气道粘液高分泌的诊治课件

气道粘液高分泌的诊治 王永清 常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院 AA 气道分泌及高分泌概述 BB 气道高分泌病因 C C 气道高分泌机制及临床表现 DD 气道高分泌目前的治疗对策 AA 气道分泌及高分泌概述 BB 气道高分泌病因 C C 气道高分泌机制及临床表现 DD 气道高分泌目前的治疗对策 年轻人慢性气道高分泌（CMH）的流行病学 Harmsen J, et al. Int J Tuberc Lung Dis, 2010;14(8):1052-8 气道及气道分泌的概念 Usmani OS,et al. Annals of Medicine, 2012; 44: 146156 纤毛细胞 粘液层 浆液层 浆液分泌腺 杯状细胞 粘液毯 粘液在健康气道上皮上形成双层，由表面活性物质分为凝胶和溶 胶层。由杯状细胞和粘膜下腺分泌的粘蛋白在粘液上赋予粘弹性 ，这有助于吸入颗粒和刺激物的粘膜纤毛清除。粘液水化由盐（ 及水）通过上皮的通量调节。腺体也分泌水。从气管支气管微血 管渗出的血浆蛋白浸泡粘膜下层并有助于粘液的形成。上述过程 处于神经和调节介质的控制之下 Fujisawa T, et al. Am J Respir Cell Mol Biol, 2011;45:246-252 在正常气道中，粘液生成的稳态粘膜纤毛的正常清除和固有免疫功能是至关重要的。在炎症气道中，粘 蛋白的过量产生可通过阻塞粘液纤毛的清除和空气流而增加发病率和死亡率。 迄今，已证实11个粘蛋白（MUC）基因（MUC1、2、3、4、5AC、5B、6、7、8、13和19）在肺中 表达。有4种基因的蛋白产物可在呼吸道分泌物中测得：MUC2、MUC5AC、MUC5B和MUC7。 MUC5AC和MUC5B是气道中最突出的粘蛋白。MUC5AC只在杯状细胞中表达 在正常情况下，MUC5B主要在粘液腺中表达； 气道上皮也表达MUC5B以及MUC5AC，尤其是在疾病状态下，如慢性阻塞性肺病（COPD）和常见的 间质性肺炎。 呼吸道分泌物中粘蛋白 在成人气道中有4种类型经组织学证实的酸性粘蛋白：2种类型的唾液粘蛋白和2种类型的硫酸粘蛋白。 胎儿期细支气管中仅含硫酸粘蛋白，2岁后转变为成人类型 健康儿童，MUC5AC在气道分泌物中占主；MUC5B也是成人及健康儿童呼吸道粘液凝胶层中的主要成 分 Rogers DF. Pediatr Pulmonol, 2003;36:178-188 纤毛和气道表面液体对MCC清除吸入的环境刺激物起 主要作用；ALJC调控细胞旁通透性，并防止环境因 子对细胞旁的侵蚀。Serous cell：浆细胞 气道上皮及MCC组成 中央气道上皮 外周气道上皮 与中央气道上皮相比，无粘液层，上皮细胞扁平 、纤毛稀疏，产粘液细胞为其他分泌细胞（如 Clara细胞）替代 Wanner A, Am J Med, 1979;67;477 气道上皮及MCC组成 影响MCC清除功能的生理因素 Volsko TA. Respir Care, 2013;58(10):1669-78 气道粘膜结构（以中央气道示例） Ha EVS, Rogers DF. Pharmacology, 2016;97:84-100 正常气管平滑肌张力由胆碱能控制 -人类肺几乎全部的传出自主神经纤维均起源于迷走神经背核的 副交感神经的分支 -迷走神经的节后纤维走行至气道平滑肌、粘膜下腺体、纤毛上皮 细胞（中心气道） -节后纤维末梢释放Ach，使平滑肌收缩、粘液分泌增加、纤毛摆 动加速 交感神经对小气道功能有作用 气道自主控制机制 人气道分泌细胞的神经支配 神经系统生理活性受体位于神经分布于 胆碱能+SGSG NANC P物质+SGSG 血管活性肠肽（VIP）-SGSG 胃泌素释放肽（GRP）SG 肾上腺素能 -肾上腺能+SG -肾上腺能*+SG NANC：非肾上腺素能非胆碱能 SG：粘膜下腺体 * ： 1、 2激动剂有相等的活性 Lundgren JD, Shelhamer JH. J Allergy Clin Immunol, 1990;85(2):399-417 一项基于普通人群的大规模研究显示： 气道黏液高分泌发生率高达12% 气道粘液高分泌（AMH） 中华结核和呼吸杂志.2011,4(34):243-245. Thorax 1990;45:579-585 气道黏液高分泌( airway mucus hypersecretion, AMH) 是指在多种致病因素下 ，导致杯状细胞肥大和增生所致的分泌高反应现象，产生大量黏液 气道黏液高分泌的主要表现为咳嗽、咳痰 上图：粘液在健康气道上皮上形成双层，由表面活性物质（虚 线）分为凝胶和溶胶层。由杯状细胞和粘膜下腺分泌的粘蛋白 在粘液上赋予粘弹性，这有助于吸入颗粒和刺激物的粘膜纤毛 清除。粘液水化由盐（以及水）通过上皮的通量调节。腺体也 分泌水。从气管支气管微血管渗出的血浆蛋白浸泡粘膜下层并 有助于粘液的形成。上述过程处于神经和调节介质的控制之下 。 下图：气道炎症（哮喘，慢性阻塞性肺病COPD和可能的囊 性纤维化CF）诱导与粘液分泌过多表型相关的变化，包括血 浆渗出增加（在哮喘中比COPD或CF更显着），杯状细胞增生 （通过从基底细胞分化），和相关增加的粘液的合成和分泌， 和粘膜下腺肥大（伴随增加的粘液产生），导致增加的腔粘液 （和气道阻塞）。 气道粘液分泌和高分泌 Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193. 2040%的哮喘患者存在慢性气道黏液高分泌 研究选取了1991年-1993年欧盟社区呼吸道健康调查中的856例哮喘患者的数据 Roberto de Marco,et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:1249-56. *咳嗽：包括气道黏液高分泌和/或慢性咳嗽 AA 气道分泌及高分泌概述 BB 气道高分泌病因 C C 气道高分泌机制及临床表现 DD 气道高分泌目前的治疗对策 伴气道粘液高分泌的常见呼吸道疾病 Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193. Kasper DL(ed), et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 19th ed, McGraw Hill Education, New York, 2015;1673 哮喘的病理生理学机制 儿童哮喘的AMH 粘液栓（MP）堵塞了小支气管的大部分管腔， 杯状细胞（箭头示）增多。E：上皮细胞 Rogers DF. Pediatr Pulmonol, 2003;36:178-188 Maxwell GM, J Asthma, 1985;22(3):131-7 粘液栓： u是哮喘儿童气道 病生特点之一 u可见于小、大气 道 u可见于重症哮喘 u可见于哮喘缓解 期 u尚可见于塑形支 气管炎（包括CF、 变应性支气管肺曲 霉菌病、TB及某些 心脏病） 粘液栓（MP）：AMH的重要标志 儿童哮喘粘液栓：典型X线表现 粘液栓：逐渐演变为小叶不张及肺不张 Maxwell GM, J Asthma, 1985;22(3):131-7 病毒感染与气道高分泌 RSV主要感染有纤毛的呼吸道上皮细胞，导致大量细胞因子和趋化因子释放，并激 活和募集炎症细胞，启动机体的天然免疫和适应性免疫应答，引起呼吸道水肿、黏 液高分泌和血管通透性增高，从而导致气道狭窄和通气功能障碍。 RSV感染的病理特征为上皮细胞脱落、中性粒细胞性炎症、黏液高分泌、气道高反 应性。大气道的黏液过度分泌可刺激集中分布的神经受体，引起咳嗽、喘息。在细 小气道，黏液包裹破坏细胞碎片、纤维蛋白及炎症细胞可形成黏液栓，阻塞气道引 起缺氧，进而引起肺不张、呼吸窘迫等严重病变，出现呼吸困难、气促、发绀等临 床表现。 杨康康,董琳,丁洁. Thl7及IL一17在呼吸道合胞病毒感染气道黏液高分泌的 作用研究进展.国际呼吸杂志.2016年7月第36卷第14 病毒 有纤毛的上皮细胞 感染 纤毛受损 上皮细胞 受损 削弱呼吸道防御功能，呼吸道长居菌群发挥致病作用 PETER K. JEFFERY. Remodeling in Asthma and Chronic Obstructive Lung Disease. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 164 2001 病毒感染引起AMH的内因 病毒有纤毛的上皮细胞 感染 纤毛受损 上皮细胞 受损 有正常比例的杯状细胞和纤毛细胞的柱状 /立方体上皮的完全恢复 反复损伤时，上皮细胞变性 、坏死、脱落，鳞状细胞化 生和/或杯状细胞增生 粘液腺增生、肥大，浆 液腺粘液化 粘液分 泌增加 纤毛功能削弱 纤毛粘连、倒伏甚至脱 失 粘液滞留，支 气管腔内阻塞 或半阻塞 气道狭窄和通 气功能障碍 Muc5ac和 Gob5表达增 加 为细菌、病毒入侵和继发 感染创造条件 Muc5 b PETER K. JEFFERY. Remodeling in Asthma and Chronic Obstructive Lung Disease. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 164 2001 病毒感染引起AMH的外因 杨康康,董琳,丁洁. Thl7及IL-17在呼吸道合胞病毒感染气道黏液高分泌的 作用研究进展.国际呼吸杂志.2016年7月第36卷第14 病毒 上皮细胞 感染 C3a及IL-13等炎 症介质 IL-17 炎症部位 诱导释放 CD 11b+细胞 感染早 期 释放 CD4+Th17细胞 感染后 期 释放大 量 IL-17受体 气道上皮细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 结合 释放 更多的趋化因子和 细胞因子 炎症细胞 诱导 聚集 气道炎症 过度产生的1L-17抑制CD8+细胞清除病毒的能力，加重肺部病变 结合 CD8+细胞 MUC5B 基因 上调 RSV导致纤毛细胞的破坏 （A）培养物用胰蛋白酶处理 144hpi，并进行细胞离心涂片 。 将载玻片染色-微管蛋白以 显现感染后留在培养物中的纤 毛细胞。 （B）通过在总共1,500个细胞 中计数-微管蛋白阳性细胞， 测定RSV或模拟感染后（n = 3个 供体）WD-PBEC培养物中剩余 的纤毛细胞的百分比。 值为平 均值SEM。 * P A2感染未感染的培养物在 粘液分泌方面。 （放大倍数：10。 ） （B）培养物用4PFA（vol / vol）固 定，并对MUC5AC（红色）和RSV F蛋 白（绿色）144hpi染色。在BT2a中比 在A2感染的培养物中显示更多数量的 杯状细胞，并且两种感染的培养物比 未感染的培养物具有明显更高的杯状 细胞含量。 （放大率：60。） （C）每个条件的杯状细胞增生的量 化。值为平均值SEM，表示来自三个 供体的每个条件的五个不同视野中的 杯状细胞覆盖的面积。每个条件被归 一化为模拟感染的值。 鼻病毒（RhV）诱导AMH 在基线和感染后4天进行支 气管活检。活检针对 MUC5AC（棕色）染色，并 用苏木精（蓝色）复染色。 比例尺为550mm。 代表性免疫组织化学图像： 正常受试者的在1）基线和2 ）第4天 哮喘患者在3）基线和4）第 4天 C.A. Hewson, et al. Eur Respir J 2010; 36: 14251435 黏蛋白是一种糖蛋白，是气道黏液中的主要成分 此外MP感染增加人的肺A549上皮细胞黏蛋白表达 ，上述结果暗示气道MP感染增加黏液表达 有研究证实MP能使支气管哮喘患者的体外培养的气道上皮细胞表达MUC5AC基因和黏蛋 白明显增多；MP可激活TLR2受体（Toll样受体2），诱导气道上皮细胞表达黏蛋白 临床发现，RMPP患儿支气管镜下气道内粘液分泌物明显增多、壅塞，可能是高热持续和 造成支气管闭塞的原因，若不及时清除，易导致肺不张、支气管闭塞等后遗症 支原体（MP）感染诱导AMH Hong Wei Chu, et al. The Journal of Immunology, 2005, 174: 57135719 气道粘液蛋白Alcian蓝/高碘酸希夫染色的代表性显微照片。与盐水对照 （A）相比，Mp感染（B）在感染后第3天增加气道上皮粘蛋白（箭头） 。原始放大率，400 Hong Wei Chu, et al. The Journal of Immunology, 2005, 174: 57135719 支原体（MP）感染诱导AMH 在不存在（A）或存在（B）Mp的情况下孵育48小时的A549细胞中的粘蛋 白MUC5AC蛋白免疫染色的代表性显微照片。原始放大率，400 Hong Wei Chu, et al. The Journal of Immunology, 2005, 174: 57135719 支原体（MP）感染诱导AMH PA Sup以剂量依赖性方式增加MUC5AC蛋白生产 铜绿假单胞菌（PA）感染诱导AMH 铜绿假单胞 菌培养物上 清液（PA Sup）对 NCI-H292 细胞中粘蛋 白MUC5AC 蛋白生产的 影响 K. Kohri. et al. . Eur Respir J 2002; 20: 12631270 在NCI-H292细胞中铜绿假单胞菌培养物上清液（PA Sup）和选择性表皮生长因 子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂对MUC5AC信使核糖核酸（mRNA）表达的 影响 PA Sup上调 MUC5AC信使核糖核酸（mRNA）表达，并且选择性EGFR酪氨酸激 酶抑制剂（BIBX1522）抑制了MUC5AC信使核糖核酸（mRNA）表达上调 K. Kohri. et al. . Eur Respir J 2002; 20: 12631270 PA CXR示右上肺薄雾状阴影 儿童塑形支气管炎：古老、罕见、相当严重的AMH疾病 PB： 古老：首位描述本病的是古希腊的Galen （AD 131-200）： Angelos P, MacArthur CJ. Intern J Pediatr Otorhinolaryngolo Extra, 2010;5:66-69 PB分类方案及伴随症状 Seear 等分类Madsen 等分类Brogen 等伴随症状 型（炎症性）先天性心脏病 非细胞性粘液性 伴有嗜酸性粒细胞浸润的纤 维蛋白复合物 合并支气管肺疾病 淋巴管疾病 乳糜状淋巴管常包 含纤维蛋白 常有急性发作症状 型（非细胞性）哮喘及过敏性疾病 大量嗜酸性粒细胞 ，夏科-雷登晶体，纤维 蛋白及嗜中性粒细胞 主要由粘液蛋白组成 首发于紫绀型先天性心 脏病修复术后 镰状细胞性疾病 组织液中含有纤维 蛋白复合物及色素组织 细胞 常为慢性，易反复 儿童塑形支气管炎：古老、罕见、相当严重的AMH疾病 Brown A, et al. AJR, 1985;144:371-5 5岁，男。咳10天伴热5天 就诊，有痰但均咽下。 WBC 16.9 109/L，EOS 0 ; CXR 左肺不张。2次纤支 镜：左主支气管及多个小 支气管内黄褐色管型及碎 片。痰培养：HI 左图 A：CXR, 左肺完全不张 B：纤支镜左肺吸出的圆 柱状管型 C：横切面示管型呈薄层 结构 D：支气管造影：显著的 左全肺柱状支气管扩张 儿童复发性及慢性支气管炎：常伴AMH 儿童复发性/慢性支气管炎： 1、反复/慢性支气管炎气道上皮受损严重，气道的浸润及炎 症以L* 2、上皮细胞损伤程度与上皮表面及粘膜下的水肿及炎症有关 3、炎症、水肿伴有MCC功能削弱及AMH Gaillard D, et al. AJRCCM, 1994;150:810-7 AA 气道分泌及高分泌概述 BB 气道高分泌病因 C C 气道高分泌机制及临床表现 DD 气道高分泌目前的治疗对策 AMHAMH 基本机制基本机制 血浆产物渗漏血浆产物渗漏 入气道腔量入气道腔量 跨上皮跨上皮ClCl - - 分泌分泌 增加增加 粘液糖蛋白（粘液糖蛋白（MGPMGP） 高分泌及产高分泌及产MGPMGP的其的其 他腺体产生他腺体产生 Lundgren JD, Shelhamer JH. J Allergy Clin Immunol, 1990;85(2):399-417 AMH基本机制 吸烟、感染、氧化应激 等致病因素 杯状细胞 肥大和增生 产生过量的黏液 诱导产生大量促分泌物因子 （如炎症因子、氧自由基等） 分泌细胞 过量黏液 蓄积于气道 气道阻塞、气流受限 纤毛清除功能下降、黏液理化性质改变等 细菌定植 持续性气道感染 CMH是多种慢性气道炎症性疾病的重要病理生理特征之一，涉及到炎症反应、氧化应激等病 理生理反应1， CMH一般的发生机制为2： 1.文富强. 中华结核和呼吸杂志. 2015;38(10):1-7. 2.文富强, 申永春.中华结核和呼吸杂志.2011;34(4):243-245. CMH发生机制 rs6577641与CMH相关性 人群来源： 固定效应分析： 随机效应分析： CMH的发生尚与基因有关 Dijkstra AE, et al. PLoS One. 2014;9(4):e91621. 一项纳入多项高加索人群队列研究的全基因组关联分析（GWAS）显示：位于3号染色体 SATB1基因与CMH存在强烈相关性 STAB1基因表达 rs6577641， P=4.2510-6, OR=1.17 SATB1是一种在T细胞的分化和激活中调节相关基因表达起关键作用的核内 蛋白，是免疫系统中的关键参与者 气道粘液高分泌特征 AMH 痰液产生过多气道内粘液过多 杯状细胞增生 粘膜下腺体肥大 （hypertrophy） Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193. 杯状细胞 黏液 血浆蛋白 血管 腺体 健康状态哮喘COPD囊肿性纤维化 黏蛋白 血浆蛋白 炎症细胞 DNA 肌动蛋白 细菌 气道结构比较 黏液组成比较 N Engl J Med. 2010 Dec 2;363(23):2233-47. 不同疾病时的AMH比较 特征哮喘COPDACOS 发病年龄 可在任何年龄 通常儿童期 通常40岁 通常40岁，但可在儿童期或青 少年期出现症状 症状 喘息、气急、胸闷或咳嗽 黏液分泌增多等 呼吸困难、慢性咳嗽和慢性咳痰 黏液分泌增多等 兼具哮喘和COPD症状 黏液分泌增多的类型 大气道杯状细胞过度增生， 黏液和浆液腺泡比例大致不变 小气道杯状细胞增生 黏液腺增多，浆液腺减少和/或消失 具有哮喘和/或COPD黏液分泌 增多的类型 肺功能 可变的气流受限 治疗后FEV1可能改善 但FEV1/FVC0.7持续存在 持续性气流受限 症状间期的肺功能 在症状间期可正常持续性气流受限持续性气流受限 既往史或家族史 具有过敏症或儿童期的哮喘史和/或家族史有毒颗粒物和气体暴露史 哮喘史、过敏症和哮喘家族史和 /或有毒颗粒物和气体暴露史 病程 常可自行或治疗后好转，但可导致固定性气 流受限 一般呈慢性进行性发展 治疗后症状在一定程度上可减轻 。通常会进展 胸部X线 通常为正常严重过度充气及其他COPD改变同COPD 急性加重（发作） 会发生，治疗可明显降低发作风险治疗可减少加重，但有合并症会加重病情 加重可能比COPD更多见，但治 疗可减少加重，合并症可加重病 情 典型的气道炎症 嗜酸粒细胞和/或中性粒细胞痰中性粒细胞嗜酸粒细胞和/或痰中性粒细胞 1.郭亚丽 . 临床内科杂志. 2013;30(4):230-2. 2.孙永昌. 中国呼吸与危重监护杂 志. 2014;13(4):325-9. 哮喘：存在AMH的类型 A：哮喘病人肺内支气管分泌的黏液 （箭头所示） B：在哮喘病人的支气管横断面可见 管腔内的杯状细胞（箭头）持续分泌 的黏液栓（M），此点与COPD不同 C：COPD患者的肺内支气管分泌的 脓性黏液栓（M） D：肺囊性纤维化的病人黏液阻塞了 细支气管 E：上皮 不同气道疾病时的AMH Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193. 不同气道疾病时气道粘液分泌 43 * P0.01，与对照组比较 E：支气管上皮；M：粘液；AM：粘液面积；AB：支气管面积；MOR： AM / AB 对照组 肺气肿 慢性支气管炎 慢性哮喘 急性重症哮喘 n=4 n=7 n=6 n=5 n=3 Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193. 哮喘时气道炎症主要由嗜酸粒细胞和Th2 淋巴细胞引起 细胞腔粘液（luminal mucus）增多 MUC5AC和MUC5B粘蛋白含量增加， MUC2粘蛋白较少 上皮受损导致纤毛细胞脱落，杯状细胞明 显增生，粘膜下腺体肥厚，但黏液/浆液细 胞比例无明显增加，并有血浆渗出 Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193. 哮喘时气道粘液高分泌机制 哮喘与COPD相关AMH的特点比较 Rogers DF, Expert Opin Investig Drugs, 2002;11(1):15-35 气道高分泌（AMH）分泌性气道高反应性 机制（是否存在高反应 性） 不一定存在高反应性一定存在高反应性 病因（代表病种）病毒、细菌、支原体、衣原 体等感染气道，胃肠寄生虫 ，肺癌，烟草/烟雾暴露 过敏性支气管肺曲霉病、CVA、慢性咳嗽和 PBB、COPD、塑型性支气管炎、复发性肺不 张、中叶综合征、肺癌 临床表现粘液分泌增加气道平滑肌收缩，伴有粘液分泌增加 治疗药物粘液溶解剂（ N-乙酰半胱氨 酸），祛痰剂 祛痰剂（ 高渗盐水和干粉甘露醇），粘液 调节剂：气雾剂、抗胆碱能药物、大环内酯 类、EGFR抑制剂、气溶胶tPA、雾化肝素 治疗反应促进粘液清除；增加分泌物 的体积，使其更容易排出 粘液调节剂不会降低粘液分泌的保护性基线 水平，但会降低炎症驱动的过度分泌 Bruce K. et al. Chest, 2014, 146(2):496-507 气道高分泌和分泌性气道高反应的异同 Henke MO, Ratjen F. Paediatr Respir Rev, 2007;8:24-29 强粘性痰、粘液滞留与反复感染间的恶性循环 CMH与支扩患者气道炎症及损伤程度密切相关 一项纳入63例支扩及16例健康人群的病例对照研究显示：痰液颜色深浅与支扩患者的肺部炎症及 肺损伤严重程度显著相关，已成为支扩肺部炎症和肺损伤的预测因子； 气道黏液高分泌已成为严重影响患者生活质量的因素之一 Goeminne PC, et al. Respirology. 2014;19(2):203-10. 布罗迪改良评分（Modified Brody score）是一种用来来评估支气管扩张，黏液栓，支气管周围增厚，软组织异常，以及马赛克灌 注的量表 黏液状（M） 黏稠状（MP） 脓状（P） 布罗迪改良评分 气道黏液高 分泌 Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):11761193. AMH：病理后果 CASA-Q评分越低CMH越严重 目前关于CMH的评估工具有限，美国Crawford等设计了一种基于咳嗽、咳痰评估问卷 （CASA-Q）1 CASA-Q问卷包含咳嗽症状及影响、咳痰症状及影响等4个方面的内容，CASA-Q评分 越低，气道黏液高分泌越严重2 条目内容评分 咳嗽症状3方面：清晨，全天，阵发性 根据各个指标的严重程度给予5 或04分的评分，换算后，得到最 终评分 评分越低，气道黏液高分泌越严重 咳嗽影响 8方面：咳嗽后感到劳累，咳嗽导致呼吸困难，咳嗽使我感到烦恼，不想去 公共场所，影响日程活动，和他人交谈受到影响，睡眠受到影响，打扰到其 他人 咳痰症状3方面：浓稠度，频率，难以咳出 咳痰影响 6方面：呼吸困难，看到痰液感到恶心，不想去公共场所，影响到日常活动 ，说话能力受到影响，打扰到其他人 1.文富强. 中华结核和呼吸杂志. 2015;38(10):1-7. 2.Crawford B, et al. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1545-55. CASA-Q问卷内容： 1.文富强. 中华结核和呼吸杂志. 2015;38(10):1-7. 目前仍缺乏直接定量评估慢性气道炎症性疾病患者 CMH的方法 CMH 评估 直接观察气道内CMH则需要侵入性检查手段，临床 上受到诸多限制 咳嗽的严重程度、痰量及痰液性质是判断及评估气道 黏液高分泌的指标，这些指标在气道疾病的稳定期和 急性加重期有所不同 目前仍缺乏定量评估AMH的方法 AA 气道分泌及高分泌概述 BB 气道高分泌病因 C C 气道高分泌机制及临床表现 DD 气道高分泌目前的治疗对策 一般观点 ，GCS可抑 制气道小 血管的血 浆渗出、 抑制杯状 细胞增生 及MUC基 因表达 但- 气道粘液高分泌的治疗选择 Henke MO, Ratjen F. Paediatr Respir Rev, 2007;8:24-29 调节气道高分泌药物的作用点 气道高分泌性疾病启动因子 炎症 神经兴奋 促分泌物 粘液分泌 MUC表达 分泌细胞过度增生 粘液高分泌 病理生理反应 糖皮质激素神经抑制剂 细胞因子拮抗剂 白三烯受体拮抗剂 抗胆碱药 速激肽受体拮抗剂 红霉素 抗MARCKS EGFR酪氨酸激酶抑制剂 反义寡核苷酸 促粘液活动药 黏液溶解剂 N-乙酰半胱氨酸抗炎抗氧化，使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂 N-乙酰胱氨酸使痰中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂 厄多半胱调节黏液生成，促进黏液排出 阿法链道酶溶解黏液中的DNA，降低黏液的粘稠度 凝溶胶蛋白切断蛋白纤维交联 右旋糖苷打断氢键，促进分泌水化 肝素打断氢键及离子键 黏液动力剂 氨溴索刺激表面活性剂产生，抑制神经钠通道 桃金娘油增强纤毛清除功能 支气管扩张剂改善咳嗽清除率 表面活性剂降低黏液的黏附度 黏液调节剂 羧甲司坦抗炎抗氧化，调节黏液生成 抗胆碱能药物减少黏液分泌 糖皮质激素抗炎，降低黏蛋白合成 大环内酯类药物抗炎，降低黏蛋白合成 祛痰类药物及其可能的作用机制 除痰剂 高渗盐水促进黏液分泌与水化 呱芬那辛促进黏液分泌，降低黏液的黏稠度 文富强. 中华结核和呼吸杂志. 2015;38(10):1-7. 注：标红药物为不同祛痰剂的代表药物 国内外关于祛痰药物治疗汇总 不同国家药典列出的粘液溶解剂 Rogers DF, Expert Opin Investig Drugs, 2002;11(1):15-35 气道上皮内胆碱能信号途径 橙色：胆碱能细胞 蓝色：非胆碱能细胞 棕色：气道粘膜表面的细菌 Kummer W, Krasteva-Christ G. Curr Opin Pharmaco, 2014;16:43-9 在ACh可能引 起反向作用的 情况下，取决 于涉及的受体 亚型，该术语 以绿色和红色 写出。 乙酰胆碱（ACh）在气道中的作用谱 W. Kummer K. S. Lips U. Pfeil .Histochem Cell Biol (2008) 130:219234 亚 型分 布功 能激 动 剂阻 断 剂 M1副交感神经节 粘膜下腺体 肺泡壁 加速神经传递 促进分泌 ？ MCNA-343哌仑西平 替仑西平 双环维林 (Dicyclomine) M2胆碱能神经 节后纤维 气道平滑肌 交感神经末梢 抑制乙酰胆碱 释放 拮抗气道松弛 抑制去甲肾上 腺素释放 匹罗卡平加拉明 AF-DX116 (Otenzepad) methoctramine M3气道平滑肌 粘膜下腺体 杯状细胞 上皮细胞 血管内皮细胞 收缩 促进粘液分泌 促进分泌 促进纤毛运动 血管扩张，NO释放 4-DAMP HHSIF M4胆碱能神经 节后纤维 肺泡壁 抑制乙酰胆碱 释放 ？ 气道M胆碱受体各亚型的特性 实验动物及分组 预处理措施干预措施 Click to add T