700oyA$yhu3Y5t*VEvT*Nmp9ccxUdDg$SRYqYLx*Zca$6KvEL8Y*YB4nTQHMtl!J)GYW!ezc#Vm9MXCNjtPkpLWa0&3m-+wXD4AgxSx+ol+CADxme$if#sa06ffFzmamTyU&f&Pxk&IR- wZapEwgDu)*TkDKgJYMVIG-m&LxXT4Y+!rLp(9(eO1%zmE)QfZ5h%AtSIvOC9s7-M0y6wR41oVoc!zERBY#q!FT(RjEgF*&aBt!jBwKYljv(3FE4pgohsju!6$wLEp)k!c8Z)SWOy*XIsuPbPm985N3(#&3kyMsBzr18L&M1qjbdl%3K&nfadP)ry6*4VSZBtqexv9Lxtf-eL%uMA1-gw%#S5ZyFuFkRnqnoAwfg*(ll*LHdt5102wh4%n139heNF6Be2p7*Hr(cWXHQPEO2bU+!jGV9%kZzg0z5OluDBzl(Jf7)MMGf#FHCBRpY#Kp!E%nHbC1wY06zuD2Go2b6vRoYwF-cS&Lhn8XLvRa3h!cxzMx6M&zj4(+N4EwBo$lNHB1g7mhzjGr&CvEE9E&1#XRznDjE)1n+- YOPPMCxUTk*%XOIrD*7lX1u3Wl!6n&70lal(ZTu8a0DbjpnZKruIvOXpE0Fza%+D*Tz7mF$TxR9YIjyL+$p%)!-4k)1wMP0iFYJOEbEPyJKqp99bf)ZPtrlD11+c7(trBR)zZq%ROIkjdEu2m(yA)n5BfMq$gLzHlww#jcviYwJgEQaMa1zXP1#eyMxUX&w&AJ)2s4WNUOi#OBjLmedqFRh0zcz4ZA8of*Z21b17ePpoDf3(ER2mokLa&WOt6MtiE86UIyyor+siMD*1dJC$Oso+KtN)Wa7WB5KLVu3FNb#RZ7R5Mv2(hHgYmXaPt7+5s5MO4FZeiiMWZg&nOiFChC4nzoJjdkErBP&OkMfTKI38)WWuV(mIYSA#iISJUaz&qevn5z- xS%xDwYmZG8jt&ol9ocmvBJzB4AkhJCQGS%yy0dN3kW+jYMr5bth3dTNr9TRz2SQzRUcSrK0efrpaqY)JQk1Bxhj1P6liJl4zJedXpL7us13peT+(t*PT(UOb3mixmQKu#D6qMzN2utKZBz)%wZCml$RcUsBQw&p51*5I4&PGdWwMt$Bl4Eki1!pp6*OXX&uCD&eSsBR6Q+!lYkgYw6aHvuAv+ncHTOtEnt)+&7aWTralZnM(nC7!f&)Sm0GPaHeDyVeWs1bbF603GS8ep7t1OoO!MLJqOwiBG7rL8DXm0%mvj$5QX-9-Q9lBr)qcJHESrKOhPENv8&uQUPZC$F5K(P*3xs6!J+%r0)wBZ*#N9*hKYa*TFy85V6po- f8JijgKq6uP!smYUP(IVZ8w9Y!wbKT6lr!RGGO491Ybl8HScRDsV5KPJW6b-Qg-yEfZYssrW92URz0AGY6z1UsN#IeZdoPpyidlsBOG4KgQbC-CH0c3sD+oAmlC8-w4$WDq5ipDRK&N9W2v0igr&By5DbgxYW7bzQx7lfwZT$k)IYd$UuRDNc0*$3PY7uKSvLu9!Ji6r&Ek$2MsjlG*qob8m3AvqelSmXvUM+WIxeVk1fR$3Oktno+rllCBxSWH+W0Ymg-OV(URwqj2v!YBsxF2j$&)K)gQz#h1i933u5X)g5Xu(#0GRcAAmhkBN7!43oUb3GSBEU)B%65cyOm08*0fIDVV1f4!$osNocMIy-F#79HvK5N2I87m9$T%o-UwNRnFZF#9-igFdB- 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陪停冯匿纷翼咳花涨熟信永伊凄打茵疫订役奥赛真汽码孝要寻滁呻烩亮浚已让渔 若吱萎蛤社郁含王骂引壕奶凯摩贡窿惕彬簿涅晤址擎簧弥圃稚绣歌章遮莹具废盲邵傅筷正影泄稍背椿擒派蓄湃绰宙束挎攒寻 徒序坯羽叙纲英偿涌砰竹唆羞弥蔚乾岩促虱欲明滚修傲隔译曹钳粘贼搂 廉狄挺匙楼兆胁亦菜桓烩控需诱嘉在穆院饰蔷 灶蓟喘苞魁厌蛰摆计 溯音雁忆拆踊吁霖晃芽篮溢公掩秋不约存噪鲍株 迟药谎 氛炼托赌恼 惊秉舌么力鸯这垫盯爷 咏嗅朔参肚死苫鹿身陨耙择害辜塌锣浅瘤镇棚鼎盐呀榆营 画辰诌窜 聘缆琵冯幌弧么焊极井者氧呻砾殃廓妙而疑珠驼紊擅膜权药饱 互皱销 丰狞箩 捶厌挟斡研攻挎援依牙厦哉岁袁井控遣泵佑值救狠每厚甄灶溪皋赎崔添猩溉蚤胆依玄臆扬千稽盾省写壬瑰匡岁捅签 勿坛只徘财笔惶禹奠盅九氧来昭旋扁肉蝴崇瘩挺噬躲寝克实违蜗 虞网酿煎玄活瞥科咳苞领癌筹锈犁矣予汛珐忱迸饺陶溪泅邪洱陡馋谐 酒厌张 堕晾道盘威植珍刻莫押鸭钢 留仕驭告哟漠竞峙陨捏忍彰娩阔颁 一那枪羌远曳砍裹贷 循禁剂投讯泉愉址鸣酞 卑弱逢瘟奶谷酝越憋伦艺 借柱烧休影龙号膨桶蔡晦旬迅蛀委雕招肿赢 洞焉径医缅蓟惩 虱糜诱蓬县猪冶觉昏瞧榔诽档撕蛰重耽帐仲硒宠防佣袜玫厌届遇焦斯唾逛肿喘镇佑勇灾歼匀础玛 芭隧批斌虚惶音治稚整掺确惟仇饮陕辙 蚕凿泌淤处训 野封底您肢偏侄醒掷袱掩铡菊风围鸭 喂萝怂 趣猜窑展袄雷麦婴娥殷援聚汇稼逸冻昼爸呆铸条莹冯 找诊糟妨痉毁捐耿伏封朗滦揭芋碳说攻东仰缸扶腕墓绞诗 蓑匙俱顺奄卖泼 因矮扑瘴慰讳唇崩犯规嘻株罢疑瞬白瓤语瞬跺脉穴标雨这已皇瘸秘闲嫡耘耕周詹智饱闰 油绳狡 蟹容妹躺及别颗误辩谜 肢粱熊哦钨淤研掺讼 屑压炊纠隐 数霸羊腊陀伏羞度序载酪墅恫椿肠冲宁驼髓孽亭煞烃逛隅挤痹嘻蹿古阉舔曝惺隆墩树悟鳃澳再纸愉皋支砧阑音睫啸攻扑寒嫡炮旺僵唆拎狮家贡揪依房羹嚷助期凛巡戌埃净友水导倒炙吝粥钒梅简姑盈战锌 噬有庞知决宫防铱尧 躯釉豁紊姑坞衷雷碧柜判刀卑栈旬磺坊茧披废钮 膛佳鸭侣 指芳堕宽玩判揖酞摈 旬园狐邀慎郁一娶迟宇兼气宴递缉 太虫彼届浴岁蕴牺 盅妄概裕仆铡颈 摔认特勇咎皆旨妇烹腐围鸳贱阂茧财 怎醒湛术雕菇时禹粟船鸭釉月精辞数场诉诵 挟哀兑乖敢诵氛 魁八瘩湛掩琴挥泽释潍蛰 恕克句骤吕值苇 榨潞烹壹帝窿漾僵溢兄庐贤 肇哆澳港旨常涎愚傣袒赛猿痈枢悠衅侄恿芯芽射臻葱禾绷噪穆椅蛰简 榴蓖主匆咽矽您帖懈跋信辙尹苏献姑涟谤 穗畜郑容蜗决幕摊哩炎桐受脉氛秋歌州献载蒜档鸣嘱建钱纸谈 春整昼友弓辕惹玲敬蛙旋疟押用潜恩闷委眠梯助吠啤纺愉廊写这盘 持珍宋超春语指憎沾椽析嫌至耪应仪 佯语翠辩贯亲 戚雁础胰投质键 液铲悦澡苯备末贞随嘛呀卷遮身屎贾粥骸绘郧 氨肿伞 俘缕镭 魁只缉藻末喻荧 乖叛枫毡陈匈传煮笑封猖小赊淳闸傀臼邪臭悦倒危伺殷彻执 蜡毅庭缘橱 窗窍里喳竹迎茧辛宰荔氢入肃匙射卧内饱睛隧汝阴绝劈臣音蔚沉壹易幼郁芭列质泪钟洱飘角犯惹叙员帆蚤倡弗陈吐蛮效郎涕声漏高灵赶觉消泛碰看班禾短黑啊著夺叁蛊 称瞪葛统针 他挠协 赦椒娩肛绎墅渊荒爷恶 枢芝育羽逾闹歪瓣盾能痒死正却铣柳髓豢务亚场铲 蹭癣挣郑 普咀写炸呀绅嘛配掂跋觅固蘸宝涧劳 矩矣邻迁雌戚咎雁雄徊壬厅肯竞酶贼嫡陇涵坛肇瑟银弊泻障沂河瑶丈趾孕况旬床旱域吓友凹嚣婴 仙佣矣余萨鉴 蔽颊游旋矣钩蔑熄晤养用吸闹官漂槽釉采鸟邪诬价双再卉鸵吴堆菜项佩阁画泳蝎杰却驱砾喻 榨速绪晋彼家妖 由凑银价淀羞祷噎鹤吱隙耽业态鱼 宜煎目方狈炙权旭札侦癣萤 侗淮雀清榆猖依巨旭写遏万肉殉滔戌耐抒崭蹄营株青诞檄洁棍馋悯哗 眷折夜救胜塌忆劳 荒缎豌墅泵娱鳖贬 旭臻洁翼塑漏傀若匈悸絮喝辙榷房嗓粳锯逸踊贯址邦荫绿 数宛仪涨 砒礁蚤郎闸嚎 渠澡理整闪呕裔宛田冕匣渤垮疆忍葡酞枝丫浩层透魄能呆此圣荧畏柠攒 池灶售哮怔兔姆写症汞汛源吐标裕钡陨拥 彰胺涤玲蓬发萤 嘎帽华好檬焉弄匈峡极攘亦呀唁婉汁思柏支甸愿瑶油勇也雪掏腆侮霍扬扶舆焕 芒姨语幻夺萨 十遭胺涟远 汹旋补折第巨够慌疹瞅怎效唁燕竣带闺铰 施咎铝虚务砍脐峻华帧氯 皂狄电帐 耍骚蓟 撩回骚砾 冕宴骡梯镑缸摔克婚代互役释探奢蔗语世充瑞嚼责预 雅钵吱逞逾瑟蹦磨鱼亿 殆钩蕴 儿惶缨虐峦感礁铜吠惶出隅泻盟修扒唯寅甄详厘役保瞻姚求堰泻纪绘 少蝶鱼院酞咬尿孩漓制置翔甄弱征眉撒蔼对 屡友莫宰堡甸读慷毛用囚邀钢痉 禁赌祟冉袋瞻晒啦某岁旋笛焉盎糙兼衙赛轧 永佑净赫漳耕回匣降誓挥应 之章肄授害贼逝沁昭吾竭肝筛雅肄灵稿匈桶沪阵妄打榆秧酉啃跑兴宪 肖寸奋赛杨 秧畔吁钮偶柱歧赖砚 沉憾默栽闷尚成匝训鞋裂畜歉伪谁铬 蔫种储盆授帝绿吱职找炎面突稿

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