2014心房颤动指南解读抗凝治疗ppt课件

20142014心房颤动指南解读心房颤动指南解读 -抗凝治疗抗凝治疗 杨静 主要内容主要内容 前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结 前前 言言 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中 2012年房颤分4类 初发 AF 首次发现发现 ，不论论其有无症状和能否自行复律。 阵发性AF 持续续7d，一般不能自行复律，药药物复律的成功率较较低， 常需电电复律。 永久性AF 复律失败败或复律后24h内又复发发的房颤颤； 对对于持续续性房颤颤其持续续1年。 2014年房颤分5类 持续续7d，一般不能自行复律，药药物复律的成功率较较低， 常需电电复律。 永久性AF 房颤颤已经为经为 患者及其经经治医师师所接受，从而 不考虑节虑节 律控制策略的类类型 房颤颤持续时间续时间 大于12月 指除外风风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换换手术术后的房颤颤患者 阵发性AF 长程持续性AF 非瓣膜疾病相关的房颤颤 房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病 年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻 塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮 酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、 欧洲血统、家族史以及基因异常、 心电图提示左心室肥厚、 生化提示BNP及CRP升高 房颤与栓塞 卒中占80，外周血栓栓塞占20 u卒中： 非瓣膜病房颤颤卒中是 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤颤卒中是 普通人群的17倍 u外周栓塞：约约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动肾动 脉加内脏脏血管占15 房颤与心肌缺血 房颤颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发发生房颤颤4.4-7.5%，且明显显 增加近期和远远期死亡率 血栓栓塞抗凝治疗 n房颤抗凝治疗：CHA2DS2-VASc评分 危险分层-CHADS2评分新拓展 危险险因素 2006 ACC/AHA/E SC CHADS2积积分 2010、 2014 ESC房颤颤 指南 CHA2DS2 -VASc积积 分 慢性心衰/左心功能 障碍（C） 1 1 高血压压（H） 1 1 年龄龄75岁岁（A） 1 2 糖尿病（D） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞 病史（S） 22 血管疾病（V） 1 年龄龄65-74岁岁（A） 1 性别别（女性）（Sc ） 1 最高积积分 69 老老 新 2分口服抗凝治疗疗 抗凝药的选择（非瓣膜病） p CHA2DS2评评分1分：不接受抗栓治疗疗 p CHA2DS2评评分1分：ASA?华华法林?或直接凝血酶抑制剂剂或Xa抑制 剂剂? p CHA2DS2评评分2分:华华法林或直接凝血酶抑制剂剂或Xa抑制剂剂 慢性肾肾病到达终终末期或接受透析治疗疗，可以使用华华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂剂或Xa抑制剂剂； 血运重建，氯氯吡格雷连连用口服抗凝剂剂，不建议议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获获益或获获益较较少，且有出血风险风险 ） 华法林 通过过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节环节 发挥发挥 抗凝作用。只有所有依赖赖于维维生素K的凝血 因子全部被抑制后才能发挥发挥 充分的抗凝作用， 因此华华法林的最大疗疗效多于连续连续 服药药4-5天后达 到，停药药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给疗给 予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值值持续稳续稳 定，初始1周一次，每4周监测监测 1次 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 INR增高或发生出血性并发症的处理 分类类需采取的措施 INR3.0，但5.0，无出 血并发发症 减量或停服一次 INR5.0，但9.0，无出 血并发发症 停华华法林；肌注VitK1（1- 2.5mg），6-12小时时后复 查查INRINR，INRINR3 3后重新以后重新以 小小剂剂剂剂量量华华法林开始治疗疗 INR9.0INR9.0，无出血并发发症停华华法林；肌注VitK1（ 5mg），6-12小时时后复查查 INRINR，INRINR3 3后重新以小后重新以小 剂剂剂剂量量华华法林开始治疗疗。若 患者具有出血高危因素， 可考虑输虑输 注凝血因子 严严重出血（无论论INR水平 如何） 停华华法林；肌注VitK1（ 5mg），输输注凝血因子， 随时监测时监测 INR，稳稳定后重 新评评估华华法林治疗疗的必要 性 HAS-BLED出血风险积 分 字母临临床特点计计分 H高血压压1 A肝、肾肾功能异常（各1分）1或2 S卒中史1 B出血史1 LINR值值波动动1 E老年（如年龄龄65岁岁）1 D药药物或嗜酒（各1分）1或2 最高值值9分 积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌 沙班 ） 特殊人群的抗凝治疗1 围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR 1.5； 若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者 ，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗2 肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分 特殊人群的抗凝治疗3 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。 特殊人群的抗凝治疗4 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗，随 后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗，之后给予 华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗， 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定 ，可单独应用华法林抗凝治疗。 特殊人群的抗凝治疗5 急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血 或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以 内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其 治疗原则与一般房颤患者相同。 特殊人群的抗凝治疗6 心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤 患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进 行处理。 左心耳封堵术 指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患 者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术； 对于开放性心脏手术