疑似预防接种异常反应的诊断与处理课件

疑似预防接种异常疑似预防接种异常 反应的诊断与处理反应的诊断与处理 要 点 异常反应定义 异常反应因素 异常反应监测报告 异常反应案例及处理原则 小结 疫苗流通和预防接种管理条例 异常反应定义 第四十条 异常反应: 是指合格的疫苗，在实施规范接种过程中 或者实施规范接种后，造成受种者机 体组织器官、功能损害，相关各方均无过 错的药品不良反应。 应明确几点： 大多数预防接种后不良反应属一般反应（正常反 应），而且多数是轻微的，不会造成器官损害或 功能障碍。 不良反应的发生与疫苗质量、使用方法和受种者 的健康状况有关；由于对禁忌证掌握不当，往往 会使反应加重，造成严重后果。 疫苗接种后，使原有疾病复发或加重，或者偶合 其它疾病，也是不良反应的一种类型，但易与异 常反应混淆。 对预防接种后不良反应处理不当，会在社会上造 成不良影响。 引起过敏反应的疫苗主要成分 培养基所致的过敏反应：疫苗生产必须的条件。 明胶所致的过敏反应：明胶是许多疫苗的增容剂和热稳定 剂,可导致接种者产生由明胶特异性IgE介导的速发型变 态反应。 硫柳汞所致的过敏反应：作为消毒防腐剂被广泛用于许多 生物制品中。 抗生素所致的过敏反应：病毒性疫苗中常含有微量的抗生 素成分。 铝盐所致的过敏反应：疫苗中加入铝盐能减慢抗原释放 , 吸引免疫活性细胞聚集 ,加强抗原与抗原呈递细胞的相 互作用 ,从而提高免疫原性。通常表现为皮下结节。 疑似异常反应监测报告 -各级各类医疗机构、疾病预防控制机 构和接种单位及其执行职务的人员 -发现预防接种异常反应、疑似预防接 种异常反应或者接到相关报告, -应当及时向所在地的县级卫生行政部 门、药品监督管理部门报告。 -预防接种异常反应鉴定办法第十条 异常反应（AEFI）诊断和处理 一般反应诊断处理 全国AEFI反应分类分布 一般反应发生率 疫苗名称一般反应发生率（%） 卡介苗局部疼痛、肿胀、红晕、丘疹、溃疡、愈后疤痕90-95 乙肝疫苗局部疼痛、肿胀、红晕成人15，儿童5 发热381-6 脊灰疫苗发热383810 烦躁、不适和全身症状25 百日咳/百 白破疫苗 局部疼痛、肿胀、红晕50 发热3850 烦躁、不适和全身症状（包括面色差、厌食等）55 麻疹/麻风 腮/麻风疫 苗 局部疼痛、肿胀、红晕10 发热385-15 烦躁、不适和全身症状（包括轻度皮疹或结膜炎 、关节痛） 5 一般反应-全身反应 临床表现 发热 头痛、头晕、 乏力、全身不适 等 恶心、呕吐、 腹泻等 处置原则 发热37.5 -加强观察，适当 休息，多饮水 -伴其它全身症状 、异常哭闹等，及时到 医院诊治 发热37.5 -及时到医院诊治 一般反应-局部反应 临床表现 接种局部 红肿 伴疼痛 处置原则 直径15mm -一般不需任何处理 直径1530mm -用干净毛巾早期冷敷，后 期热敷 直径30mm -及时到医院诊治 卡介苗局部红肿不能热敷 异常反应的诊断和处理 异常反应发生率 疫苗名称异常反应发生间隔发生率（/100万剂） 卡介苗 化脓性淋巴结炎2-6月100-1000 卡介苗骨炎1-12月0.01-300 播散性卡介苗感染1-120.19-1.56 乙肝疫苗过敏反应0-1小时12 脊灰疫苗脊灰疫苗相关病例口服4-30天接口服4-30天接 破类/白破/成人白破疫 苗 臂丛神经炎触4-75天触4-75天 过敏反应0.40.4 百日咳/百白破疫苗 持续不可抚慰尖叫臂丛神经炎臂丛神经炎 癫痫2-28天2-28天 低张力低反应状态510510 过敏反应过敏反应过敏反应 脑病0-1小时0-1小时 麻疹/麻风腮/麻风疫苗 发热性癫痫0.4-100.4-10 血小板减少症持续不可抚慰尖叫持续不可抚慰尖叫 类过敏反应0-24小时0-24小时 过敏反应1000-600001000-60000 脑病癫痫癫痫 全国异常反应临床诊断分布 全国异常反应临床诊断分布 1、过敏性皮疹（4115例，70.47%） 2、卡介苗淋巴结炎（652例，11.17%） 3、血管性水肿（278例，4.76%） 4、热性惊厥（122例，2.09%） 5、无菌性脓肿（116例，1.99%） 病例数 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 皮 疹 淋 巴 结 炎 血 管 性 水 肿 热 性 惊 厥 无 菌 脓 肿 紫 癜 休 克 血 小 板 紫 癜 喉 头 水 肿 局 部 脓 肿 A s r t h u s V A P P 其 他 疫苗 全国严重异常反应分布 2011年全国严重异常反应分类 病例数/例 200 180 160 40 60 80 100 120 140 20 0 过 敏 性 皮 炎 反应类型 热 性 惊 觉 卡 淋 巴 结 炎 过 敏 性 紫 癜 过 敏 性 休 克 其 他 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 管 性 水 肿 喉 头 水 肿 阿 瑟 氏 反 应 脊 灰 疫 苗 病 例 无 菌 性 化 脓 晕 厥 脑 炎 癫 痫 G BS 脓 肿 局 部 过敏性休克 是由致敏原引起的一种严重的以周围循 环衰竭为主要的症侯群。 有过敏体质的儿童在接种疫苗时可能会 发生。 属于型变态反应 诊断依据： 有疫苗或其他生物制品注射史。在预防接 种后数分钟以至30分钟发生（长的可达- 时）。 临床表现： 首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广 泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状； 以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难 等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛， 而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷 等一系列严重症状， 如救治不当可致死亡。 换气过度综合征、晕厥与过敏性休克的鉴别 鉴别要点 换气过度综合征晕厥过敏性休克 发生原因呼吸性碱中毒脑缺血抗原抗体反应 脉搏速、细慢、饱满快、弱 呼吸慢、深、叹息样慢、深快、浅 血压正常正常，严重者略 低 有 荨麻疹无无一般有 血管性水肿无无一般有 支气管痉挛无无可能有 预后良好大多较好经治疗大多良好 ，治疗不及时有 危险 处理原则： 使患者平卧，头部放低，保持安静，注意保暖。 立即皮下或静脉注射肾上腺素。成人:皮下注射1肾上腺 素0.51.0ml；儿童:每次0.010.03ml/kg。 如体重不明：2岁以下：0.0625ml；（1/16支） 2-5岁：0.125ml；（1/8支） 6-11岁：0.25ml；（1/4支） 11岁以上：0.33ml，（1/3支） 必要时重复注射。 血压下降可用去甲肾上腺素升压（加入葡萄糖盐水滴注） 。 肌肉注射抗组织胺药物。 如有喉头水肿阻碍呼吸应作气管切开。 呼吸衰竭者用呼吸系统兴奋剂（如洛贝林、可拉明等）。 吸氧及血管活性药物的应用。 过敏性皮疹 各种生物制品均可在少数人中发生各种 类型的过敏性皮疹。 如: 荨麻疹 斑丘疹 出血性皮疹或紫癜等。 过敏性皮疹-荨麻疹 最为多见。一般在接种后数 小时以至数日发生。 一般先有瘙痒随后发生水肿 性红斑、风疹团。 皮疹大小不等，色淡红或深 红，皮疹周围呈苍白色， 压之褪色，边缘不整齐。 皮疹反复或成批出现，速起 速退，消退后不留痕迹。 有奇痒。 过敏性皮疹麻疹样皮疹 大斑块样皮疹 出现在躯干部 丘疹性皮疹 处理： 局部疗法：一般采用干燥疗法。 急性期无糜烂渗液时，用炉甘石洗剂与皮质类固 醇类霜交替使用。 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时，可用氧化锌糊 剂或40%的氧化锌油外用。 如为出血性皮疹或紫癜，或伴有其他过敏症状时 ，除采取抗过敏治疗，还需用止血药或其他药物治疗 。 全身治疗： 给予10%葡萄糖酸钙静脉注射， 口服强的松、扑尔敏等药物治疗。 2011年全国AEFI病例疫苗分布 病例数 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 百 白 破 (无) 流 脑 (A ) 乙 脑 (活) 白 破 HIB麻 风 乙 肝 2 3 价 肺 炎 麻 腮 风 流 感 A + C 流 脑 麻 疹 水 痘 脊 灰 (二 倍 体) A + C结 合 流 脑 脊 灰 卡 介 苗 （猴 肾 ） 全国报告: AEFI病例75478例 1、无细胞百白破疫苗 2、A群流脑疫苗 3、乙脑减毒活疫苗 4、白破疫苗 5、Hib疫苗 以上5种疫苗共报告AEFI45122例（59.86%）。 血管性水肿 特点：出现急、消退快，消退后不留痕迹。 临床表现： 1.注射后不久或最迟于1-2天内发生。 2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、 瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个 上肢。 3.在不同部位可有不同的症状和后果。多见于注射部 位的肢体，也常见于皮下组织疏松处，如眼睑、口唇 、包皮、肢端等。 4.水肿处皮肤紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或较 苍白，质地软，为不凹陷性水肿。 5.如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害， 消退后不留痕迹。 血管性水肿 血管性水肿 治疗： 口服扑尔敏、维生素C,葡萄糖酸钙，并对 局部红肿部位冷敷，每日10次，每次10-20 分。 如上述处理无效者，可静脉滴注地塞米 松，按公斤体重给药。 大疱型多形红斑 图示手臂接种部位、躯干部位大疱性皮疹，群集， 有的呈环状排列。 严重疱疹处理方法 原则： 将病例送到有临床经验的综合医院进行 救治 治疗： 严重疱疹用泼尼松静脉滴注抗过敏；同 时静脉点滴丙种球蛋白进行冲击治疗，剂 量400MG/KG/天，连用 2-3天。 过敏性紫癜 是一种常见的变态反应性出血性疾病，主 要是机体对某些致敏物质发生型变态反 应。 病因：不明，与感染有关，青少年多见， 尤以3-4岁儿童多见，男女。起病前1-3 周往往有过上呼吸道感染史。 病理：抗原抗体在毛细血管引起血管炎， 波及小静脉、小动脉血管炎症、水肿、出 血、组织坏死。 过敏性紫瘢 临床表现:起病较急（接种疫苗1-7天），各 系统症状不一，大多以皮肤表现为首发症状 。 皮肤：多见于下肢远端、踝关节周围密集， 其次臀部，呈对称分布、分批出现、大小不 等的斑疹或荨麻疹样丘疹。粉红深红紫 色，压不退色，可融合成片。早期可见手臂 、足背、眼部、前额、头皮及会阴部血管性 水肿，肿胀处可有压痛。 过敏性紫瘢 关节:发生一过性关节痛或红、肿、痛。 胃肠道：2/3儿童出现消化道症状。腹痛、 呕吐、便血，甚至并发肠套叠和肠段坏死 。 肾脏损害：紫癜发生后如不及时治疗，少 数病情迁延转变为慢性肾炎。 治疗原则 发现过敏性紫癜病例，应尽快送到有临床经验的综合 医院进行治疗。 一般治疗：急性期卧床休息。注意出入液量、营养及 保持电解质平衡。如有明显感染，应给予有效抗生素 。 对症治疗： 抗血小板凝集药物 抗凝治疗 肾上腺皮质素治疗尽早足量使用 有肾功能衰竭血浆置换及透析 其他：严重病例可用大剂量静脉点滴丙球冲击治疗 2-3天。 剥脱性皮炎 是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应。 发生病例后应及时送到有临床经验的医疗单位救治 。 过敏反应的治疗 原则 停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗； 鼓励多喝水或输液，促进体内致敏物质 的排出； 应用抗过敏药或解毒药； 预防和控制继发感染； 支持疗法：服用维生素C、K，路丁和钙 剂可降低血管通透性和增加血的致密度。 过敏反应的治疗 抗组织胺类药物： 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和 某些酶原物质的药物，从而使其失去活性 。 主要使用:苯海拉明、朴尔敏、等H1受体拮 抗剂，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受 体拮抗剂。 常选用12种。 过敏反应的治疗 皮质类固醇类药物:尽早足量使用。 急性荨麻疹，一般应用:氢考300600mg/ 日或地塞米松1030mg静滴。待体温正常 ，皮疹渐消退减量并代以口服强的松片； 皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素， 中等量短期服用； 严重者早期应用大剂量。 同时静脉滴注丙种球蛋白进行冲击治疗， 剂量400MG/KG/天，连用2-3天。 阿瑟氏(Arthus)反应 重复多次注射局部发生的急性炎症 注射后7-10天局部组织变硬，明显 红肿，轻者直径5.0cm以上，重者 扩展整个上臂 一般持续3-4d，不留痕迹 个别重者轻度坏死、深部组织变硬 最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏 死和溃烂 治疗：不能自愈者，按公斤体重给 予局部地米封闭治疗。 处理前 处理后 乙 肝 疫 苗 接 种 瘢 痕 疙 瘩 脊灰疫苗相关病例 是一种可防不可治的严重异常反应，可 导致肢体终生麻痹。 多见于1岁以内首次服OPV（糖丸）疫苗 儿童。 有免疫缺陷或异常的个体（肛周脓肿等 ），是正常儿童的1万倍。 预防措施 侵权责任法强调完全尊重患者（家长）知 情选择权，规定医疗机构的告知义务。 告知是我们的义务，知情选择是家长的权利。 接种脊灰疫苗前明确告知疫苗的选择有三种 OPV（糖丸） IPV（死苗） 潘太欣 （五联苗） 严格掌握禁忌症 联合疫苗有效降低不良反应率 五联疫苗中国临床实验局部不良反应结果 减少8次不良反应的风险 减少8次交叉感染的风险 潘太欣组 单苗组 全国2011年异常反应疫苗分类 五联疫苗： 灭活脊灰： 2011年接种 2011年接种 12万剂 134万剂 百白破 （无细胞） 百白破 （无细胞） 百白破 （无细胞） 百白破 （无细胞） 脊灰减毒 （二倍体/ 猴肾） 五联疫苗 百白破 （无细胞） 脊灰减毒 （二倍体/猴肾 ） 脊灰灭活 肛周脓肿是否作为OPV的禁忌指征？ 引起肛周脓肿的原因有很多 免疫因素是肛周脓肿的原因之一。婴 幼儿肛周脓肿的发病多与肛管局部免疫机 能不全有关。 故，患肛周脓肿的婴儿不能吃糖丸，治 愈后才能服用。 接种卡介苗后淋巴结炎 临床表现：卡介苗接种后同侧局部淋巴结 肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一 个或数个肿大。 分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌，培养 可阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组 织病例检查为结核病变。 原因： 接种剂量过大：局部卡疤过大已形成淋巴回流 脓肿的认定为剂量过大。 部位过深：注射部位越深局部反应越大。局部 接种无明显卡疤，但以形成皮下脓肿，为注射过 深。 接种部位不当：正常应在三角肌外中下缘自然 凹陷处，如部位不当可导致反应增多、增强。 配制不当：卡介苗为多人分包装，使用前必须 做到配足0.5ml卡介苗专用注射稀释液。静置1分 钟待制剂内明胶溶解，充分摇匀疫苗 卡介苗淋巴结炎 斑痕疙瘩 局部治疗： 局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷，最好采用 油纱布，起初每天换药1次，好转后改为2-3天换 药1次。 脓疡有破溃趋势，应尽快用注射器将脓液吸出， 再将异烟肼注射到淋巴结内。 如已破溃可作扩创术，将肉芽组织刮除，以凡士 林细纱条蘸链霉素粉或异菸肼粉作引流，直至创 口愈合时止。 全身治疗：口服异烟肼 儿童8-10mg/kg，1次顿服，每日总量不得超过 300mg，至局部反应消失。 同时口服维生素C、B6，减少异烟肼反应。 偶 合 症 乙肝偶合维生素K1缺乏症 偶合过敏体质 过敏性湿疹 偶合免疫功能低下 偶合急性淋巴细胞白血病 偶合心因性反应 临床特点: 急性群体发病 暗示性强 发作短暂 反复发作 主观症状与客观检查 不符，无阳性体征 女性、年长儿童居多 同一区域，同一环 境、同一年龄组、同 一精神刺激、同一时 间发作 预后良好 防治对策及措施: 宣传教育，预防为主 排除干扰，疏散病人 避免医疗行为的刺激 疏导为主，暗示治疗 仔细观察，处理适度 偶合症婴儿猝死综合征（SIDS） WHO公布SIDS的发病专率为2-3。 大量资料证实，SIDS多为免疫接种中的 偶合病例。 突发死亡病例处理原则 稳定情绪，缓解矛盾，避免形成对峙 立即赴死者家中对家长表示关心和