多发伤介绍和急救课件

多 发 伤 同济大学附属东方医院 孙志扬 前言 l随着社会的发展，人类的疾病谱正在发生变化，创伤已成 为一个不可忽视的全球性问题。 l创伤尤其是严重多发伤的发生有增无减，是当今人类死亡 的主要原因之一，约占全球病死率的7。 l据统计，美国每年交通事故有217万次，10万以上的人致 残，2万人死亡。 l近年来，随着我国交通业和建筑业的快速发展，多发伤的 发病率有较大的增长。据统计，交通事故导致的多发伤占 全部多发伤的一半以上，死亡人数居世界首位 。 前言 l2005年各类事故死亡13.67万人，伤残70多万。 l道路交通事故万车死亡率约10，是美国的6倍，是日本的 10倍。 l煤炭百万吨死亡率2.8，是美国的100倍，是波兰和南非的 10倍，我国煤炭产量仅占全世界的31%，煤矿死亡人数却 占全世界煤矿死亡人数的79%。 l各类事故造成的直接经济损失每年约2500亿元，占GDP 的2%。 新民晚报2007年4月24日报道 一、定义 u同一致伤因子引起的，机体同时或相继发 生的两处或两处以上的损伤，且至少有一 处损伤是危及生命的 u 受伤部位可以身体的任何器官 二、病因与分类 1、病因 ：机械性的钝力和利器两大类。 n钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事 故、水浪和气浪及挤压伤。 n利器伤平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪 弹伤和爆炸伤。 n应当指出,平时多发伤的病因主要是交通事故。 病因与分类 2、分类 多发伤的分类已在创伤分类节中详述 n多发伤、复合伤、多处伤和联合伤 n两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤 n多处伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤 n联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，从广义上讲联合伤称 多发伤。 三、病理生理 1、致伤因素与临床特征 ： n多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生 理扰乱大。 n各种致伤因素引起不同的病理特征：挤压或撞击 伤，高空坠落伤等。 n多发伤各部位损伤的症状和体征往往相互掩盖。 三、病理生理 2、机体应激反应剧烈 ：由于失血失液,导致低血容 量性休克，兴奋交感一肾上腺髓质系统,释放大量 去甲肾上腺素和肾上腺素，,以保证心脑能得到较 好的血液灌注。 n 低血容量又使肾血流量减少,激活肾素一血管紧张 素一醛固酮系统,促进肾小管对钠的重吸收和增加 排钾,从而促进水份的重吸收。 n下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素,促进远 端肾小管对水的重吸收,与醛固酮协同作用维持血 容量。 三、病理生理 n应激反应在短时间内对机体有利,但如失血 量大,持续时间长,失血得不到及时纠正,上述 保护性措施减弱和血管收缩延长,组织在低 灌注状态下所形成的毒性物质，导致循环 体液进一步丢失。 n早期给予有力的体液复苏,则可防止交感神 经的不利作用,增加血液灌注量和血容量。 三、病理生理 3、免疫功能抑制,易继发感染 ： 异常炎性反应,抑制免疫功能,尤其是细 胞免疫功能。 n主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞,巨噬细胞趋化 性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降。 n 近年研究证明,创伤早期继发感染来源于肠腔。 n 严重创伤后出血性休克,肠道机械屏障遭到破坏,肠道通透性增高及免 疫功能抑制,肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层,侵入 淋巴、血流并扩散至全身,这个过程叫“细菌移位”。 n 肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。 三、病理生理 4、高代谢状态 ：多发伤后代谢的改变主要是由于 失血性休克及创伤应激引起的。 n伤后第三天就会出现高代谢反应,可持续1421天 。 n高代谢反应包括心血管和代谢的变化：心率加快 ，血中白细胞增加,静息能耗增加,氧耗量增加。 n 糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加,糖代谢紊乱 ，负氮平衡显著。 三、病理生理 5、易发生多器官功能衰竭：现已证明，创伤后机体 免疫呈双向改变。 n 一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高，使吞 噬细胞趋化、杀菌能力减弱、IL-2合成降低，细 胞免疫功能受损，造成抗感染和免疫能力低下。 n 另一方面，创伤又可使大量炎症介质释放，使机 体出现过度的炎性反应，诱发全身炎症反应综合 征(SIRS)与代偿性抗炎反应综合征(CRAS)。 三、病理生理 l两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反 应综合征一多器官功能不全综合征(MODS)一多 器官功能衰竭(MOF)这一反应链。 l许多研究证实严重创伤后机体免疫功能发生紊乱 ，多种细胞因子和炎性介质在SIRS中起着重要作 用。 l大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白 细胞活化与粘附机制以及凋亡机制均发生激活， 构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。 四、临床特点 1、伤情复杂严重，诊断困难： l多发伤患者同时合并多个部位和脏器的损伤，不同部位之 间的损伤可以加重伤情，亦可相互掩盖造成假象。 l如伴有颅脑伤的伤员因意识障碍合并失血性休克。 l胸腹联合伤内出血等。 l深而隐匿的闭合性损伤缺乏典型的临床表现，早期难以从 检查中引出阳性体征。 四、临床特点 2、休克发生率高 ： n多发伤损伤范围广,失血量大,创伤的应激反 应剧烈,易发生低血容量性休克。 四、临床特点 3、感染发生率高 ： n创伤后机体免疫功能受到抑制,伤口污染严重,肠道细菌移 位,以及侵入性导管的使用,感染发生率高。 n创伤感染所致的死亡占全部死亡的78%。 n多发伤感染多为混合感染。 n多发伤感染的另一个特点是由于大量使用广谱抗生素,易 发生耐药菌和真菌的感染。 四、临床特点 4、易发生多器官功能衰竭,死亡率高 ： n休克、感染及高代谢反应,多发伤易并发多器官 功能衰竭 。 n器官衰竭发生的顺序依次是肺、肾、肝与胃粘膜。 n衰竭的脏器数目越多,死亡率越高。 n一个脏器衰竭死亡率为25%,两个脏器衰竭死亡率为50%, 三个脏器衰竭死亡率为75%,四个以上脏器衰竭无一生存 。 四、临床特点 5、严重低氧血症： n多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90%，其颅脑伤 、胸部伤伴有体克或昏迷者。 n根据临床特征可分为两型:一是呼吸困难型,此型呼吸困难 是由于气体交换障碍引起。 n二是隐蔽型;病人临床缺氧体征不明显,此型呼吸困难是由 于循环障碍全身氧供不足,脑缺氧而引起,随着休克的纠正 PaO2可上升。并发症多,死亡率高。 四、临床特点 6、容易漏诊 ： 文献报道漏诊率达11.2%- 50%。漏诊的主要原因为： l未能按多发伤抢救程序进行全面检查； l专科医师满足于本专科的诊治，而未能 进一步进行系统检查； 四、临床特点 l被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右 ，而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创 伤； l未能正确运用辅助检查； l某些症状和体征早期表现不明显而未被 引起重视。 五、诊断 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象： n对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色 、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。 n排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 n 心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。 n昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸 、脉搏和血压的变化。 五、诊断 2、进一步检查： 在伤员的致命征象如窒息 、休克及大出血等得到初步控制后,就必须 进行进一步检查。 n(l)病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部 位、落地位置、处理经过、有否昏迷史等 。 五、诊断 (2)体格检查: 开放伤容易发现,闭合伤比较隐蔽,易被遗漏。 nFreeland等建议急诊医师应牢记“CRASHPLAN”以指导检查。 n 钝性伤诊断比较困难,关键在于反复检查、动态观察。 n 诊断颅脑伤的方法是根据创伤史,观察昏迷程度、有无中间清醒史、 瞳孔变化以及神经定位体征,并争取作CT检查以明确诊断。 n 胸部钝性伤中,肋骨骨折合并肺挫伤及血气胸最为常见,胸部X片检查 以协助诊断。 n 腹部钝性伤诊断的主要问题是确定有否手术探查的指征,而确定哪一 个脏器损伤处于次要地位。 五、诊断 (3)实验室检查：查血型和交叉配血；作动脉血气分 析；血常规需反复多次测定,以评估出血情况。 (4)特殊检查 ：X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检 查及MRI检查。 n床旁摄片、床旁B超检查。 n 胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单,可反复多次进行。 五、诊断 3、多发伤的再估计： 多发伤是一种变化多 端的动态损伤。必须进行动态观察。 n再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指 肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、 胸内、腹内出血等。 五、诊断 4、多发伤伤情严重度评估：目前比较常用的多发伤 伤情严重度的评分方法是创伤严重度评分法（ injury severity score, ISS）。 n ISS是在简明创伤分度（abbreviated injury score, AIS）的基础上，从解剖学观点评估创伤 的部位、范围、类型及严重程度。 n AIS将每一部位的伤情根据严重程度分为六级： 轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重 创伤；危重创伤；极重创伤（无法挽回生命 的创伤）。 五、诊断 n ISS在AIS的基础上，先将全身分成六个区: n (1)头颈部;(2)面部;(3)胸部;(4)腹部及盆腔 ;(5)四肢及骨盆;(6)皮肤及软组织。 n 取三个损伤最严重的部位，将其AIS值的平 方数的所得总和相加即为ISS值。 六、治疗原则 l损伤控制外科(damage control surgery, DCS) lDCS的三阶段原则： (1) 初始简化手术 (2) 复苏：酸中毒，低温，凝血障碍 (3) 确定性手术：72 h内行二次确定性手术 六、治疗原则 1、现场急救： 急救人员到达创伤现场后， 首要的任务是除去正在威胁病人生命的因 素，如窒息、大出血、心搏呼吸骤停等。 n关键是开放气道、心肺复苏、包扎止血、 抗休克、骨折固定，并对所有多发伤伤员 一律行颈部制动。 六、治疗原则 2、生命支持 ： (1)呼吸道管理：急救时应迅速除去堵塞气道 的各种因素，保持气道通畅。 (2)心肺脑复苏： 对于多发伤病人如伴有胸骨 骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞 、心肌破裂,可开胸行胸内心脏按压。 六、治疗原则 (3)抗休克治疗 ： n 迅速建立两条以上静脉通路,可行深静脉穿 刺置管术,便于输液和监测。 n 迅速扩张血浆容量。 n 血管活性药物的应用，纠正酸碱平衡等。 六、治疗原则 3、进一步处理： (1) 颅脑损伤的处理 ： 多发伤中颅脑损伤的发生率很高，仅次于四肢损伤，是导致病人死 亡的首要因素。 n关键要防止因颅内高压导致脑疝。如病人全身情况允许，应尽可能争取行颅脑CT检 查 。 n昏迷病人应保持气道通畅，防止呼吸道误吸。 n根据病人检查，判断脑受压情况。如脑受压明显，应即刻行开颅血肿清除和/或减压术 。如 n 同时合并胸腹部损伤需手术治疗，只要病人能耐受手术，可同时进行手术治疗。 n 应注意抗休克和降颅压的矛盾。优先考虑抗休克，但在休克纠正后不要一味加快补液 ，而忽视颅内高压，最终导致脑疝。 六、治疗原则 (2)胸部损伤的处理： n先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和 四肢开放性损伤。 n根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml 以上，或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml 以上，应行剖胸探查。 n有反常呼吸者，用棉垫加压固定，亦可用呼吸机 正压呼吸行气道内固定。 六、治疗原则 (3)腹部损伤的处理： n关键是尽早明确有否剖腹探查指征，争取早期、 快速手术。 n进腹后首先探查主要损伤器官，迅速止血，有顺 序地逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。 n对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后 腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉 碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。 六、治疗原则 (4)四肢骨盆、脊柱损伤的处理： n应在患者生命体征稳定后早期进行手术处 理。 n对合并多脏器损伤的骨折进行保守治疗非 但不能降低风险，反而增加了并发症的发 生率、死亡率和致残率。 六、治疗原则 l随着急诊抢救、麻醉手术技术的提高，骨折早期内固定的研究日益广 泛。 l骨折早期内固定具有下列优点： l符合骨折后的愈合进程，缩短骨折愈合时间； l明显减少脂肪栓塞的发生率； l缩短多发伤病人呼吸机使用时间，明显减少感染死亡率。 l目前主张只要病人的病情许可，生命体征平稳，均应早期进行彻底手 术治疗，最好24小时内手术固定。 六、治疗原则 4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 ： 多发伤病人一般具有两个以上需要手术的 部位,顺序选择合理与否是抢救成功的关键 。 六、治疗原则 (1)严重颅脑外伤需要紧急手术处理,伴有胸腹内脏器损伤,可 分组同时进行。 (2)胸腹联合伤可同台分组行剖胸及剖腹探查术。 (3)四肢开放性骨折需急诊手术处理,但须在剖腹剖胸术结束 时进行,闭合性骨折可择期处理。 n多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下,用最简单 的手术方式,最快的速度修补损伤的脏器,减轻伤员的负担, 降低手术危险性,挽救伤员生命。 六、治疗原则 5、营养支持： (1)胃肠道营养： 胃肠道营养是补充营养的主要途 径。