鼻真菌病_ppt课件

鼻真菌病 大头医生 编辑整理 英文名称 rhinomycosis 类别 耳鼻喉/鼻及鼻窦疾病 ICD号 B48.8 概述 鼻真菌病(rhinomycosis)是由真菌(mycete，fungus)感染引起的 鼻及鼻窦的疾病。真菌又称霉菌，常见的鼻致病性真菌有曲霉 菌(aspergillus)、念珠菌(monilia)、毛霉菌(mucoraceae)等，其中 鼻曲霉菌病较为常见。真菌的致病力一般比较弱，有些真菌仅 在一定的条件下才能致病。即多在机体免疫功能减退、局部组 织抵抗力下降、全身消耗性疾病或代谢性疾病(如糖尿病、甲状 腺功能低下、严重贫血、白血病等)、长期应用大量广谱抗生素 或免疫抑制剂等情况下感染致病。 概述 近年来真菌病的发病率有明显增加，可能与抗生素的广泛、大 量应用有关。曲菌(aspergillus)是一种条件致病菌，可随呼吸进 入上呼吸道，并长期存在。当出现上述导致机体抵抗力下降和( 或)出现鼻腔鼻窦局部诱因时，引发鼻真菌病。常见的局部诱因 ： 鼻腔和鼻窦的慢性炎症刺激；鼻窦内病理性分泌物潴 留；鼻腔和鼻窦通气引流受阻；外伤。鼻真菌病中鼻腔 及鼻窦曲菌病(aspergillosis of the nasal and paranasal sinus)较多 见，鼻毛霉菌病(mucormycosis)较少见，但病情多发展迅速，死 亡率高。 流行病学 有关文献报道13%28%的上颌窦炎为真菌感染所致。 病因 长期服用广谱抗生素、慢性消耗性疾病，免疫力低下以及患 糖尿病等均为诱发鼻真菌病的病因。 发病机制 鼻真菌病中以曲菌病最常见，可分为4种类型： 1.急性暴发型 急性暴发型(acute fulminant)是由真菌侵入黏膜 内，侵袭血管壁，最常侵犯的是动脉的弹性纤维层，血管腔见 有大量菌丝，淋巴管也可受累。产生血栓(thrombosis)，缺血性 梗死(ischemic infarction)，坏死，导致黏膜坏死和骨质破坏，有 大量的嗜中性粒细胞浸润。坏死组织又提供了真菌极好的生长 及繁殖的环境，在机体抵抗力减退时，沿血管向临近鼻窦或周 围组织器官(如眼眶、颅底等)扩散，促进疾病的迅速发展和蔓 延，可在几天内甚至几个小时引起死亡，这种类型多由毛霉菌 属真菌引起，如鼻脑型毛霉菌病。 发病机制 曲菌较少引起此型。 2.慢性无痛型 慢性无痛型(chronic indolent)是以肉芽组织反应 为病理组织学特征的慢性进行性疾病，病理组织学除有血管栓 塞，梗死形成和组织坏死，可见淋巴细胞、浆细胞、嗜中性粒 细胞、嗜酸性粒细胞及朗格汉斯细胞浸润的肉芽肿表现。 3.真菌球 真菌球(fungus ball)又称足分枝杆菌病(mycetoma form)，是一种慢性的、非侵袭性的真菌感染，一般没有临床症 状，病变通常局限于一个鼻窦，以上颌窦多见。致病真菌主要 是曲霉菌。 发病机制 真菌球由高度密集的同心圆样排列的菌丝形成，呈泥土样或干 酪样团块，颜色各异，如灰色、绿色、红褐或黑褐色等。 4.变应性真菌性鼻窦炎 变应性真菌性鼻窦炎(allergic fungal sinusitis，AFS)发生于特应性体质的患者，鼻窦病变累及多个鼻 窦，并易反复发作。AFS的发病机制目前尚有争论，多数学者 认为是变态反应性疾病，属于型和型变态反应。组织学上 与变应性支气管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosi aspergillosis)相似，表现为有多量的嗜酸性黏蛋白和 嗜酸性粒细胞、Charcot-Leydon结晶和真菌菌丝并存的特征。 临床表现 鼻真菌病各型临床表现虽有不同，但各型之间可以相互转化 ，或出现过度型。Gungor(1998)报道在免疫功能受抑制时真菌 球型发展为慢性无痛型，并进而成为暴发型。 1.急性暴发型 也可称急性侵袭型鼻真菌病(acute invasive rhinomycosis)。此型病程较短，发展较快，有多个鼻窦受累。 早期症状有发热，眶部肿胀，面部疼痛及肿胀，随着病变进展 发生头痛，视力下降，嗜睡。严重者出现球结膜水肿，眼球突 出，球后疼痛，眼肌麻痹及颈强直等鼻-脑真菌病症状，迅速昏 迷，死亡。 临床表现 重症者常合并有肺、肝、脾的真菌性损害。 查体： 面部疼痛和肿胀是较特异的发现。 前鼻镜检查： 早期鼻黏膜缺血呈浅白色，晚期可见鼻甲和鼻中隔结痂及黑 色坏死。鼻腔内有粒状的血性涕，黑色坏死区可见于面部及软 、硬腭，形成鼻中隔及腭部的穿孔。 影像学检查： 可见黏膜增厚或鼻窦窦腔不均匀混浊。CT扫描对于诊断，估 计病变范围和患者对治疗的反应有较大帮助。早期可见黏膜增 厚，晚期可见骨质破坏。 临床表现 MRI能较好地显示大血管如颈动脉、海绵窦的早期变化及病变 向颅内扩展的情况。 2.慢性无痛型 此型病程进展缓慢，患者有鼻塞，流脓涕及头 痛等慢性鼻窦炎的症状。有时鼻涕带血，有时有污秽样的碎痂 块或干酪样物。前鼻镜检查可见鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道脓 液或息肉。鼻腔有病灶者，有时在鼻腔或鼻道内见到灰褐色、 黄褐色干酪样团块。鼻肉镜检查更易在鼻道和窦腔内发现病灶 。鼻窦X线摄片或CT可见病变窦腔密度增高且不均匀，并可有 局部的骨质破坏，有时因骨质破坏明显，被疑为恶性肿瘤。 临床表现 3.真菌球 病程缓慢，病变多见于单侧上颌窦，症状轻微，可 有病变侧鼻塞和脓涕。鼻窦X线摄片或CT显示病变鼻窦密度增 高，有时可有轻度骨质破坏，如上颌窦窦口扩大或部分内侧壁 破坏。 4.变应性真菌性鼻窦炎 本病1981年首先由Millar报道。多见 于青年人，常伴有鼻息肉、支气管哮喘和多种变应原皮肤试验 阳性反应。据报道其发生率达慢性鼻窦炎的5%10%。长期反 复发作的多鼻窦炎和鼻息肉，虽经多次手术治疗，仍难获愈。 临床表现 常见临床症状有鼻塞，鼻涕增多和鼻涕倒流。少数患者可有眼 球突出，复视和视力下降。鼻腔检查可见典型的黏稠的绿色或 棕色黏液和鼻息肉。黏液涂片经染色可见有嗜酸性黏蛋白、夏 雷结晶(Charco-Leydin crystal)及真菌菌丝碎片。X线摄片或CT显 示多个鼻窦或全鼻窦受累，窦腔模糊不均匀，病变中央呈高密 度影，无骨质破坏。MRIT1加权像病变中央为低信号鼻窦周边 为高信号，T2加权中央显示无信号，周边为高信号。 并发症 急性侵袭型鼻真菌病病程较短，发展较快，有多个鼻窦受累 。严重者出现球结膜水肿，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及 颈强直等鼻-脑真菌病症状，迅速昏迷，死亡。重症者常合并有 肺、肝、脾的真菌性损害。 实验室检查 外周血嗜酸性粒细胞增多；总IgE升高；特异性真菌抗原皮肤 试验阳性。真菌涂片、培养及组织病理学检查是确诊的依据。 其他辅助检查 CT扫描对于诊断，估计病变范围和患者对治疗的反应有较大 帮助。早期可见黏膜增厚，晚期可见骨质破坏。MRI能较好地 显示大血管如颈动脉、海绵窦的早期变化及病变向颅内扩展的 情况。 诊断 对鼻分泌物或上颌窦冲洗液为脓性但含有暗红色血液或灰色 、绿色或红褐色干酪样物者，或发现鼻窦骨质破坏，X线拍片 或CT显示窦腔密度不均匀怀疑恶性肿瘤而病理组织学不能证实 者，应想到鼻真菌病，对反复复发的鼻息肉，鼻窦炎，伴绿色 或棕色黏液性分泌物者，应想到变应性真菌性鼻窦炎。 鼻真菌病诊断关键是在病变部位找到真菌，取黏液性分泌物 作涂片检查，同时作真菌培养或取病变组织行病理组织学检查 ，三者之一得到证实均可确立诊断。 诊断 近年来应用原位杂交法(in situ hybridization，ISH)。和Fontana- Masson黑色素染色法，用于真菌培养阴性和不能实施真菌培养 时鼻窦真菌病原学的诊断。 变应性真菌性鼻窦炎诊断除有真菌病原学的证据外，还要有 免疫学的表现： 鼻窦内发现特异性的变应性黏蛋白、总的和特异性的IgE和IgG 水平升高。 鉴别诊断 本病应注意和慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎、鼻恶性淋巴瘤及其 他恶性肿瘤等鉴别。 治疗 鼻真菌病的治疗原则： 早期的手术治疗，侵袭型者一经确诊应尽早手术，清除鼻 腔和鼻窦内真菌病原和坏死及不可逆的病变组织，恢复鼻窦的 通畅引流。药物的配合治疗。 1.手术治疗 手术方式和范围应根据病变范围和患者的情况而 定。病变不太严重的(慢性无痛型、真菌球和变应性真菌性鼻窦 炎)一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正 常黏膜。真菌球型只要手术彻底清除了病灶及病变组织，恢复 鼻窦的通畅引流，多可治愈。 治疗 病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术(Caldwell-Luc operation)、鼻侧切开术(lateral rhinotomy)或与鼻内镜手术结合 等术式；累及颅内时可采用颅面联合术式，并于手术前应用抗 真菌药物。术后可应用抗真菌药物冲洗鼻腔和鼻窦。 2.药物治疗 抗真菌药物： 两性霉素B(amphotericin B)是首选药物，剂量可根据病情和患 者耐受性而定。经手术和两性霉素B治疗病情已被控制或病情 较轻者可用酮康唑(ketoconazole)或伊曲康唑(itraconazole)口服 。 治疗 3.全身治疗 增强抵抗力，恢复免疫功能，治疗原发病，停用 抗生素及免疫抑制剂。必要时可输全血或血浆等。 4.变应性真菌性鼻窦炎手术后应用糖皮质激素是非常重要的 辅助