李丽医生：糖尿病肾病的诊断方法是什么创新课件

糖尿病肾病的诊断方法是什么 肾 脏 的 位 置 形 态 泌 尿 系 统 肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长 10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克； 肾 脏 的 宏 观 结 构 v 每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的 结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。 肾脏的基本功能单位-肾单位 v 生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中 产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。 v 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的 滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余 的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。 v 内分泌功能。 肾脏的基本功能有哪些？ v 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素-醛固酮系 统和激肽-缓激肽-前列腺素系统来调节血压。 v 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。 v 分泌1-羟化酶，产生活性VitD3 ，调节钙磷代谢。 v 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能 不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。 v 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。 肾脏的内分泌功能 糖尿病及其发病率 什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病的分期及诊断 糖尿病肾病的治疗 主 要 内 容 糖尿病肾病的诊断与治疗 v 糖尿病是一种代谢疾病 v 以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代 谢紊乱 v 因胰岛素分泌绝对不足（1型）和/或作用缺陷（2 型）引起 v 临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降 v 是一种终生疾病 什么是糖尿病？ v 糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地区 明显高于其他地区，城市高于农村 v 美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约5%7% v 西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为2% 5% v 据WHO最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约 有5000万 v 如果不进行干预，至2025年，整个中国糖尿病发病率将可 能高达20 糖尿病的发病率有多高？ v 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v 肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病 性节段性肾小球硬化症）为特征， v 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 v 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要 病因 v 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成 为终末期肾病的首位病因 什么是糖尿病肾病？ v Mogensen 将糖尿病肾病分为5期 v 期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大 为特征 v 期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变，包括基底 膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 v 期：早期糖尿病肾病期，UAE持续高于20200g/min( 相当于30300m g/24h) v 期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE200 g/min或持续尿蛋白0.5g/d，为非选择性蛋白尿 v 期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病的分期？ 分期 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFR Cr 出现时间 BUN I期 早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加 150 正常 可维持到 ME区扩张 升高 时增加 ml/min 数10年后 III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME区更为扩张 临床无蛋白尿 ml/min 7年以后 IV期临床肾病 肾小球毛细血 明显 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢闭锁较多 升高 临床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年 V期 终末期肾 多数肾小球 明显 减少 10 明显 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年 糖尿病肾病的分期（糖尿病肾病的分期（MogensenMogensen） Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间 (年) 052030 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 (肾小球基底膜增厚伴系膜增宽) 高血压 终末肾病 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 (Scr,升高 GFR降低) 初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高) 临床前的肾病 v 早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期 v 2型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，因为有报道显 示此时已有约7伴微量白蛋白尿 v 1型糖尿病患者，过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检 v 然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血 糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此 v 1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，应 于诊断糖尿病后1年进行微量白蛋白尿检查 v 第一次检查后，无论是1型亦或2型糖尿病患者，此后均应每年检查 一次 早期糖尿病肾病的筛检时机 v 美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检 测点尿标本的白蛋白 ，以尿白蛋白浓度（mg/l）或尿白蛋白/ 肌酐比率(mg/g 或 mg/mmol)表示 v 检测出异常的患者必须在3-6个月内进行3次检查，只有2次以 上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断 v UAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分1型或2 型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAE仍然在正常范 围 v 正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降。 因此，应在常规检测UAE的同时常规评估GFR，以对糖尿病肾 病做出适当的筛检 早期糖尿病肾病的诊断 v 检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视 网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索 v 同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行 评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存， 并与升高的发病率及死亡率有关 v 尚有部分研究显示，尿2-微球蛋白、NAG酶、T-H糖蛋白等 异常有助于早期糖尿病肾病的诊断 v 肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标 早期糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病的病理变化 糖尿病肾病组织学诊断标准 * 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374 谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：167169 1） 弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽 ，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质， 少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜 均质性增厚。 2） 结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现 圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称 为Kimmelstiel-Wilson结节。 3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊 红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（Fibrin cap）：肾小 球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉 积。 4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端 肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病 变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。 5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。 Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM) Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia) Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilsons nodule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis Accumulation of increased mesangial matrix Exudative lesion ( or Insudative lesion ) HE stain PAM-HE stain Insudation of serum components into subendothelial space exu dative lesion (with nodular sclerosis) normal Capsular droplet Hyalinosis in both afferent and efferent arterioles (highly diagnostic for diabetic nephropathy) Hyaline-arteriolosclerosis of the afferent arteriole 糖尿病肾病与非糖尿病性肾脏疾病鉴别 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）全球发 病率日益增高，引起越来越多的重视。但糖尿病合并 肾脏损害，并非一定为糖尿病肾病。 早在60年代，有学者注意到某些糖尿病患者合并肾脏 损害，较典型的糖尿病肾病有所不同。此后更多的肾 活检证实，此类疾病为非糖尿病性肾脏疾病（non- diabetic renal disease，NDRD）。 各地文献报道的NDRD比例不同，占入选肾活检的糖 尿病患者的10%85%。国内和亚洲其它国家报道以 IgA肾病为主，欧美国家报道以膜性肾病为主。 2型糖尿病 + 肾脏疾病 糖尿病肾病非糖尿病性肾脏疾病 ？ 2型糖尿病合并肾脏病变，可能是DN或是NDRD， 二者临床病理表现、治疗原则、疾病预后和转归均 有差异，临床鉴别诊断相当重要。 病理类型例数（%） IgA肾病 17（34） 膜性肾病11（22） 系膜增生性肾炎 7（14） 乙肝病毒相关性肾炎 4（ 8） 微小病变 3（ 6） 轻微病变 2（ 4） 高血压肾损害 2（ 4） 局灶节段硬化性肾炎 2（ 4） 新月体性肾炎 1（ 2） 狼疮性肾炎 1（ 2） 合 计50（100） NDRD组病理类型 v 本研究中研究对象均为2型糖尿病，并有肾脏损 害，经肾活检病理诊断为DN者占54.5%。 v NDRD中，以IgA肾病比例最高，占34%；膜性 肾病居其次，占22%；其它还有