在临床儿科疾病的应用课件

汕头海港晨曦Date1 高压氧医学 在儿科疾病中的 应用基础 汕头市中心医院 中山大学附属汕头医院谢金祥 Date2 第一节 缺氧症与氧气疗法 胎儿、新生儿、婴幼儿 是一个特殊的年龄群体， 这个群体的许多疾病都直 接或间接地与组织缺血、 缺氧有关。 Date3 凡是引起低氧血症或引起 组织缺氧的疾病，应该用 氧气疗法来治疗。如 Date4 各种原因所致的呼吸功 能不全，包括呼吸系统疾 病所引起的和其他系统疾 病影响呼吸中枢者； Date5 循环功能不全，包括各 种原因所致的心力衰竭 及休克者； 严重贫血者； 循环血量不足者，由于 急性失血或严重脱水所 致。 Date6 一、缺氧的临床症状 1. 发绀； 2. 烦躁不安： 是严重缺氧 的重要表现，常伴有心 率加快。 Date7 3. 呼吸异常: 包括呼吸 过快、过缓、费力或新 生儿期的呼吸暂停。 Date8 4. 休克、心力衰竭及、 颅高压综合征。 5. 严重高热或伴有意识 障碍。 6. 严重贫血。 Date9 二、实验室检查： 血气指标见 1. 动脉血氧分压（PaO2） 8.0kPa（60mmHg）。 2. 动脉血氧饱和度 （SaO2）90%。 Date10 为纠正患儿的缺氧状 态，有必要采用适当的氧 气疗法，以有效地提高血 氧分压，改善机体的缺氧 。 Date11 但氧气疗法若应用不当， 也可能给机体带来各种危 害。 Date12 三、常用的氧疗方法 临床上给氧的方法 方式可以有多种选择 ，其中有： Date13 1. 鼻导管给氧； 2. 面罩给氧； 3. 头罩或氧帐给氧； 4. 持续呼吸道正压给氧 （CPAP）或机械通气； 5. 高压氧治疗等。 Date14 四、临床停止氧疗的指征 1. 病情稳定，紫绀基本消 失，缺氧和 CO2 潴留改善 ，神志、精神好转，心率 较前减慢，无呼吸困难， 循环稳定。 Date15 2. 血气检验结果满意： 呼吸空 气 30min后， PaO2 60mmHg， PaCO2 50 mmHg。 Date16 五、氧疗的注意事项 1. 解决小儿的缺氧问题 不能只靠供氧，在给氧的 同时还应对原发病进行治 疗。 2. 提供的氧气需经湿化 。 Date17 3. 对慢性呼吸功能不全 的病人，要防止CO2潴留 加重而引起昏迷。 Date18 4. 预防不当的氧疗发生毒 、副作用。当患儿缺氧情 况好转后，应及时停止吸 氧。 Date19 超长时间、超高浓度吸氧 ，容易发生氧中毒，在早 产儿还容易发生视网膜病 变（ROP）、支气管肺发 育不良（BPD）等毒、副 作用。 Date20 使用不当的氧疗, 包 括常压的、高压的，包括 氧气吸入的浓度、方式、 吸氧的持续时间均有可能 引起患儿发生氧中毒及引 起早产低体重儿发生ROP 、BPD等。 Date21 六、眼型氧中毒和ROP 的关系： Date22 眼型氧中毒可见于任何接 受不当氧疗的患者，可发 生于任何年龄，不管是早 产儿、足月产儿、婴幼儿 还是成年人，也不管是常 压下还是HBO下的氧疗 均可发生。 Date23 而早产儿ROP基本上 仅发生在早产儿身上，尤 其是早产、极低体重儿身 上，且部分患儿并无接受 氧疗的历史，其发病机理 除与氧的毒性有关外，还 与视网膜血管的发育有关 。 Date24 所以，两者是两个既有 关联又不尽相同的概念 ，并不能等同。 Date25 七、晶体后纤维增生症 RLF为ROP病程发展 到晚期（瘢痕期）的继发 性病理改变，仅为ROP 的一部分。 Date26 其视网膜病变发展到此期 表现为视网膜有大量的血 管新生和成纤维细胞浸润 ，玻璃体腔内出血，瘢痕 纤维的收缩牵拉可导致视 网膜部分或全部剥离。 Date27 1984年国际眼科医学学术 大会正式命名了ROP后， RLF这一病名已经逐渐不 用。 Date28 第二节 小儿高压氧治疗方法 一、氧舱类型的选择： 儿童疾病有其特殊性， 对儿童疾病的治疗应选择 不同类型的氧舱来进行。 Date29 1. 婴儿氧舱：适用于6个月 以下的婴幼儿使用。主 要适合生命体征较稳定 的新生儿治疗，部分婴 幼儿也可选用。 Date30 2. 单人纯氧舱：适用于 3. 6个月的婴幼儿至儿童 。 4. 新生儿也可选用，并 由 5. 成年人陪同。 Date31 3. 多人空气加压舱：病情 危重的患儿以选用多人 舱治疗为宜，并选用适 当的供氧方式。也可适 用于 4 岁以上的儿童使 用。 Date32 二、婴儿治疗中紧急情况 的应急出舱： 当舱内婴儿发生危及 生命安全的紧急情况（如 呕吐、窒息、抽搐、紫绀 ），应立即采取应急措施 ，减压出舱。 Date33 具体方法是： 立即关闭供氧阀， 停止供氧。 Date34 将排气阀及排气阀流量 计调至最大位置，进行卸 压。 Date35 当舱压降至0.04MPa时， 即可采取有控卸压方法， 慢慢松开舱门的拧紧手柄 ，注视氧舱压力表指针回 落情况，当压力表显示的 舱压为“0”时，可打开舱 门，抱出婴儿。 Date36 减压过程谨防肺气压伤 。 Date37 三、治疗意外的处理： 1. 氧舱超压应急处理：当 氧舱进氧阀失灵，引起 舱内压力失控，此时应 紧急采取措施卸压。方 法如下： Date38 立即关闭氧气瓶上的瓶 头阀（或中心供氧管路 的供氧阀），切断氧源 。 打开婴儿氧舱排气阀， 以不大于0.01MPa的速 率降压，使舱压降至要 求的压力。 Date39 2. 氧舱失压应急处理：当 氧舱漏气或供氧中断等 原因导致氧舱失压，应 紧急采取措施处理。方 法如下： Date40 在能保持供氧条件下失 压时，应继续供氧以保 持通风换气；在通风换 气情况下，重新关紧舱 门，排除漏气原因，达 到密封后继续正常升压 操作。 Date41 在不能保持供氧条件下 失压时，则应在舱内无 压力时打开舱门，抱出 婴儿。然后检查处理， 确认供氧通畅后，氧舱 才能重新使用。 Date42 3. 减压病 发病机制： Date43 HBOT中由于氧舱自身不可 控制的原因或工作人员未按 制定的治疗方案进行减压， 导致氧舱减压速度过快，从 而引起舱内人员在治疗过程 中溶解在体内组织的氮气或 氧气游离析出，在体内形成 气泡。 Date44 气泡出现于细胞内、 组织、淋巴和血液内，产 生机械性压迫；气泡表面 会产生许多活性物质； Date45 另外细胞受胀大的气泡胀破 而产生大量的脂肪颗粒和细 胞残块等引起组织器官的缺 血、缺氧、出血和栓塞；导 致循环尤其是微循环功能障 碍，血管和支气管痉挛从而 形成减压病。 Date46 处理：对疑似或诊断明 确的病例，唯一的办法 是立即进行再加压治疗 。 Date47 4. 癫痫发作：患儿由于各 种脑病或脑部损伤导致脑 部存在致癫痫灶，治疗中 存在发生癫痫大发作或癫 痫持续状态的可能性，尤 其是在进行减压时更应注 意。处理方法是： Date48 舱内患儿立即停止吸氧 ，改吸空气； 抽搐及呼吸道痉挛者暂 时停止减压，以免引起 肺气压伤； 清醒后继续减压出舱， 继续进一步处理。 Date49 如果使用多人空气治疗 舱进行治疗者，医务人 员可迅速经过渡舱进入 治疗舱进行抢救，防止 呼吸道堵塞，包括静脉 注射阿米妥钠、副醛等 以控制抽搐。 Date50 5. 婴儿氧舱火灾应急处理 程序： 立即关闭供氧阀（或氧 气瓶瓶头阀）。 Date51 将所有排气阀及排气 阀流量计调至最大位置 ，进行卸压，尽快打开 舱门。 Date52 用备好的消防器材，迅 速将火扑灭。 立即通知相关医务人员 ，采取一切必要措施， 对患儿实施抢救。 保护现场，报告上级领 导,以便查明事故原因。 Date53 6. 防止舱内火灾的对策 对入舱人员（包括患者 和家属）应事先交代入 舱注意事项，进行安全 教育，取得患者和家属 的理解及合作。 Date54 认真做好入舱人员的安 全检查： 防止将打火机、火柴等 可能引起明火的火种或 怀炉等高温物体带入舱 内； Date55 防止将闪点较低的易燃 物质诸如以丙烷、丁烷 为推进剂的摩丝发胶； Date56 松节油及其制品(如莪术 油、活络油、正红花油 等)；酒精及其制品（如 喷发胶、香水、花露水 、 云香精、正骨水等）； Date57 以硝化棉、甲苯、对甲苯 为原料的指甲油；以桉叶 油为原料的风油精、白花 油、麝香风湿油、斧标驱 风油、烫伤药膏、鼻通软 膏等；以樟脑油为原料的 正金油等带入舱内。 Date58 防止将手机、助听器 、电动或发火玩具、 微型收音机等带入舱 内。 Date59 入舱人员应更换纯棉布 制作的服装，穿不带钉的 拖鞋，舱内尽量不用易燃 、 易产生静电的物品；必不 可少的各种布类如单、巾 等，均应用纯棉布料制作 。 Date60 防止将化纤、丝绸织物 或毛 织物带入舱内。 Date61 严格执行操舱规程： 开启进、排气和供、 排氧阀门时动作要轻 柔缓慢，以免突然开 启形成喷射性气流冲 刷管壁产生高电伏静 电； Date62 多人舱应选用质量良 好的吸氧头罩，正确 佩戴，防止氧气泄露； Date63 认真使用测氧仪监控舱 内的氧浓度，及时通风 换气，确保舱内氧浓度 低于23%； Date64 使用医用氧气进行治 疗，不可用工业用氧 气代替； 控制舱内温度不大于 28； Date65 控制舱内湿度在70% 75%左右； 严格执行治疗方案， 不随便延长治疗时间 。 Date66 纯氧舱内床垫用阻燃 的防静电布作外套， 目的是为更好导走人 体身上的静电。 Date67 认真夹好静电导走装 置的金属人体端夹子 。 Date68 为防止昏迷或二便失控的 病人尿床，可使用一次性 纯纸尿垫或多层棉布类垫 单，不能用整幅不导电的 橡皮单包裹床垫，否则将 使防静电布失去作用。 Date69 更换舱内照明灯时， 不可将冷光源更换成 热光源，否则有可能 成为舱内易可燃物质 自燃的供热源。 Date70 防止油脂沾污管道及 供氧装置，舱门轴关 节部位如需要润滑， 不能使用润滑油脂， 可用石墨粉代替，供 氧管道和供气管道不 得混用。 Date71 使用单位在安装HBO 舱的供氧管道和阀门 时，应采用不锈钢或紫 铜管材，不可用易锈蚀 的金属管代替，并应远 离火源或暖气管。 Date72 管道焊接时不得在管道 内留有突出的焊瘤或残 渣。 Date73 否则将在输氧过程中，由于 高流速的氧气气流的冲刷， 使管道中的焊渣、铁锈等杂 质与管道内壁、弯管、阀板 、焊瘤等产生冲撞、摩擦， 可产生高温或高达万伏以上 的静电，并有放电的危险。 Date74 所有管路中的弯头 不可采用有皱折的弯管 ，管与管的接头不可采 用易与氧发生反应的有 机物填料； Date75 填料及法兰、密封剂 、密封垫圈、膜片等应采 用不燃的石棉、聚四氟乙 烯、退火铜片等材料；切 勿用橡胶或尼龙垫圈，否 则有可能在高温、高压、 高氧浓度下引起自燃。 Date76 国内已经有几桩供氧房 减压阀或接头、阀门漏 氧导致起火燃烧甚至导 致人员伤亡事故的报道 。 Date77 做好舱体及设备、管 道的接地保护。 Date78 HBO舱作为带电的设备 在使用过程中，有可能 发生漏电、雷击事故。 我们知道，打雷闪电是 大自然的静电放电现象 。 Date79 由于高压氧科有余氧排出 、空气排出、电话线、通 讯电缆、架空供电线及各 种生活服务性管路诸如排 污管、放散管等多种金属 管道进出；有的甚至高出 屋面。 Date80 下雨时，附近天空可能有 积电的雷云。而进出高压氧科 的这些管线有可能因雷云的作 用，使附近的各种导体上感应 出与雷云符号相反的电荷；当 雷云放电时，引起静电感应和 电磁感应，有可能使金属部件 之间产生火花。 Date81 由于雷电对架空线路 或金属管道的作用，雷电 波有可能沿着这些管线侵 入屋内或由于雷电浪涌（ Surge）引起异常的电压 侵入高压氧舱内。 Date82 如未能及时泄入大地，便 会产生很高的电位，危及 人身安全和损坏设备。 Date83 所以需要有很好的 接地装置及避雷装置以 防止电 / 雷击事故的发 生及供静电泄漏用。 Date84 对接地系统的定期检查十分 重要，因为不管使用什么材 料，采用什么构造，随着时 间的推移，原来接地良好的 系统（包括接地端子、接地 导线、接地体等），可能不 知什么时候却变成了与大地 绝缘的系统。 Date85 如没有及时发现，其后 果不堪设想。 Date86 接地电阻应4。 除对氧舱、电路及各用电 器的接地电阻进行定期检 查。 Date87 如有避雷装置，还应在每 年雷雨季节到来之前，请 供电局对避雷装置进行年 度检查。 Date88 定期对氧舱进行检查维 修，确保氧舱全部仪表 设备均处于良好状态， 杜绝一切安全隐患。 Date89 不允许在荷压、荷电的 情况下，在舱内仍有患 者正在治疗中进行任何 氧舱维修。 Date90 7. 观察窗、照明窗或舱 体有机玻璃破裂： Date91 轻微裂痕可能引起舱内压力慢 慢下降。应采取控制性的减压 方法，此时可使用氧舱供气系 统，打开进气阀门，视情况往 舱内适当注入空气（或氧）， 使其减压速度控制在0.01 0.03 MPa/min左右。让患儿尽 可能平稳减压出舱。 Date92 但如果观察窗、照明 窗或舱体有机玻璃发生较 大爆裂，舱压往往无法通 过以上办法进行控制性的 慢慢减压，氧舱压力表指 针很快便回复到“0”位， Date93 此时只好让患儿出舱检查 是否出现减压病，对疑似 或诊断明确的病例，应立 即送其它加压舱进行再加 压治疗。 Date94 8.使用多人空气加压治 疗舱治疗中测氧仪突然失 灵： Date95 加压开始后发现测氧仪 突然失灵，应停止治疗 ，让患儿出舱，候检查 维修正常后方可重新进 行治疗； Date96 稳压吸氧中发现测氧仪 突然失灵，如果测氧仪失 灵前舱内氧浓度 23%，应果断停 止治疗，减压让患儿出舱 。 Date98 减压中发现测氧仪突 然失灵，可继续减压出 舱。 Date99 而对于使用氧气加压舱治 疗中发现测氧仪突然失灵 ，可继续治疗直至完成原 定方案后减压出舱，候检 查维修正常后才重新进行 治疗。 Date100 9. 治疗中突然停电： 对于我国目前的婴儿 氧舱，可继续治疗直 至完成原定方案后减 压出舱。 Date101 如果使用多人空气加压 治疗舱治疗中突然意外发 生停电，应立即开启应急 照明，并告知患儿的陪护 者不要惊慌。 Date102 如能很快恢复供电，可继 续进行治疗；如不能很快 恢复供电，因为应急照明 电源仅能维持半小时，此 时应采取减压出舱，中止 治疗。 Date103 10.治疗中突然停水： 对于我国目前的婴儿 氧舱，可继续治疗直 至完成原定方案后减 压出舱。 Date104 如果使用多人空气加压 治疗舱或单人氧气加压治 疗舱治疗中突然意外发生 停水。 Date105 根据GB/ T 12130 -2005 医用空气加压氧舱标准， 夏天HBOT的舱内温度应控 制在18(262）范围 内，如果氧舱使用的空调系 统是水冷式的，首先应立即 关闭空调机。 Date106 同时根据其时舱室的温 度情况，如果加压才开 始不久，应停止加压， 改为减压出舱。 Date107 如稳压吸氧中发现停水， 其时如果舱内温度在 26以下，可继续治疗 。 Date108 如果外界气温低于舱内温度 ，可适当加强舱内的通风换 气；如果外界气温高于舱内 温度，或舱内温度在 26以 上并经舱内的通风换气，也 无法降低舱内温度，应告知 患者，减压出舱，中止治疗 。 Date109 而在减压过程中发现停 水，除立即关闭空调机 外其它可不予处理，可 继续减压出舱。 Date110 11.治疗中突然空调机发 生故障：应绝对禁止维修 人员即时进行空调机故障 的维修。如要维修，必须 等舱内人员全部出舱以后 才能进行。 Date111 既往国内已有造成机毁 人亡的惨痛教训不容忘 记。处理原则可参考第 9 项的办法。 Date112 12.电击：对于舱内有交 流电源的氧舱，存在偶然 发生电击事故的可能性。 一旦发生，操舱人员应立 即关闭控制台上的一切电 源，并启动应急电源和通 讯设备； Date113 医务人员应立即经过渡舱 进舱抢救；并让舱内人员 尽快减压出舱。在查明事 故原因前，氧舱禁止继续 使用。 Date114 13.遗忘事故；根据有关报道 ，自1994年以来，我国已 经先后发生了4桩把在治疗 中的病人遗忘于 HBO舱内 的事故，这些事故均发生 在使用单人氧气加压舱治疗 时。造成 5人受到身体和精 神损害(其中死亡1人)。 Date115 经事故结论认定：4 桩事故 均属于氧舱管理不到位导致 操舱人员缺乏责任心造成的 责任事故。一旦发生，应立 即开舱抢救，同时向院领导 报告，做好善后工作，争取 把事故损失降到最低程度。 Date116 第三节 高压氧治疗可能出现的 毒、副作用 Date117 (一)气压伤 1.中耳气压伤：儿童和成 人一样，加强对患者的教 育和咽鼓管功能不全的筛 选有利于减少HBOT引起 中耳气压伤的发病率 （6 %）。 Date118 由于耳咽管粘膜水肿，管 腔内有黏液或其它物质， 打开咽鼓管的肌肉功能异 常，中耳室和环境之间的 压力差太大； Date119 或由于感染、过敏、吸烟 等因素导致咽鼓管内粘膜 纤维运动减弱，均可能引 起咽鼓管功能不全而出现 中耳气压伤。 Date120 2. 副鼻窦气压伤：由于副 鼻窦壁粘膜的感染充血、 肿胀，或是鼻甲肥大、鼻 息肉等原因，造成副鼻窦 与鼻腔的通道不够通畅。 Date121 加压时气体难以进入窦腔 内；而减压时，气体又难 以从窦腔排出。从而导致 副鼻窦气压伤。 Date122 3. 肺气压伤：由于潜在肺 畸形的临床症状出现较晚 ，对有先天肺畸形者 HBOT 容易导致气体潴留 和肺过渡膨胀，引起肺小 泡破裂、气胸和潜在的气 体栓塞症的产生。 Date123 为防止肺气压伤，国外十 分重视治疗前对婴儿和儿 童的胸片检查。 Date124 (二) 氧中毒：通常在常 规的HBOT下（成年人采 用压力0.180.25MPa，吸 氧6080 min，婴幼儿采 用压力0.15 0.20 MPa， 吸氧4060min）是不会 发生氧中毒的。 Date125 但由于个体差异的原因， 临床上偶尔还是会发生某 种类型的氧中毒。 Date126 常见的氧中毒类型有 1. 神经型氧中毒 2. 肺型氧中毒 3. 眼型氧中毒 4. 溶血型氧中毒 Date127 1.神经型氧中毒：也称脑 型氧中毒。HBOT下神经 型氧中毒通常发生在病情 严重的昏迷和依赖呼吸机 的患者。 Date128 其临床表现主要为惊厥发 作，故又称“氧惊厥”。 Date129 神经型氧中毒通常发 生在吸氧阶段，尤其是发 生在吸氧2040min时； 但也有报道可发生在停止 吸氧后的减压阶段，称之 “撤氧性效应”。 Date130 其易发因素有： 体质较差、较弱的患儿 。 使用某些药物如糖皮质 激素或缺乏某些维生素 者。 Date131 发病规律：一般发生在 0.25 MPa以上压力下的环 境中，随着吸氧时间的延 长，发生几率越大。但因 婴幼儿少有采用这么高的 治疗压力，从发病机理上 讲，应不会发生； Date132 但由于个体差异偶然也有 在较低治疗压力和较短吸 氧时限下发生的，故应予 以注意。 Date133 2.肺型氧中毒 易发因素： 有肺部疾病如肺部感染、 肺气肿等。 体质较差、较弱的患儿。 使用某些药物如糖皮质激 素或缺乏某些维生素者。 Date134 发病规律：相对而言，单 纯的肺型氧中毒的发生和发 展，历时均较久，并在0.15 0.25 MPa以下的压力环境 中，随着吸氧时间的延长， 越容易发生。那怕是在常压 下，吸氧时间过长也会出现 肺型氧中毒。 Date135 临床表现：除稍大儿外 ，婴幼儿对肺型氧中毒引 起的胸骨后不适、刺痛、 烧灼感等症状不会诉说。 Date136 通常表现为干咳甚至痉挛 性咳嗽，深吸气时哭闹， 呼吸困难、急促等；听诊 双肺可闻及干、湿啰音。 线检查可见双肺纹理增 加或有片状、甚至大片状 阴影。应加以仔细观察。 Date137 3.眼型氧中毒：视网膜血 管对高浓度氧极为敏感， HBO下，视网膜血管发生 收缩；随着吸氧时间的延 长，加上氧的毒性作用， 会使视野缩小、畏光、视 物变形、视力减退。 Date138 由于早产儿视网膜发育尚未 成熟，对氧更为敏感，作为 发病主要机制之一，可能引 起早产儿发生视网膜病变（ ROP）。后者如发展到病程 的后期可发生眼晶体后纤维 增生（RLF）而导致视力丧 失。 Date139 4.溶血型氧中毒：自1965 年Mengel等报道过1例患 者于HBOT后发生溶血性 贫血。 Date140 各国学者对溶血型氧中毒 的机制进行了研究，1969 年 Bockeria又报道了豚鼠 在HBO下，机体发生了溶 血。 Date141 而且吸氧时间越长，溶血 越严重。现已知道，机体 在HBO下，其溶血程度随 着吸氧时间的延长和环境 压力的升高而加重。 Date142 高春锦通过对200例在0.2 MPa压力下，每天行 HBOT 1次，连续30次的 患者进行观察，结果发现 全部病例的血红蛋白均在 正常范围之内。 Date143 认为在常规的HBOT下（ 采用压力0.180.25 MPa ，吸氧时间6080 min） 由于环境压力低，吸氧时 间短，所造成的红细胞溶 血是极微的，故无临床意 义。 Date144 胡慧军等对27例在0.2MPa 压力下，每天行HBOT1次， 平均（90.57.1）次的多 疗程的HBOT患者治疗前后的 凝血功能进行比较观察，结 果发现患者的凝血系统受到 了一定的影响，血小板减少 ，凝血酶原时间缩短。 Date145 但这些都是在正常范围内 的细微变化。而纤维蛋白 原的变化也是从升高降至 正常范围。没有对PT、凝 血酶原时间活动度、活化 部分凝血酶原时间等凝血 指标造成明显的影响。 Date146 (三) 早产儿和低出生体 重儿接受高压氧治 疗时，以下三种特 殊危害需要特别注 意 ： Date147 1、早产儿视网膜病变（ Retinopathy of prematurity， ROP）是严重影响儿童视力 的疾病，早产、低出生体重 新生儿暴露于升高的氧分压 下，可能会出现视网膜病变 ，既往称为晶体后纤维增生 症（RLF）。 Date148 2、支气管肺发育不良 （BPD）是严重的支气管 疾病，常出现在呼吸窘迫 综合症的治疗中使用机械 通气和HBOT时。 Date149 其发生机制尚未完全清 楚，可能有人体的肺氧中 毒机制参与。对在常压下 已经接受高氧分压辅助通 气的早产、低出生体重婴 儿，如增加HBOT可能会 加速这一进程。 Date150 3. 严肃对待患有复杂 先天性心脏病患者儿 的HBOT： Date151 氧是动脉导管（Ductus arteriosus，AD）关闭 的有效刺激物。 Date152 Kennedy对怀孕母羊和豚 鼠的研究显示增加母羊或 豚鼠胎儿的血氧含量，可 使AD的肌肉收缩，从而 使AD的血流明显减少。 Date153 还有研究显示对怀孕母羊 进行HBO期间母羊AD的 血流也明显减少。缺氧可 以延长AD的功能关闭时 间。 Date154 Lind观察到如果扰乱新生 儿呼吸，可以使功能性关 闭的AD重新开放。 Date155 由于肺循环血流的增加， 总主动脉血流得以维持， 但HBO后这种过渡的肺循 环类型迅速消失。 Date156 这并不是指怀孕期间的 HBO问题，而是表示AD 依赖性的先天性心脏病的 一个潜在的治疗问题。 Date157 在健康足月儿，AD在出生后 10 15h出现功能关闭； 12个月出现解剖上的闭 合； 34个月大多数解剖上已完 全闭锁，退化为AD韧带； 6 7个月关闭率上升至 97.7%。 Date158 而在早产儿，AD开放 可持续数天甚至数周。 1岁时，如果AD仍持续 不闭合，则称为动脉导 管未闭（PDA）。 Date159 临床型PAD发生率与出生 体重和胎龄呈正相关，出 生体重越低，胎龄越小， 发生率越高。 Date160 PDA是发育不成熟的表现 ，也是最常见的先天性心 脏病，在早产儿的先天性 心脏病中，有报道其总发 生率为18%80 %。 Date161 对某些依赖性AD的先天性心 脏病重症患儿，如有严重的肺 动脉流出道梗阻（导管依赖性 肺循环）、单纯型大血管转位 （导管依赖性混合血）、和严 重的左室流出道梗阻（导管依 赖性体循环）的患儿，保持 AD暂不闭合可以拯救生命。 Date162 这些病人如果出生后不 久因为给予高浓度氧， AD发生关闭，则可出 现严重的休克和循环衰 竭。 Date163 所以对可疑青紫型先天 性心脏病和循环依赖性 AD开放的患儿，应避 免给予50%高浓度氧 ，因为这有可能增加 AD关闭的危险性。 Date164 HBOT可引起的血氧分压 升高，引起AD收缩，可 能导致产生突发和灾难性 的心输出量减少。 Date165 尽管这是极少发生的，但 这一病理机制对在治疗某 些患有复杂先天性心脏病 的患儿时务必牢记。 Date166 (四)HBO的致畸作用和染 色体畸变：有不少的研究 报告证明HBOT可以引起 胚胎、胎儿畸形。 Date167 Bimes等（1973）将孕兔 置于0.2MPa压力下，每 天1次，吸氧12h。于第 2730天取胎兔，结果发 现胎兔体重比对照组轻 50%。 Date168 Groto等(1976)将怀孕9天 的家兔置于0.150.2 MPa的高压环境中，每天 吸氧5h(!)，于第29天杀 死母兔，取出胎兔。结果 发现子宫重吸收率增加， 先天畸形数目增多。 Date169 Yusa(1981)将小鼠分成两 组，对照组置于常压下吸 氧，HBO组置于0.30.4 MPa（!）下吸氧。结果 发现常压组小鼠骨髓染色 体没有畸形；而HBO组有 明显畸形。 Date170 虽然这些大都是在超过临床 HBOT的压力、吸氧时间的 条件下所进行的动物实验。 但是目前还没有充分的实验 资料可以证明在常规的治疗 压力、吸氧时间、12个疗 程的HBOT对早期孕妇的胎 儿没有影响。 Date171 第四节 适应症与禁忌症 Date172 目前，中华高压氧医 学分会（2000）推荐 的新生儿和婴幼儿疾病 治疗适应症有31种，禁 忌症有6种。 Date173 根据儿科疾病的特点 ，归纳提出 HBOT在胎 儿及儿科疾病的适应症 24种、绝对禁忌症 6 种 、相对禁忌症 7 种如下 ： Date174 一、治疗适应症： Date175 1. 新生儿窒息； 2. 新生儿缺血缺氧性脑病； 3. 新生儿颅内出血； 4. 新生儿肺透明膜病； 5. 新生儿感染性肺炎； 6. 新生儿胎粪吸入综合征； Date176 7. 新生儿坏死性小肠结肠炎 8. 新生儿黄疸；【附】核黄 疸； 9. 新生儿脐炎； 10. 新生儿肛门直肠周围脓 肿； 11. 新生儿皮下坏疽； 12. 新生儿败血症； Date177 13. 新生儿产伤性周围神经 损伤； 14. 新生儿破伤风 ； 15. 脑性瘫痪； 16. 小儿癫痫； 17. 兒童孤独症； 18. 病毒性脑炎； Date178 19. 流行性乙型脑炎； 20. 化脓性脑膜炎； 21. 结核性脑膜炎； 22. 支气管哮喘； 23. 胎儿宫内发育迟缓； 24. 胎儿宫内窘迫； Date179 二、治疗禁忌症 小儿的高压氧治疗也 有其禁忌症，一般与成人 禁忌症相同，临床应用应 予以注意。 Date180 1. 绝对禁忌症： 内出血未止及出血性疾 病者；如患儿有颅内出血 ，急性期内（1周）不宜 行HBOT； Date181 1周后要视情况（临床表 现、头颅CT等）才确定 是否采用HBOT。 Date182 肺大疱或未经处理的气 胸、纵膈气肿； 未经处理的肿瘤； 空洞性肺结核及咯血； 氧耐受不能及氧过敏者; 正在使用或曾经使用过 博来霉素(争光霉素)者。 Date183 2. 相对禁忌症： 早产（孕36周）低出 生体重儿 (2200g) ； 原因不明的高热； 严重肺部感染； 度以上的AVB或病窦 综合征； Date184 妊娠早期（6个月）孕 妇HBOT应取十分审慎 的态度，HBO对胎儿的 致畸作用尚不能排除。 频繁的癫痫大发作； 正在使用顺铂，阿霉素, 醋唑磺胺米隆等药物者。 Date185 对有相对禁忌症的患 儿，如因某些疾病需要进 行HBOT，或因为某种危 及生命的疾病非要马上进 行HBOT，临床又无其他 办法可以代替时，要综合 权衡利弊得失做出决定 。 Date186 第五节 小儿高压氧治疗 方案的制定 Date187 一、高压氧治疗 时机 1. 心肺复苏成功后， 脱离机械通气。 2. 生命体征稳定。 Date188 3. 通常只要有适应症的患 儿没有禁忌症，就应尽早 治疗。在足月新生儿，出 生后 3 天如生命体征稳定 ，即可进行HBOT。 Date189 早产低出生体重儿在矫正 胎龄和体重后也可以进行 治疗。 Date190 二、推荐的治疗方案 1. 治疗压力的选择： 国外新生儿、婴幼儿高 压氧治疗压力多为0.15 0.25 MPa。 Date191 国内对新生儿、婴幼儿的 治疗压力多根据1991的 中华医学会高压氧医学分 会的规定使用0.150.2 MPa。 Date192 目前我国南方在使用婴幼 儿氧舱时有不少人选择 0.130.16 MPa的治疗压 力。 Date193 有人认为选用这样的治疗 压力偏低？但也有一些报 道认为采用较低的治疗压 力和治疗氧浓度并不会降 低总体疗效，而更有利于 减少HBOT的毒副作用。 Date194 2. 治疗频率：一般，3 个 月内的小儿每天可治疗 1 次，5 次为 1 疗程，疗 程间休息 2 天；3 个月以 上的小儿每天可治疗 1 次，510 次为 1 疗程， 疗程间休息 23 天。 Date195 3. 治疗次数和疗程：治 疗次数多少、压力高低、 每次治疗时间长短，需几 个疗程治疗，应依据不同 疾病、不同病人、病程慢 急、病情轻重制订不同治 疗方案。 Date196 轻度需要12个疗程，中 度需要34个疗程, 重度 为510个以上的疗程。2 个阶段治疗可隔3个月 半年。 Date197 对一些需要进行长疗程治 疗的患儿，诸如脑性瘫痪 ，只要没有禁忌症,疗效又 在提高之中，便可以继续 进行治疗。 Date198 为防止氧中毒的发生，对 于长疗程的患儿，应酌情 给予抗氧化剂。 Date199 东方夏威夷-南澳岛青澳湾 Date200 第二章 高压氧医学在 临床儿科疾病的应用 Date201 新生儿疾病 应用氧疗的一些问题 汕头市中心医院 中山大学汕头附属医院 谢金祥 *202 目前在新生儿疾病应用氧疗 上有一些问题值得讨论 氧气疗法作为抢救一些 新生儿直接或间接缺氧性疾 病行之有效的措施应用已久 。但用之不当所引起一些毒 副作用不能忽视。 Date203 1、病家的要求与医院的实 际医疗水平的矛盾日益突出 一些基层医院目前对氧 疗的毒副作用诸如氧中毒（ Oxygen toxi-city）及早产儿视 网膜病变（retinopathy of prematurity ，ROP）等的有关 信息尚不了解或重视不够。 Date204 而病家对治疗寄予过高期望 值和对我国的医疗卫生的实 际状况不了解是造成矛盾的 另一主要原因。 Date205 2、盲目用氧 一些基层医院在不了 解患儿是否有确切用氧指 征下，存在盲目用氧现象 。 不了解氧疗既有积极的一 面，又有一定的毒副作用 。 Date206 为此，卫生部新闻办公室 于 2004/4/27 发布了由中 华医学会制定的早产儿 治疗用氧和视网膜病变防 治指南，作为早产儿和 低出生体重儿救治用氧时 的操作规范，供临床应用 。 Date207 3、担心高压氧治疗（ HBOT）会引起患儿失 明 Date208 原因是：由于围产医学 和新生儿重症监护室（ NICU）医疗水平的发展 ，极低体重早产儿（ VLBW）抢救成功率大大 提高，而ROP也明显增加 ； Date209 由于 HBO在临床上的广 泛应用，由 HBOT 引起的 眼型氧中毒也已屡见报道 。 Date210 一些医务人员对 HBOT与 常压氧疗；对吸常压氧、 HBO、高分压氧、高浓度氧 ；对眼型氧中毒、ROP 和 晶体后纤维增生症（ Retrolental Fibroplasia, RLF ）等基本概念区分不清 Date211 对HBOT 如何实施（包 括治疗的时机、压力、吸 氧时间、次数、疗程等等 ）了解甚少； 目前尚未清楚HBOT下 能否使新生儿发生ROP。 Date212 因而出现： 不敢应用HBO来 治疗新生儿（包括早产的 、足月的、过期产的、小 于胎龄的、低出生体重的 、正常体重的）的直接或 间接性缺氧性疾病。 Date213 或认为高氧治疗既然可使 一些早产、低体重儿发生 ROP，那么治疗早产儿的一 些缺氧性疾病就不应采用 HBOT，而只可仍用常压氧 疗，如婴儿培养箱、氧气帐 、头罩、鼻导管等，以为唯 此方能安全。 Date214 误认只要降低供氧流量、 延长供氧时间,便可以避免 HBOT的高分压、高浓度 氧的问题，其实这是一种 误解。 Date215 或不区分治疗对象 是早产儿还是其他，因噎 废食式地、笼统地一概拒 绝对正常出生体重的足月 产儿、婴幼儿疾病进行 HBOT。 Date216 4、缺乏对用氧过程的充 分医疗监测。 5、对用氧过程的医疗文 件书写与登记重视不够 。 Date217 解决的办法是： 一、提高对新生儿疾病 进行氧疗的认识 Date218 弄清个基本概念： 常压氧、常压氧治疗; 高分压氧； 高浓度氧：在常压氧疗 下也存在吸入高分压、高 浓度氧的问题 ； Date219 HBO与HBOT：通常临 床HBOT使用的治疗压力 在 0.3 MPa（3ATA）以下 ，时间在2.5h以内（减压 病、气栓症例外）。 Date220 而不是一些专门进行氧中 毒研究时为制作氧中毒实 验动物模型所使用的 0.5 0.7 MPa或更高的实验 压力和 45 h 以上的实验 吸氧时间； Date221 高氧治疗； 眼型氧中毒：在不合理 的氧疗下,不论是常压下的 还是高压下的氧疗,均可导 致眼型氧中毒； Date222 RLF : 此为Terry于1942年 首先报道。实质上此病为 ROP 病程发展到晚期(瘢痕 期) 的继发性病理改变,为 ROP 的一部分。1984 年国 际眼科医学学术大会将此 病正式命名为ROP。 Date223 ROP：为一种早产儿 视网膜的纤维增生性疾病 。它与多种发病因素有关 ，主要与早产、低出生体 重及氧气吸入，尤其是出 生后10 天内应用高浓度 氧有关 。 Date224 病变分为急性进展期、退 行期和瘢痕期。大部分患 儿可自愈，少数患儿病变 可继续发展进入瘢痕期， 最严重的可导致视网膜剥 离、视力丧失而失明。 Date225 眼型氧中毒和 ROP 的 关系：眼型氧中毒可见 于任何接受氧疗的患者, 可发生于任何年龄，也 不管是常压下还是HBO 下的氧疗均可发生。 Date226 而 ROP顾名思义基本上仅发 生在早产儿身上，尤其是早 产、极低体重儿身上，且部 分患儿并无接受氧疗的历史 ，其发病机理除与视网膜血 管的发育异常有关外，还与 氧的毒性有关。 Date227 所以，两者是两个不同的 概念，并不能等同。 Date228 提高对ROP发病因素的认识 ROP 的发病因素众多，迄今 为止，国内外众多关于ROP 发病因素的报道，还只有由 常压下不当的氧疗（包括给 氧浓度、给氧持续时间和给 氧方式）而引起的报道。 Date229 尚未见有充分证据可以证 明确因 HBOT而引起 ROP者。 Date230 早产、低体重及氧气吸 入是公认的三项最重要 的因素，各种低氧因素 均与ROP 的发生有关。 至于HBOT是否也是引起 ROP 的因素之一？还有 待今后进行更多的研究 。 Date231 关于ROP发病因素的 其它认识 有学者发现，即使从 未吸氧的早产低体重儿 甚至足月产儿，也会发 生ROP；另外许多曾经接 受过长期补给氧的早产 儿却未发生ROP。 Date232 黄叔仁认为：