医学文库网糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用董卫平课件

糖皮质激素在呼吸系统 疾病中的合理应用 菏泽市立医院呼吸科 董卫平 糖皮质激素概念 n糖皮质激素（glucocorticoid）是由肾 上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素 ，主要为皮质醇（cortisol），具有调节 糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢 的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、 抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素” 是因为其调节糖类代谢的活性最早为人 们所认识。 糖皮质激素药理作用 1.抗炎 2.抗过敏 3.抗纤维化 4.免疫抑制 5.抗毒素及抗休克 糖皮质激素的分类 n短效：氢化可的松、可的松。 n中效：强的松、强的松龙、甲基强的松 龙。 n长效：地塞米松、倍他米松等药。 糖皮质激素剂量换算 可的松25=氢化可的松20=强的松5 =强的松龙5=甲强龙4=倍他米松0.8 =地塞米松0.75=氯地米松0.5 呼吸疾病激素的用药方法 1.吸入法：局部浓度高，起效快，全身副 作用少。 2.口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小 的药物，便于调节炎症与免疫过程。 3.静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效， 多用于重症病人的短期治疗。 吸入激素（ICS）的剂型 l气雾剂(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德 气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。 l干粉吸入剂（DPI）: 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New) l溶液:布地奈德雾化混悬液。 l药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。 l可同时吸入多种药物，常用激素与2激动剂动剂 合用。 l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重 的患者。 呼吸疾病雾化吸入激素方法 普米克令舒 布地奈德雾化混悬液 PulmicortRespules 成人：1mg/次, 2次/日 儿童：0.5mg/次,2次/日 不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。 注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。 呼吸疾病吸入激素注意事项 呼吸疾病激素治疗的临床应用 1.支气管哮喘 2.特发性间质性肺炎（IIP） 3.肉芽肿性疾病（结节病等） 4.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性 肺炎） 5.慢性阻塞性肺疾病（COPD） 6.肺嗜酸细胞增多症（ABPA等） 7.肺血管炎（Wegener肉芽肿等） 8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 9.肺孢子菌肺炎（PCP） 10.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l干扰花生四烯酸代谢； l减少白三烯和前列腺素的合成； l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； l抑制细胞因子的合成； l减少微血管渗漏； l增加细胞膜上2受体的合成。 正常人哮喘 哮喘的激素治疗-吸入给药 l适应症：吸入激素（ICS）是预防哮喘发作的首选推荐用 药。 l常用剂型： 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。 l常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈 德501000g/d，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的 控制哮喘. l妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:级 ） 哮喘的激素治疗-口服给药 l适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入 大剂量ICS治疗无效。 l常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲强龙。 l推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/天， 用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量 ，改吸入激素。 l起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当 ，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉 给药。 l维持剂量：泼尼松10mg/d。 哮喘的激素治疗-静脉给药 l适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。 l治疗原则：尽早静脉给予激素，并给予氧疗、速效2受体激 动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 l常用激素剂量及方法： 甲强龙：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80 160mg/d）2天。有效后激素减量50%3天，改口服甲强 龙8mg bid5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。 氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时 内每8小时1次（400600mg/d），有效后减量。总疗程7-14 天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期 使用。 病例分享 l患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时 收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘” 。对尘 螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴 呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转， 逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不 能缓解，由急诊科转入我科。 l入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120 次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。 l肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。 l血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291% 。 l胸片及心电图正常。 问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况, 应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射 2.中剂量ICS长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠 3.甲强龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射 问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况, 应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶 血、酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.中剂量吸入激素长效2受体激动剂+孟鲁斯特钠( 慢性持续期哮喘) 3.甲强龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（抑制HAP轴，尽量 避免使用或短期使用） 特发性间质性肺炎激素治疗 l适应症：NSIP、DIP及COP； IPF急性加重期； UIPIPF激素疗效较差。 lNSIP、DIP、COP、UIP/IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或 等效剂量泼尼松龙/甲强龙）,口服4周；泼尼松 0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗 程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。 UIP/IPF 疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。 lIPF急性加重期：可试用甲强龙5001000mg/d冲击治 疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用 环磷酰胺等免疫抑制剂。 l治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期 则激素治疗效果差。 肉芽肿疾病-结节病激素治疗 l适应症：危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢 神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等） 、恶性高钙血症；症状明显或进展的2期结节病 以及3期结节病。 l方法：初始泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松 龙/甲强龙），重者：泼尼松40-60mg/d或 lmg/kg/d,治疗13个月后评估，如有效则缓慢减 量至泼尼松5-10mgd。 l疗程：一般应维持至少1年。 放射性肺炎激素治疗 l治疗首选激素： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d， 症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗 程36周； 重症：甲强龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐 减量改为口服甲强龙或泼尼松。 l激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤） 效果差。 外源性过敏性肺泡炎激素治疗 l适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎 患者。 l治疗首先脱离或避免抗原接触。 l急性型：泼尼松3060mgd或甲强龙24-48mg/d， 1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。 l亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量， 3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低 剂量，隔日1次。疗程6个月。 l慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗 l适应症：1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度 COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。 l激素治疗方法： 1、FEV150的重度、极重度COPD：TORCH试验提示：沙美特罗替 卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发 作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。 2、AECOPD病情严重需住院患者： 泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程710天； 甲强龙40mg/d，静滴，1次/日，35天后改为口服，疗程710 天； 布地奈德雾化混悬液+短效2-激动剂雾化吸入治疗。 变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗 l急性期：泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲强龙） ，1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量， 泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因 人而异，一般疗程约6周8周。 l慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长 。 l同时抗曲霉菌药物:伊曲康唑。 肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗 l首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病 情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。 l激素辅助治疗： 1、诱导期： 泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小 剂量维持治疗，需要6-12月； 病情重者甲强龙1g3d,改泼尼松lmg/kg/d，根 据病情逐渐减量至维持剂量。 2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 l原则： (1)需在抗结核治疗前提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松； l适应症： (1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性 )； (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有 较重结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。 l剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结 核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。 肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗 l适应症：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中 重度PCP患者血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞 10%。 l首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量 ：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3 周。 l辅助治疗： 泼尼松：40mg，1次12h5天；泼尼松40mg，1 次d5天；泼尼松2Omg，1次d11天；或甲强 龙静滴，剂量为口服量的75； 棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。 呼吸疾病激素使用原则 l紧急治疗： 3Ls原则：不要太晚（Late）；不要太低 (Low)；不要太长(Long)。多静脉用药。 l短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢 化可的松琥珀酸钠/甲强龙）；治疗时间一般10天；无激 素依赖者可很快停药。 l长期治疗：选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松 、泼尼松龙、甲强龙等）；采用1次/早或隔天疗法；最佳 、最小维持剂量。 l药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞 留时间长（如甲强龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入 剂）；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍 禁忌。 l如并发