2012年产后出血课件_1

产 后 出 血 定义 胎儿娩出后24小时内 失血超过500ml，称为产后 出血。中医属“产后血晕”范 畴。 现状和重要性 是我国孕产妇死亡首要原因。 占总分娩数23%，甚至更高。 80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎 儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故 产后2小时是防治产后出血的黄金时间 ，需留产房严密观察。 短时期内快速、大量失血可导致失血性 休克，危及产妇生命。 正常产后子宫止血的机制 妊娠后，为了供应胎儿的生长 发育所需的营养物质，胎盘发育， 同时其血流量逐渐增加，母血经过 蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙 。第三产程中，胎盘附着处的血流 量大约为200ml/分。 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管 的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正 常分娩时出血量约为200400ml，这是由于 机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要 起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复 功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组 织压力，导致出血停止。其次是断裂血管壁 肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止 。 此外，胎盘剥离时，胎盘附着处 能释放出凝血活酶，并在局部激活凝 血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝 血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速 止血过程并使肌纤维放松时也不再出 血。 西医病因 子宫收缩乏力（70%90%） 胎盘因素（10%） 软产道损伤（20%） 凝血功能障碍（1%） 四大原因可以合并存在，也可以 互为因果；每种原因又包括各种病因 和高危因素。 所有产妇都有发生产后出血的可 能，但有一种或多种高危因素者更易 发生。 一、子宫收缩乏力 ： 是最常见病因。产后宫缩 乏力使子宫不能正常收缩和 缩复，不能关闭胎盘附着面 的血窦而致出血不止，出血 过多。 全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产 失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉 或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。 局部因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子 宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫等 子宫先天发育异常。 产科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感染 导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。 二、胎盘因素： 胎盘滞留：胎盘剥离不全，或完全剥离 但滞留于宫腔中，导致剥离面血窦关闭 不全出血；不规范操作导致胎盘嵌顿。 胎盘粘连或植入：多次刮宫或手术史， 子宫内膜生长不良导致部分或完全性粘 连或植入。 胎盘残留：部分胎盘小叶或副胎盘、部 分胎膜残留宫腔。 三、软产道损伤 急产、手术助产、软产道 弹性差、巨大儿 分娩等导 致产力过强而致会阴、阴道 宫颈裂伤 。 四、凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。但一旦发生， 死亡率很高。 血液病（血小板减少症、白血病、凝血因 子减少、再障贫血等）多在孕前已存在， 为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥 、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血 或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易 止血。 诊断 ： 根据产后24小时内阴道出血量超过 500ml诊断即可确立。 产后出血的诊断不难，难的是对失血 量的测量和估计，大出血时易诊断， 少量缓慢出血易误诊。失血量的绝对 值对不同体重者意义不同。因此，最 好能计算出失血量占总血容量的百分 数。 失血量的计算： 称重法：利用分娩前后所用辅料的重量 差计算。（1.05g=1ml） 容积法：利用专用产后结血容器测量。 面积法：血液浸湿面积按10x10cm为 10ml。即1cm为1ml。 监测生命体征等估计失血量 占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统 （%） （次） （次） 再充盈 （ml/h） 30) 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 减少(20-30) 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延迟 少尿(40 140 40 显著下降 低 缺少 无尿 嗜睡或昏迷 注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）7 % 或非孕期体重（kg）10% 休克指数估计失血量 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（ %） 0.60.9 100mg/dl 保持血小板50109/L 中医病因病机 导致产后血晕的病机不外乎虚 、实两端。虚者多由阴血暴亡，心 神失守而发；实者多因瘀血上攻， 扰乱心神所致。 1.气虚血脱 产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多 ，以致营阴下夺，气失依附，气随血脱，而 致血晕。女科经纶引李东垣之论：“妇 人分娩，昏冒瞑目，因阴血暴亡，心神无所 养。” 2. 瘀阻气闭 产时或产后感受风寒，寒邪趁虚侵入胞 中，血为寒凝，瘀滞不行，以致恶露涩少， 血瘀气逆，上扰心神，而致血晕。血证论 产血中云：”下血少而晕者，乃恶露上抢 于心，心下满急，神昏口噤，绝不知人。” 中医辨证要点 本病是以产妇分娩后突然头晕目眩，或 心胸满闷，恶心呕吐，重者晕厥不知人，甚 或昏迷不醒为临床特点。 辨证的关键在于辨清虚实。虚者为脱 证，如伴阴道流血量多，面色苍白，心悸愦 闷，眼闭口干，冷汗淋漓，舌淡，脉微欲绝 为气虚血脱。实者为瘀证，如产妇刚 分娩 后恶露不下或量少，少腹疼痛拒按，两手握 拳，牙关紧闭，面色紫黯，唇舌均紫，脉涩 为瘀阻气闭。 1 .辨证论治 2 .针灸治疗 中医治疗： 一、辨证论 治 1.血虚气脱证 主要证候：产时或产后失血过多，突然晕 眩，面色苍白，心悸愦闷，甚则昏不知人， 眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡无苔 ，脉微欲绝或浮大而虚。 证候分析：由于产时或产后失血过多，心 失所养，故令晕眩，心悸愦闷，甚则昏不知 人；血虚不能上荣于目，故眼闭；气随血脱 ，阳气不能达于四末，故四肢厥冷；营阴暴 脱，阴不内守，虚阳外越，故冷汗淋漓。舌 淡无苔，脉微细欲绝或浮大而虚，乃为血虚 气脱之征。 治法：益气固脱 方药： （1）参附汤：人参、附子。 方中人参大补元气，固脱生津；附子温里 散寒，回阳救逆。 （2）扶阳救脱汤：高丽参、熟附子、黄芪、 浮小麦、乌贼骨。 2. 瘀阻气闭证 主要证候：产后恶露不下或量少，少腹阵痛拒按， 突然头晕眼花，不能起坐，甚则心下急满，气粗喘 促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭， 面色青紫，唇舌紫黯，脉涩。 证候分析：由于产时感寒，气血凝滞，以致恶露不 下或量少；寒凝血滞，瘀血内阻，则少腹疼痛拒按 ；败血停留，气机不畅，上攻于心肺，故心下急满 ，气粗喘促，甚则神昏口噤，不省人事；瘀血内停 ，经络阻滞，则两手握拳；面色青紫、唇舌紫黯、 脉涩为血瘀气滞之征。 治法：行血逐瘀 方药： （1）夺命散：没药、血竭。 方中没药、血竭活血理气，逐瘀止痛；可加 当归、川芎以增强活血行瘀之力。瘀去则气 机调畅，气逆可平，晕厥亦除，神志自清。 （2）黑神散加琥珀：熟地黄、黑大豆、当归 、肉桂、干姜、甘草、白芍、蒲黄。 二、针灸治疗 取穴：关元、气海、三阴交、足三里。 刺法：针刺用补法并灸。 配穴：出血加隐白，大敦；心悸怔忡加神 门、郄门。 取穴：中极、阴交、三阴交、支沟、公孙。 配穴：昏厥加人中、百会、十二井；小腹 疼痛拒按加归来，心下急满加幽门、巨阙； 牙关紧闭加太冲、合谷、颊车。 预防与调护 1.加强孕期的监护管理，对某些严重