心房颤动患者复律抗凝策略ppt课件

房颤患者复律抗凝策略 内蒙古自治区人民医院 刘喜 目 录 1 2 3 房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性 指南推荐的房颤患者复律抗凝策略 房颤患者复律前后的抗凝治疗选择 房颤发病率呈增长趋势，危害严重 房颤发病率(/100000.年) 2010年男性和女性房颤相关死亡率相比于1990年，分别增加2倍和1.9倍 系统回顾1980-2010年的房颤人口调查研究，评估21个全球疾病负担区域房颤的患病率、发病率及死亡率 2010年全球房颤患者达3.35亿 1. Chugh SS，et al. Circulation. 2014 Feb 25;129(8):837-47. 复律是房颤管理的有效手段 节律控制适用时，复律是房颤 患者管理的有效手段 复律最常用于症状性或新诊断房 颤患者 1. Kim SS，et al. Cardiol Clin. 2009 Feb;27(1):95-107. 房颤患者的复律分类 复律的分类 药物复律 指使用抗心律失常药物以恢复心脏的正常节律；这些药 物主要是通过改变心脏的电学特性，抑制异常心脏节律 ，恢复正常节律 电复律 亦成为直流或DC电复律，在胸部和背部皮肤使用特殊 电极板或桨，使同步电流(冲击)从胸壁传送到心脏的一 种手术,目的是中断心脏的异常电学特性，恢复正常心 跳 1. Julie B. Shea ，William H. Maisel. Circulation. 2002;106:e176-e178. 复律是指从一个异常心脏节律恢复正常节律的方法 50年前，房颤复律与卒中的关系已确认 1. N Engl J Med 1963;269:32531. 2. JAMA. 1965;194:11811184. 3. Br Heart J 1967; 29:46989. 4. J Am Coll Cardiol 1992;19:851855. 5. J Am Coll Cardiol 2002;40:926 33 6. Circulation. 2004;109:997-1003. 自1963年起，大量研究证实未抗 凝或抗凝不足的房颤患者复律后 卒中风险高 有效抗凝可降低复律后血栓发生风险 血栓发生风险(%) 进行药物复律或电复律未进行抗凝治疗会有5-7%的血栓栓塞风险；复律前3周抗凝 治疗，复律后4周继续抗凝治疗，可使血栓栓塞风险降低至0.67% 1. Agarwal SC, et al. Int J Cardiol. 2006 Jun 28;110(3):403-4. 目 录 1 2 3 房颤患者复律前后抗凝治疗的必要性 指南推荐的房颤患者复律抗凝策略 房颤患者复律前后的抗凝治疗选择 2012 ESC房颤管理指南推荐： 根据房颤持续时间和卒中风险决定抗凝策略 推荐意见推荐等级证据水平 对于发病持续48小时、或持续时间不明确的心房颤动患者， 无论采取何种方式进行复律(电复律、或口服/静脉给药复律)， 均推荐在复律前至少3周和复律后4周进行OAC治疗(如使 用INR控制在2-3的VKA或达比加群) IB 对于具有房颤复发或卒中危险因素的患者，即使电复律后患者 能够维持窦性心律，可采取调整剂量的VKA(INR 2-3)或NOAC 进行终身抗凝治疗 IB 1. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识： 对房颤复律患者抗凝策略推荐与ESC指南一致 1. 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 复律患者抗凝策略 房颤持续时间48h或持续时间不明确的房颤患者，比较利伐沙班20mg/d(肌酐清除率30-49ml/min患 者15mg/d)与剂量调整的华法林(目标INR2.0-3.0)用于复律患者的疗效及安全性 X-VERT研究：入排标准 入选标准 男性或女性18岁 血流动力学稳定的非瓣膜性房颤患者， 持续时间48h或不确定发作时间 接受电复律或药物复律 首次诊断房颤和间歇性房颤以及持续房 颤患者 既往未接受口服抗凝药物治疗(华法林 或新型口服抗凝药物) 排除标准 血流动力学不稳定：二尖瓣狭窄或人工心脏 瓣膜患者 左心房/左心耳血栓 3个月内的严重致残性卒中 3-14天内的卒中或3天内的短暂性脑缺血发作 (TIA) 14天内的急性心肌梗死 活动性出血患者，存在抗凝禁忌 合并用药：抗血小板药物/抗凝药物 合并疾病/情况：妊娠、哺乳，对治疗高度敏 感，易导致出血的肝脏疾病，预期寿命6个 月，计划行可能导致大量出血的有创手术， 无法口服用药，酗酒 1. Ezekowitz MD, et al. Am Heart J 2014;167:646-52. X-VERT研究终点 主要疗效终点： 卒中，TIA，非全身性栓塞，心肌梗死和心源性死亡的复合终点 次要疗效终点： 非全身性栓塞和卒中的复合终点 卒中，TIA和非全身性栓塞、心肌梗死，心源性死亡和全因死亡的复合终点及 各组分 疗效终点 安全性终点 主要安全性终点：大出血 次要安全性终点：所有出血事件 1. Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367. 两组患者基线特征比较 总总体情况早期电电复律组组延迟电迟电 复律组组 利伐沙班 (n=1002) VKA (n=502) 利伐沙班 (n=585) VKA (n=287) 利伐沙班 (n=417) VKA (n=215) 肌酐酐清除率，n(%) 30mL/min0 1 (0.2) 0001 (0.5) 30-50mL/min68 (6.8)30 (6.0)50 (8.5)17 (5.9)18 (4.3)13 (6.0) 50-80mL/min310 (30.9)176 (35.1)174 (29.7)114 (39.7)136 (32.6)62 (28. 8) 80mL/min616 (61.5)289 (57.6)355 (60.7)152 (53.0)261 (62.6)137 (63.7) 房颤类颤类 型,% 初次诊诊断238 (23.8)106 (21.1)104 (17.8) 52 (18.1)134 (32.1)54 (25.1) 阵发阵发 性172 (17.2) 114 (22.7) 124 (21.2) 85 (29.6) 48 (11.5) 29 (13.5) 持续续性560 (55.9)251 (50.0)339 (57.9)135 (47.0)221 (53.0)116 (54.0) 长长期持续续性30 (3.0)26 (5.2)17 (2.9)12 (4.2)13 (3.1)14 (6.5) CHADS2评评分,% 0239 (23.9)105 (20.9)119 (20.3)52 (18.1)120 (28.8)53 (24.7) 1381 (38.0)203 (40.4)235 (40.2)118 (41.1) 146 (35.0) 85 (39.5) 2382 (38.1)194 (38.6)231 (39.5)117 (40.8)151 (36.2)77 (35.8) CHA2DS2-VASc 评评分,n(%) 0(或1,若仅仅是女性)147 (14.7)65 (12.9)67 (11.5)31 (10.8)80 (19.2)34 (15.8) 1(除女性以外的因素)215 (21.5)118 (23.5)128 (21.9)66 (23.0)87 (20.9)52 (24.2) 2640 (63.9)319 (63.5)390 (66.7)190 (66.2)250 (60.0)129 (60.0) 1. Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367. 利伐沙班大出血发生率与华法林相当 RR=0.76 95%CI：0.21-2.67 大 出 血 发 生 率(%) 安全性人群分析 1. Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367. 意向性人群分析， 利伐沙班用于复律的疗效与华法林相当 RR=0.50 95%CI：0.15-1.73 主 要 疗 效 终 点 发 生 率(%) 改良意向性人群分析 1. Riccardo Cappato, et al. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu367. 复律前利伐沙班抗凝充分 显著提高目标时间范围内进行复律患者的比例 延迟电复律组中，目标时间范围内进行电复律患者的比例 P0.001 电复律患者比例(%) 利伐沙班抗凝充分：复 律前连续3周实际服药 量应服药量的80% 华法林抗凝充分：复律 前连续3周INR控制在 2.0-3.0之间 早期复律目标时间范围 指：随机化后1-5天内 开始复律 延迟复律目标时间范围 指：随机化后21