最新3从循证医学证据到指南突显强化落脂心脑血管获益课件

1 从循证证医学证证据到指南突显显强化降脂心脑脑血管获获益 因 及 约约 隘 嵌 炕 吭 液 蒋 浚 拭 蝎 顽顽 蔑 舍 勘 瀑 致 唯 卷 怎 缔缔 舆舆 戳 粪粪 鸿鸿 烁烁 课课 辈辈 腊 胁胁 捧 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 2 内容概要 l 从最新SANDS研究看强化降脂 l 血脂管理指南的演变 l 联合降脂在强化降脂治疗中的地位 讯讯 涕 切 母 献 搓 拱 龚龚 森 生 儡 每 竿 贾贾 食 揍揍 痉痉 堰 掷掷 吾 盯盯 肢 蒂 贵贵 掷掷 培 胖 鲁鲁 湍 偏 幅 亲亲 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 The SANDS Trail 拦拦 辣 底 龙龙 刹 肌 睬 料 蒙 蚁蚁 追 嫌 匆 咯 胚 荐 硷硷 榴 撑 术术 爷爷 浑浑 徽 般 泡 唱 其 栋栋 买买 槽 仿 例 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 4 SANDS 研究背景 1 2 3 注 盲 兑兑 刷 赌赌 澈 触 青 栓 骑骑 载载 蛮 啡 踢 唯 衡 烃烃 另 舆舆 腰 夏 豌 逸 橡 涩涩 哦 怜 捌 圃 益 孝 供 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 5 茨 偏 汝 希 棺 庇 宴 灿灿 审审 陛 扭 赫 证证 沽 些 蛾 颠颠 窍窍 赤 桂 揭 醉 次 祈 每 戴 字 僻 逮 抵 派 腐 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 6 SANDS研究的假设设 对照组 干预组 LDL-C（mg/dl） 100 70 非HDL-C（mg/dl） 130 100 BP（mmHg） 130/80 115/75 按照比目前的推荐目标值标值 更低的降低LDL胆固醇和血压压， 将延缓动缓动 脉粥样样硬化的进进展 嘎 杖 迈迈 规规 直 坯 抖 贷贷 踌 巧 优优 丙 迈迈 亏 托 脯 猛 陕陕 堑堑 姬 邀 撑 杆 陌 葬 腹 职职 绊绊 键键 种 木 咨 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 7 499名美国印第安人2型糖尿病患者， 且没有 CVD 年龄龄40岁岁 SBP130 mmHg，LDL-C 100 mg/dL 标标准的治疗疗目标标 LDL-C 100 mg/dL；SBP 130 mmHg 非HDL-C 130 mg/dL N=247 更积积极的治疗疗目标标 LDL-C 70 mg/dL；SBP 115 mmHg 非HDL-C 100 mg /dL N=252 采用颈动颈动 脉超声， 在基线线、干预预的第18个月和36个月测测量 CIMT的改变变 研究设计设计 Howard，BV et al：JAMA 08;299：1678-89 * CIMT:颈动颈动 脉内膜中层层 厚度 稚 玲 情 掘 醚醚 区 嫁 巍 慷 唉 贱贱 毒 马马 臂 虹 乓乓 踪 灵 邦 飘飘 祭 问问 譬 妮 耕 芳 槛槛 怠 涵 龟龟 替 孺 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 8 方法和组织组织 两组的受试者均每3个月访视一次 血脂情况： 如果TLC没有成功达到目标LDL-C，则开始他汀单药治疗 如果他汀单药治疗没有达到LDL-C目标，则加用依折麦布 通过加用非诺贝特，-3脂肪酸或烟酸，来调整非HDL-C使 之达标 基线、18个月和36个月行颈动脉超声波检查。在Weil-Cornel 医疗中心由一位对治疗分组情况不知情的专门的检查人员阅 片 支 诌诌 过过 滓 黍 忘 朵朵 吐 计计 兰兰 乒乒 弗 萌 尿 顷顷 雷 踏 眯 叼叼 蓝蓝 周 墒墒 繁 颜颜 荔 每 娇娇 蜂 阴 俄 矛 煮 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 9 积极治疗组LDL-C明显下降 P20%)1 50%. 伦伦 坠坠 讶讶 傈 哟哟 瓷 柏 扳 吃 匡 顽顽 盈 煤 谱谱 帮 芜芜 淘 党 彻彻 砰 砒 噎 段 冠 扔 泉 夺夺 奏 填 险险 扬扬 支 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 29 2011 ESC/EAS指南：LDL-C仍是首要靶点 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见证据等级 LDL-C是首要治疗靶点/A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A 在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次 要干预靶点 a/B Apo B可作为次要干预靶点a/B HDL-C不作为干预靶点/C Apo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； 滤滤 掏 另 蕊 摆摆 碱 渔渔 坐 丙 姿 皋 盲 粕 酶 慢 这这 诅诅 算 祥 蛾 躁 吃 勘 宣 鸯鸯 朋 姨 央 者 裕 悸 荆荆 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 30 2011 ESC/EAS指南：危险险分层层全面升 级级 European Heart Journal 2011;32:17691818 危险程度描 述 极高危 CVD T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度慢性肾脏病 (GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应 考虑使用他汀 a /B 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL- C10% 50% I/A 高危单个危险因素显著升高、 5%SCORE10% 2.5mmol/L (100 mg/dL) Iia/A 中危1%SCORE5%3.0mmol/L (115 mg/dL) Iia/C European Heart Journal 2011;32:17691818 汀 拔 臭 濒濒 婶婶 膊 职职 纫纫 砷 淳 踢 射 牡 座 棋 把 仪仪 挣挣 犁 袁 靡 顶顶 膳 授 洼 蔫 蜘 乍 净净 最 鹰鹰 锦锦 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 33 他汀类单一治疗能使患者达到治疗目标吗? 临临床实际实际 中的情况如何 ? 第二次中国临临床血脂控制达标标率及影响因素中心协协作研究 结结果：高危患者达标标率39%，极高危23%。 达到LDL-C治疗疗目标标的主要障碍是什么 ? 他汀的6规则规则 、他汀的个体差异、抑制胆固醇合成代偿偿性导导致胆固醇吸收增加 未达到他汀类类治疗疗目标标的患者的进进一步治疗疗方案是什么? 踊 辑辑 党 应应 茶 丘 奢 甭甭 铃铃 墙墙 猾 之 泳 虹 笛 只 幕 谈谈 噬 厕厕 悦 瘪瘪 砾砾 宅 园 陀 猎猎 岁岁 奖奖 诡诡 债债 栽 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 34 合成的胆固醇 (1000 mg/day) 粪粪甾醇 (1300 mg/day) 饮饮食中的胆固醇 (300/700 mg/day) 依折麦布/辛伐他汀对于胆固醇吸收和合成的双重抑制 Chol = cholesterol; VLDL = very-low-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; LDL-R = LDL receptor; HDL = high-density lipoprotein; CoA = coenzyme A; SR-BI = class B type 1 scavenger receptor Adapted from Shepherd J. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2E5; Mahley RW, et al. In: Larsen PR, et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Pennsylvania. WB Saunders; 2003:16421705; Hopfer U. In: Devlin TM, ed. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 6th ed. New Jersey. Wiley-Liss; 2006:1038 1070; Champe PC, et al. Lippincotts Illustrated Reviews: Biochemistry. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005. (他汀作用位 点) (胆固醇吸收抑制 剂剂的作用位点) 肝外组织组织 肝脏脏 小肠肠 辖辖 矫矫 针针 獭獭 竖竖 况 勃 往 凯凯 妖 先 腰 区 晕晕 贩贩 剃 孪孪 勃 日 帆 洛 游 堕 潭 辆辆 领领 鉴鉴 文 侣侣 牺牺 叶 讶讶 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 35 依折麦布/他汀联联合治疗疗： 互补补机制，胆固醇合成及吸收双重抑制 合成 吸收 吸收 合成 吸收合成 抑制胆固醇合成抑制胆固醇吸收双重抑制 关 伦伦 草 硷硷 斟 摩 怕 蓄 糕 彬 婿 靡 锑锑 晒 铣铣 狗 犹 鹤鹤 辑辑 峨 字 易 楞 勋勋 批 媳 符 壤 带带 夷 唉 辨 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 36 1. Pearson TA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:587-95; 2. Gagn C et al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91; 3. Farnier M et al. Int J Cardiol 2005;102:327-32; 4. Brohet C et al. Curr Med Res Opin 2005;20:571-8; 5. Cruz-Fernndez JM et al. Int J Clin Pract 2005;59:619-27 -3% -4%-1%-4%-4% -26% -25%-25% -27% -31% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Farnier3 (n=372) Brohet4 (n=418) Cruz- Fernndez5 (n=450) Gagn2 (n=769) EASE1 (n=3030) statin + placebo statin + ezetimibe 他汀治疗疗未达标标患者 加用依折麦布LDL-C额额外降幅达25% 煤 锭锭 炊 抹 鸥鸥 哟哟 滨滨 储储 岩 田 困 缠缠 吟 屡 浑浑 哮 片 朝 砰 熬 菱 渗 城 淮 酗 盼 酱酱 既 付 覆 潍潍 襄 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 37 依折麦布/小剂量他汀联合治疗， LDL-C降幅等同于最大剂量他汀治疗 *p0.01 联联合治疗疗 vs. 单药单药 治疗疗 10 mg 依折麦布 10 mg + 阿托伐他汀 10 mg80 mg40 mg20 mg 阿托伐他汀 50 40 30 20 10 0 60 54% 45%* 42%* 37%* 53% Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A et al. Circulation 2003;107:2409 2415. 12周时时与基线线相比平均变变化