哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区（三陆）课件

李志奎，男，生于1963年2月，汉族，医学博 士，山西新绛人。第四军医大学西京医院呼吸内科主任、教 授、主任医师、博士生导师。现任中华医学会陕西省变态反应 专业委员会副主任委员、陕西省呼吸专业委员会副主任委员、 中国抗癌协会陕西省肺癌专业委员会副主任委员、中国康复协 会陕西省呼吸康复专业委员会副主任委员、中国医师协会呼吸 专业委员会全国委员、国际呼吸杂志编委及中国药理学通报编 委等职。主要从事支气管哮喘、肺癌诊治方面的研究，先后获 得国家自然基金2项、国家高技术研究发展计划（863计划）子 课题1项、卫生部子课题1项，中国博士后基金等项目资助。发 表专业论著100余篇。 哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区哮喘诊疗常识及哮喘管理的常见误区 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科 李志奎李志奎 一、哮喘的诊疗常识一、哮喘的诊疗常识 哮喘的定义哮喘的定义 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞， 肥大细胞，肥大细胞，T T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等 ）和细胞组分参与的）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性，通常出现广泛多变的，通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/ /或或 清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. . 中华中华结核和呼吸结核和呼吸杂志杂志. 2008;31(3. 2008;31(3): ):177-185.177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.2011. 1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、多与接触变应原、冷空气、 物理、物理、 化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。运动等有关。 2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性， 以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延 长。长。 3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.4.除外其它疾病所引起的喘息、气急除外其它疾病所引起的喘息、气急, ,胸胸 闷和咳嗽。闷和咳嗽。 支气管哮喘诊断支气管哮喘诊断标准标准 5 5 5.5.临床表现不典型者（如无明显喘息或临床表现不典型者（如无明显喘息或 体征）应至少具备以下一体征）应至少具备以下一项项 支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性 ； 支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性 一秒钟用力一秒钟用力 呼气容积（呼气容积（FEVFEV 1 1 ）12 % 12 % 以上，以上， 且且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml 200 ml ； 最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率）日内变异率 或昼夜波动率或昼夜波动率20 %20 %。 符合符合1-41-4条或条或4+54+5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. . 支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185 2008;31(3):177-185. 全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA)(GINA)将哮喘定义为将哮喘定义为 “一种由多种细胞和细胞组分参与的一种由多种细胞和细胞组分参与的慢慢 性气道炎症性疾病性气道炎症性疾病”。 6 炎炎 症症 危险因素危险因素 ( (哮喘的发生哮喘的发生) ) 气道高反应性气道高反应性 危险因危险因素素 ( (哮喘的发作哮喘的发作) ) 症状症状 气流受限气流受限 环境因素环境因素 使使易感的个体发生易感的个体发生 哮喘，或诱发症状，哮喘，或诱发症状， 或使症状加重或使症状加重/ /持续持续 宿主因素宿主因素 使个体易于或免于使个体易于或免于 发生哮喘的因素发生哮喘的因素 Global Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.2011. 7 7 哮喘发病机制哮喘发病机制 8 哮喘的气道哮喘的气道炎症是炎症是一种一种“过敏性过敏性” 慢性炎症慢性炎症，不是，不是“感染性感染性”炎症！炎症！ 9 9 哮喘反复发作可导致气道结构改变哮喘反复发作可导致气道结构改变 急性炎症急性炎症 发作发作 时间时间 慢慢 性性 炎炎 症症 结结 构构 改改 变变 二、哮喘管理的常见误区二、哮喘管理的常见误区 达到并维持症状控制达到并维持症状控制 维持正常的活动水平，包括运动维持正常的活动水平，包括运动 尽可能维持肺功能接近正常尽可能维持肺功能接近正常 防止哮喘急性发作防止哮喘急性发作 防止哮喘药物治疗的不良反应防止哮喘药物治疗的不良反应 避免哮喘死亡避免哮喘死亡 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 成功管理目标成功管理目标 11 哮喘哮喘 管理管理 医生医生 护士护士 患者患者 药物药物 环境环境 过敏原，吸烟过敏原，吸烟 哮喘需要综合的管理哮喘需要综合的管理 1 1、建立患、建立患 者者/ /医生的伙医生的伙 伴关系伴关系 2 2、明确和、明确和 减少接触危减少接触危 险因素险因素 3 3、评估、评估、 治疗和监测治疗和监测 哮喘哮喘 5 5、特殊考、特殊考 虑的因素虑的因素 4 4、哮喘急、哮喘急 性加重的性加重的 管理管理 Global Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.2011. 哮喘管理哮喘管理5 5方面方面 错误观念一错误观念一 不注重医患间伙伴关系、不重视长期管理不注重医患间伙伴关系、不重视长期管理 已有充分循证医学证据显示，对哮喘患者实行长期管理（包括教已有充分循证医学证据显示，对哮喘患者实行长期管理（包括教 育、监测、随访、治疗等）育、监测、随访、治疗等） 可以显著减轻其临床症状，减少急性可以显著减轻其临床症状，减少急性 发作、急诊和住院率、改善肺功能和提高生活质量。发作、急诊和住院率、改善肺功能和提高生活质量。 达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗达到复合定义的哮喘控制需要一定时间治疗 AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速 AHR是一个炎症指标 AHR 缓解药物的使用 清晨PEF下降 FEV1下降 开始治疗(月) %降低 24618 夜间症状 短期短期 达到哮喘控制达到哮喘控制 长期长期 维持哮喘控制维持哮喘控制 对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制对缓解药物的持续用药需求提示潜在炎症未控制 Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 GINA2011GINA2011： 以以“哮喘控制哮喘控制”为核心的哮喘管理为核心的哮喘管理 当患者达到哮喘临床控制后，至少维持当患者达到哮喘临床控制后，至少维持3 3个月个月以上，以上， 监测并维持监测并维持 哮喘控制哮喘控制 治疗并达到治疗并达到 哮喘控制哮喘控制 评估评估 哮喘控制哮喘控制 水平水平 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 长期维持治疗在肺功能达到稳定后仍持续长期维持治疗在肺功能达到稳定后仍持续 改善气道炎症改善气道炎症 (AHR) (AHR) 95 100 105 110 -2 -1 0 1 基线3612治疗后 1个月 ICS治疗时间（月） FEV1 (%基线) Log10 PD20 (mg) AHR FEV1 Ward C, et al. Thorax. 2002;57(4):309-16. 大多数患者大多数患者( (使用沙美特罗氟替卡松使用沙美特罗氟替卡松) )治疗治疗3 3年年 持续改善哮喘指标和炎症持续改善哮喘指标和炎症 注：综合所有治疗，使用对数对患者基线情况和性别进行了计算 *气道高反应性(AHR)消失：PC208 mg/mL 维持治疗维持治疗3 3年，除了改善症状和肺功能外，更重年，除了改善症状和肺功能外，更重 要的是持续降低大多数患者的要的是持续降低大多数患者的AHRAHR，并使，并使1/31/3 的患者的患者AHRAHR消失消失* * 研究年 基线1 年2 年3 年 % 患者 0 20 40 60 80 100 无症状天数75% 的患者数 PEF正常值 的患者数 PC20M 乙酰胆碱PC20 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Lundbck B, et al. Respir Med. 2006;100(1):2-10. 基于气道炎症的治疗可降低哮喘急性加重基于气道炎症的治疗可降低哮喘急性加重 未来风险未来风险 时间（月） 标准治疗（指南推荐的阶梯治疗） 基于AHR 的治疗 50 0 25 75 06121824 轻度急性加重的患者(%) * *P = 0.03 Sont JK, et al. Am J Pespir Crit Care Med. 1999;159(4. pt 1):1043-1051. Green RH, et al. Lancet. 2002;360(9347):1715-21 BTS管理组 诱导痰管理组 时间（月） 01234567891011 12 120 100 80 60 40 20 0 * *P = 0.01 重度急性加重的患者(%) 英国胸科协会哮喘指南制定的治疗进行治疗（BTS管理组 基于气道炎症的治疗可逆转气道重塑基于气道炎症的治疗可逆转气道重塑 治疗治疗2 2年后的活检发现：与标准治疗组相比，基于年后的活检发现：与标准治疗组相比，基于AHRAHR治疗组的网状基底膜厚度显著降低治疗组的网状基底膜厚度显著降低 Sont JK, et al. Am J Pespir Crit Care Med. 1999;159(4. pt 1):1043-1051. 与基线比较： *P=0.41 P=0.03 圣乔治呼吸问卷 (SGRQ) 评测的疾病影响：综合疾病管理措施 vs. 常规治疗 （n=6项研究） Lemmens KM, et al. Respir Med. 2009;103(5):670-91. 长期管理显著长期管理显著减少疾病的影响减少疾病的影响 6个月的生活质量（AQLQ）：综合疾病管理措施 vs. 常规治疗 （n=4项研究） Lemmens KM, et al. Respir Med. 2009;103(5):670-91. 长期管理显著长期管理显著改善生活质量改善生活质量 目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有 能力控制哮喘，提高患者依从性 哮喘干预计划哮喘干预计划 等已证实可减等已证实可减 少成人和儿童少成人和儿童 的哮喘发作的哮喘发作 医务人员和哮医务人员和哮 喘患者的沟通喘患者的沟通 是改善患者依是改善患者依 从性的关键从性的关键 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 解决办法：解决办法： 建立建立患者患者/ /医生的伙伴医生的伙伴关系关系, ,进行长期管理进行长期管理 哮喘教育哮喘教育 强调医务人员、强调医务人员、 患者和患者家庭患者和患者家庭 的伙伴关系的伙伴关系 参与目标制定参与目标制定 训练自我监测训练自我监测 对哮喘控制、治疗对哮喘控制、治疗 和技能定期复查和技能定期复查 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. 如何建立患者如何建立患者/ /医生的伙伴关系医生的伙伴关系 错误观念二错误观念二 不注重危险因素不注重危险因素 pp环境因素：气候气温、汽车尾气、花粉、动物毛屑、尘螨等环境因素：气候气温、汽车尾气、花粉、动物毛屑、尘螨等 pp过敏原：某些食物、药物、病菌等过敏原：某些食物、药物、病菌等 中国过敏性鼻炎和支气管哮喘门诊病人致敏原中国过敏性鼻炎和支气管哮喘门诊病人致敏原 的多中心临床的多中心临床调查调查： 大多数患者均存在致敏原大多数患者均存在致敏原 Li Jin et al, Allergy 2009 26 N=6304N=6304 致敏原 过敏患者（过敏患者（% %） 减少室内变应原的暴露减少室内变应原的暴露 避免吸烟、烟草烟雾（二、三手烟）避免吸烟、烟草烟雾（二、三手烟） 避免车辆尾气避免车辆尾气 减少工作场所的刺激物减少工作场所的刺激物 减少感染对哮喘发病、发展的影响，特别是儿童减少感染对哮喘发病、发展的影响，特别是儿童 和婴儿和婴儿 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 解决办法：明确解决办法：明确危险危险因素并因素并减少暴露于减少暴露于 危险因素危险因素 错误观念三错误观念三 评估、治疗、监测不正确评估、治疗、监测不正确 严重程度分级错误严重程度分级错误 治疗方法错误治疗方法错误 不进行监测、不定期随访不进行监测、不定期随访 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. . 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185 2008;31(3):177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 绝大多数患者经药物治疗可实现哮喘治疗目标：绝大多数患者经药物治疗可实现哮喘治疗目标： 达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制 监测并维持监测并维持 哮喘控制哮喘控制 治疗并达到治疗并达到 哮喘控制哮喘控制 评估评估 哮喘控制哮喘控制 水平水平 解决办法：严格哮喘解决办法：严格哮喘的评估、治疗与的评估、治疗与监测监测 达到哮喘控制后，必须持续监测、定期随访，以维持哮喘达到哮喘控制后，必须持续监测、定期随访，以维持哮喘 控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度 降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治 疗。疗。 使用使用ACTACT问卷评估哮喘控制水平问卷评估哮喘控制水平 使用峰流速仪评价使用峰流速仪评价PEFPEF指标指标 急性加重后必须在急性加重后必须在2 2周周1 1月内随访月内随访1 1次次 首次访视首次访视 2 2周周-4-4周周 二次访视二次访视 1 1月月-3-3月月 再次再次 访视访视 随访时间随访时间 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 定期定期监测和随访监测和随访 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重 气短步行、上楼时稍事活动休息时 体位可平卧喜坐位端坐呼吸 讲话方式连续成句单词单字不能讲话 精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗无有大汗淋漓 呼吸频率轻度增加增加常30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动 哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则 奇脉无，10 mmHg 可有，1025 mmHg 常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳 使用2-受体激动剂后PEF 预计值或个人最佳值% 80%60%80% 60%或100 L/min 或作用时间2 h PaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空气,%）9591959090 pH降低 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011. GINA 2011: GINA 2011: 哮喘控制评估哮喘控制评估 任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周； 对于5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠 A.评估当前临床控制水平（评估期应超过4周） 临床特征哮喘控制 (满足以下所有条件) 哮喘部分控制 (任何一周存在以下任何 一项表现) 哮喘未控制 日间症状无(或2次/周)2次/周3项的哮喘部分 控制临床特征* 活动受限无任何一次 夜间症状/觉醒无任何一次 需要使用缓解药物/急救药物无(或2次/周)2次/周 肺功能（PEF或FEV1）正常80%80%或个人最佳值，且疗效维持或个人最佳值，且疗效维持3 34 4 h h），通常不需要使用其他的药物），通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生 的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.50.51 mg/kg1 mg/kg 或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185. 哮喘急性加重时医院内治疗流程哮喘急性加重时医院内治疗流程-1-1 初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死) 初始治疗 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95） 雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂 1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h 严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95） 疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF45mmhg PaO2 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗 家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访 疗效不佳（如上）： 入住重症监护病房 6-12小时内疗效不完全(如上)： 如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房 改善 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 错误观念五错误观念五 其他其他 治疗药物的滥用：抗生素、激素、平喘药治疗药物的滥用：抗生素、激素、平喘药 对吸入治疗的认知不足对吸入治疗的认知不足吸入治疗作用不强吸入治疗作用不强 吸入激素副作用大吸入激素副作用大 药物滥用药物滥用抗生素抗生素 哮喘患者常规使用抗生素，抗生素滥用加速了细菌耐药性哮喘患者常规使用抗生素，抗生素滥用加速了细菌耐药性 的产生，增加了病人的经济负担的产生，增加了病人的经济负担 陈静波.医学信息.2010,23(7):283-284 正确做法：明确哮喘发病的基本概念正确做法：明确哮喘发病的基本概念 正确掌握抗生素的应用指征正确掌握抗生素的应用指征 药物滥用药物滥用激素激素 大剂量口服给药大剂量口服给药 不了解哮喘治疗的进展不了解哮喘治疗的进展 以秘方的形式以秘方的形式 陈静波陈静波. .医学信息医学信息.2010,23(7):283-284.2010,23(7):283-284 正确做法：正确做法： 气道给药气道给药 气道给药不能控制哮喘发作时经静脉给药，症状控气道给药不能控制哮喘发作时经静脉给药，症状控 制后改口服制后改口服 使用半衰期短的制剂使用半衰期短的制剂 症状控制后用气道给药方式替代口服给药症状控制后用气道给药方式替代口服给药 药物滥用药物滥用平喘药平喘药 平喘药物可暂时缓解症状，易忽视抗炎治疗，掩盖局部炎平喘药物可暂时缓解症状，易忽视抗炎治疗，掩盖局部炎 症继续发展的现象，使病情逐渐加重症继续发展的现象，使病情逐渐加重 茶碱类药物的有效浓度与中毒浓度十分接近茶碱类药物的有效浓度与中毒浓度十分接近 正确做法：重视抗炎治疗正确做法：重视抗炎治疗 重视综合治疗重视综合治疗 不盲目大剂量使用单一平喘药不盲目大剂量使用单一平喘药 吸入治疗吸入治疗 吸入治疗吸入治疗是指药物以气溶胶、干粉、或雾化溶液形式通过呼吸道吸入是指药物以气溶胶、干粉、或雾化溶液形式通过呼吸道吸入 ，作用于呼吸道粘膜和（或）肺泡的一种给药方法，作用于呼吸道粘膜和（或）肺泡的一种给药方法 1 1 吸入疗法吸入疗法是目前哮喘治疗中首选给药方法是目前哮喘治疗中首选给药方法 2 2 目前目前吸入装置吸入装置的种类包括：定量吸入器的种类包括：定量吸入器(MDI)(MDI)、pMDIpMDI+储雾罐储雾罐 (spacer)(spacer)、干粉吸入器、干粉吸入器(DPI)(DPI)和雾化器，干粉吸入器中准纳器和雾化器，干粉吸入器中准纳器 较都宝 较都宝 更适用于患者 更适用于患者 1、/p-367117642.html 2、中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008，46（10）:745-753 作用直接作用直接 起效迅速起效迅速 局部药物浓度高局部药物浓度高 所用药物剂量小所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副避免或减少全身用药可能产生的副 作用作用 吸入疗法的优点吸入疗法的优点 吸入治疗哮喘