咽旁间隙精要课件

咽旁间隙肿瘤 王小龙 咽旁间隙解剖边界 上界颞骨外侧附着的咽颅骨筋膜，内侧至卵园孔和脊孔 注意：颅底孔不包括在茎突前咽旁间隙（PPS）的边界中 下界舌骨大角和二腹肌后腹 PPS在此水平弯向下颌间隙后面 内界颊咽筋膜覆盖咽颅骨筋膜和咽缩肌 外界筋膜覆盖翼肌蝶下颌韧带。腮腺间隙与PPS外侧通过茎突下颌通道 沟通，该通道被由茎突到下颌角的茎突下颌韧带、下颌骨升支及颅底封闭。 前界翼下颌斜坡，起于翼内板钩至下颌骨舌面颏舌线后侧面 后界血管茎突肌腱筋膜覆盖，由翼内板至茎突的腭帆张肌 图1:腮腺和面侧区的水平断面 咽旁间隙分区 Carrau等提出以茎突到腭帆张肌的筋膜为 界把咽旁间隙分为前侧、茎突前、后侧及 茎突后间隙。 目前多数作者主张以茎突及其附着结构如 茎突舌骨肌及茎突咽肌为界，可将其分为 茎突前间隙和茎突后间隙。 茎突前间隙包括腮腺深叶、翼肌、脂肪及 淋巴等组织。 茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内的颈内 静脉、颈内动脉，第脑神经、颈交 感链，颈深淋巴结及脂肪等诸多重要组织 结构 咽旁/后间隙 茎突前间隙： 位于茎突前内侧 外侧：翼内肌、腮腺筋 膜相贴 内部结构：颈外动脉和 静脉丛 咽旁/后间隙 茎突后间隙： 位于茎突内后方 与头长肌之间有脂肪分界 内部结构： 颈动脉鞘：颈筋膜包绕 颈部大血管和迷走神经 形成筋膜鞘 颈总动脉 颈内动脉 颈内静脉 迷走神经 颅神经 交感神经干 * 咽旁/后间隙 A：咽粘膜间隙 B：茎突前间隙 C：咬肌间隙 D：腮腺间隙 E：颌下间隙 29：腭帆张肌 30：腭帆提肌 咽旁/后间隙 咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙 图2:血管-茎突筋膜(白线所示,腭帆张肌肌腱表面筋膜,由茎突S向内侧咽部伸展) 茎突前咽旁间隙(PPS)与茎突后咽旁间隙(CS) 图3:PPS内脂肪及筋膜间隙 图4:PPS中肿瘤压迫脂肪 A:咽粘膜间隙(PMS) B:咬肌间隙(MS) C:腮腺间隙(PS), D:动脉间隙(CS) 咬肌间隙常见疾病 炎症/感染 牙缘性感染:蜂窝组织炎,脓肿 肌炎 先天性/发育性 血管瘤 静脉淋巴畸形 新生物 肌肉或骨良性肿瘤 横纹肌肉瘤 骨肉瘤 神经鞘瘤 非何杰金淋巴瘤 粘膜癌深部侵犯 转移癌 腮腺间隙常见疾病 -肿瘤 多形性腺瘤 Warthin 瘤 脂肪瘤 粘液表皮样癌 腺样囊性癌 腺泡细胞癌 鳞癌 淋巴结外或淋巴结非何杰金淋巴瘤 淋巴结转移癌，常见于面部和头皮的皮肤癌 -炎症、感染 腮腺炎、腮腺囊肿 反应性淋巴肥大 淋巴上皮囊肿、病变 先天性、发育性病变 血管瘤 静脉淋巴畸形 第一鳃裂囊肿 1.源于涎腺：可来源于腮腺、舌下腺、下颌 下腺及其他小的唾液腺，其中以腮腺深叶 或尾部的多型性腺瘤（混合瘤）最多见。 占咽旁间隙肿瘤的45.6%。其他有侵入咽旁 间隙的腮腺癌，腮腺纤维瘤，腺淋巴瘤等 2.神经源肿瘤：可来自颈交感神经链或周围 神经，其次来自后组颅神经的颅外段或膈 神经。发生于不同部位副交感神经细胞的 肿瘤，如颈动脉体、颈静脉球、迷走神经 节及舌咽神经节等虽可统称为副交感神经 节瘤，但常按其部位称为颈动脉体瘤、颈 静脉球瘤等。约占23.3%。 3.其他来源肿瘤：如脂肪瘤、骨脂肪瘤、淋 巴瘤、骨化纤维瘤、滑膜肉瘤、血管平滑 肌肉瘤、血管外皮细胞瘤、软骨瘤、软骨 肉瘤、平滑肌瘤、脑膜瘤及脊索瘤等，共 占30.1%。在John及Som等的报 道中发现几乎类似的分布结果。 综合国内外文献报道，咽旁间隙肿瘤发病 率低，约占头颈部肿瘤的0.5% ,其 中80% 为良性，以涎腺混合瘤及神经源性肿瘤为 主;20%为恶性，多为淋巴转移癌及部分该 解剖区域的原发性恶性肿瘤咽旁间隙肿瘤 的临床病理类型差异较大，涎腺源性肿瘤 为30%-50% ，神经源性肿瘤为23%-40% ，其他为10%-33%. 临床表现 咽旁间隙肿瘤多为良性肿瘤，生长缓慢， 位置潜在，故早期多无明显症状，随着病 情的发展主要表现为颈部肿物及邻近器官 结构受累的症状。 无痛性颈部肿物或肿胀多为无意中或查体 时发现颈部的无痛性肿物。 器官受累的表现.鼻咽部-阻塞咽骨管咽口可引起耳鸣、 听力减退及中耳积液等，肿块过大可引起鼻塞及打鼾等； 口咽部生长可引起呼吸及吞咽困难；压迫喉咽部出项声音 的改变及呼吸困难。.肿瘤向翼腭内生长或位于下颌升 支与颈椎横突之间将引起张口受限，甚至颈部活动障碍。 .神经受累及原发于神经的肿瘤，将出现神经痛如颈痛 、咽痛或一侧耳痛；颈交感神经累及出现特有的Horner综 合症；迷走神经受累出现同侧声带麻痹-声嘶；舌下神经 受累出现同侧舌瘫；较少见的舌咽副神经受累出现相应的 神经麻痹症状。多数学者认为出现神经受累症状多提示肿 瘤为恶性。亦有的患者因压迫颈内动脉而引起 头痛 诊断及鉴别诊断 经口双合诊 经口双合诊，作为检查咽旁间 隙肿瘤较为直观的方法，以了解肿瘤大小 位置质地移动度等 神经鞘瘤多在咽旁后间 隙，常把颈动脉推向外侧，如在颈上部肿 块表面触及颈动脉搏动则神经鞘瘤的可能 性大 颈动脉体瘤有一定伸缩性或可触及搏 动感，可在前后位或左右位移动，多不能 上下移动 影像学检查（CT、MRI） 细针穿刺细胞学检查 经口或颈组织切取活检 治疗 经口入路：据MayoClinic中心报道1958年 以前几乎半数的咽旁间隙肿瘤经该入路手 术切除，后来多数作者认为该入路因其术 野小,肿瘤与颈部大血管之间关系不清,剥离 肿瘤时暴露不佳而带有盲目性,易分破肿瘤, 易感染，易造成肿瘤细胞的种植，易误伤 大血管引起严重出血且难以控制，故此入 路仅适用于较小的肿瘤切除。 经颈伴或不伴下颌骨切开入路：1955年Morfit第一次提出 经下颌下切口同时切除下颌腺入路成功地切除了12例咽旁 间隙肿瘤，后来该术式被许多作者推广，Pang等回 顾了18年的手术病例大多数采用该入路。该手术做一平舌 骨的横行切口，也可向上扩展到腮腺，通常把下颌腺向前 及腮腺尾部向后上返折以保护面神经的下颌缘支，切开筋 膜达下颌下间隙以利做肿瘤的钝性分离。该入路可直接进 入咽旁间隙,并可适当地暴露血管、神经结构,避免了腮腺 切除及损伤面神经的危险；由于有些作者认为该入路操作 空间受限，所以经颈入路多与各种下颌骨切开术甚至部分 下颌骨切除术联合，如下颌骨体、角、支或旁联合/联合 区的垂直、分段或成角切开。这样加上术中茎突舌骨及茎 突下颌骨韧带的分离便可以扩大暴露，减少血管神经的损 伤 应用经颈-腮腺径路：该手术是将颈部切口向上延 至耳前，作一标准的腮腺切除，识别面神经主干 ，然后暴露面神经下份，分开二腹肌后腹暴露颈 内外动脉、颈静脉及邻近神经结构。 Hughes等认为：此径路可极好地暴露并将肿 瘤与腮腺深叶整块切除而保留腮腺浅叶,且首先识 别面神经主干防止发生主干损伤，也可广泛应用 于茎突后肿瘤。但Miller等认为,除侵入咽旁间 隙的腮腺深叶肿瘤外,应避免更多地选择经腮腺入 路,以减少由此造成的面部畸形及面瘫危险 经颈-下颌骨正中裂开径路：可广泛、清晰 地暴露颈侧重要的血管神经结构,适于切除 局限于咽旁间隙上部较小的肿瘤，或侵及 咽旁间隙上部或颅底的巨大的血管性肿瘤 。此外,下颌骨正中裂开还有助于茎突后间 隙多数恶性肿瘤以及颈动脉孔处环绕颈内 动脉的血管瘤的暴露及切除 经侧颅底径路：切除起源于颈静脉孔生长 至咽旁间隙的迷走神经鞘瘤，即颈侧-耳后 “C”形延长切口充分暴露肿瘤在侧颅底、颞 骨内及咽旁间隙的各部分，予以切除。此 径路亦可应用于巨大的侵及颅底的咽旁间 隙肿瘤 上颌骨外旋入路：适用于位于咽旁间隙上 部近颅底的肿瘤，常规Webber-Fergerson 切口，将上颌骨的连接切断，与面部皮瓣 一起向外侧反翻起，可暴露鼻咽顶部及咽 旁间隙的上部，有