心胸外科课件_1

胸外科判定基准的应用 一、概述 外伤、感染、手术、疾病等，造成器官的缺 失、功能障碍、医疗或护理依赖，使患者的劳动 能力受到不同程度的损伤。患者可表现为呼吸困 难、肺功能损伤、低氧血症等。 肺功能损伤的主要原因是肺容积减少、肺通 气量减少、弥散量减少、V/Q失调。肺功能的改 变与患者的年龄、肺损伤程度和范围、损伤时间 、肺的代偿功能密切相关。肺功能测定和血气分 析常可判断呼吸困难、肺功能损伤及低氧血症的 程度和种类。另外，运动肺功能的测定，常可发 现一些潜在的肺功能损伤。 呼吸困难是指机体通气的需要量超过了呼吸 器官的通气能力。也就是患者主观上感到通气不 足，客观上表现为呼吸频率、深度或节律的改变 。鼻翼煽动、张口呼吸或发绀，辅助呼吸肌参与 呼吸运动。呼吸困难最常见的病因是呼吸系统的 外伤、感染、手术、疾病等所致。但有时呼吸困 难也可由于心脏功能等异常引起，可通过病史及 心脏功能检查等加以鉴别。 劳动能力鉴定是根据器官缺失范围、功能障 碍成度、及是否存在医疗或护理依赖等情况，参 照劳动能力鉴定标准规定的等级判定。 胸部（胸壁、气管、支气管、肺等）各器官 损伤的分级除按表中规定的外，其他可按治疗期 结束后的肺功能损伤、呼吸困难、低氧血症程度 参照相关门类的标准进行评定分级。 另外，本标准增加了大血管的界定。即：大 血管是指主动脉、上腔静脉、下腔静脉、肺动脉 和肺静脉。 二、判定原则 根据工伤造成的器官的缺失、功能障碍、医 疗或护理依赖，进行劳动能力损伤等级评定。本 标准分为一至十级，一级最重，十级最轻。 （一）资料提供：根据患者劳动能力损伤情况 ，提供系统的检查材料，包括提供可靠的外伤病 史、手术记录或抢救治疗记录，具体用药种类、 剂量和时间。特别是近一个月内的下列检查结果 ： 1、胸部X线片：包括：后前位全胸片、侧 位胸片、病灶部位断层片及气管平面断层。 2、CT检查：包括胸部CT及脑CT。当胸部CT不能分 辨病灶与大血管关系，必要时行胸部增强CT检查。 3、磁共振成像（MRI）检查：手术患者，胸部CT及 增强CT检查仍不能区分病灶与心脏、大血管的相邻关系 ，必要时可考虑MRI检查。 4、B超检查：胸部病变部位B超检查。也包括：肝、 胆、胰、肾及肾上腺、腹腔淋巴结等。 5、痰结核菌检查: 包括：痰涂片、痰培养、PCR检 查等 6、全身放射性核素检查：有助于肿瘤及肿瘤骨转移 的诊断。 7、纤维支气管镜检查：可确定有无支气管狭窄，气 管内膜有无病变。支气管（或气管）胸膜瘘等。支气管镜 下活检、刷检及支气管灌洗液检查有助于明确诊断。 8、纤维食管镜或纤维胃镜检查：可确定有无食管狭 窄或食管胸膜瘘等。 9、食管钡餐造影检查：观察有无食管狭窄或食管胸 膜瘘等。还可了解患者是否存在食管疾病及功能改变与否 。 10、病理学检查：病理学检查可明确诊断。包括： 手术病理标本、痰脱落细胞、淋巴结活检及胸水检查等。 11、肺功能检查：对以肺功能损伤和/或低氧血症为 主要表现的患者，肺功能的检查有助了解患者肺的呼吸功 能和交换功能。必要时可行运动肺功能的测定，常可发现 一些潜在的肺功能损伤。 12、动脉血气分析：对以低氧血症和/或肺功能损伤 为主要表现的患者，动脉血气分析有助了解患者低氧血症 的程度。 13、血清学肿瘤标志物检查：血清学肿瘤标志物检 查，结合临床有助于诊断。 （二）检查：必要的体检是判断患者劳 动能力损伤十分重要的依据，通过观察患 者的一般情况，及望、触、叩、听检查， 可了解患者劳动能力损伤的基本情况和程 度。结合患者提供的相关资料，依照劳 动能力鉴定标准规定的等级做出判定一 般无太大的困难。 （三）级间判定的关键点：近年来，器官移植 、呼吸治疗、手术方式和新材料的应用等方面， 胸外科有了长足的进步。过去在临床无法治疗的 部分伤病现在可得到有效治疗，在本标准制定时 对此变化作出了响应。具体新增或级间变动情况 如下： 一级 新增项： 1、肺功能重度损伤和呼吸困难级，需终生依赖 机械通气。 2、双肺或心肺联合移植术。 二级 未变动项： 1、一侧全肺切除并胸廓成形术后，呼吸困难级 。 2、食管闭锁或损伤后无法行食管重建术，依赖胃 造瘘或空肠造瘘进食。 三级 未变动项： 1、一侧全肺切除并胸廓成形术。 2、一侧胸廓成形术，肋骨切除6根以上。 新增项： 3、一侧全肺切除并隆凸切除成形术。 4、一侧全肺切除并血管代用品重建大血管术。 四级 未变动项： 1、一侧全肺切除术。 3、肺叶切除并部分胸廓成形术。 6、食管重建术吻合口狭窄，仅能进流食者。 新增项： 2、双侧肺叶切除术。 4、肺叶切除并隆凸切除成形术。 5、单侧肺移植术。 五级 未变动项： 1、双肺叶切除术。 级间变动项： 4、食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者（ 六级晋五级）。 新增项： 2、肺叶切除术并血管代用品重建大血管术。 3、隆凸切除成形术。 5、食管气管（或支气管）瘘。 6、食管胸膜瘘。 六级 未变动项： 1、肺叶切除并肺段或肺 楔形切除术。 新增项： 2、肺叶切除并支气管成形术。 3、支气管（或气管）胸膜瘘。 七级 未变动项： 1、肺叶切除术。 2、限局性脓胸行部分胸廓成形术。 4、食管重建术后伴返流食管炎。 新增项： 3、气管部分切除术。 5、食管外伤或成形术后咽下运动不正常。 八级 未变动项： 1、肺段切除术。 级间变动项： 5、食管切除术后，进食正常者（九级晋八级）。 2、支气管成形术（九级晋八级）。 新增项： 3、双侧多根多处肋骨骨折致胸廓畸形。 4、膈肌破裂修补术后，伴膈神经麻痹。 九级 未变动项： 1、肺修补术。 2、肺内异物滞留或异物摘除。 3、膈肌修补术。 新增项： 4、限局性脓胸行胸膜剥脱术。 5、食管修补术。 十级 未变动项： 1、血、气胸行单纯闭式引流术后，胸膜粘连增 厚。 新增项： 2、开胸探查术。 （四）释疑：各地专家对劳动能力鉴定标准（ 初稿）提出了许多宝贵的修改建议，下面是建议 的处理结果： 1、对新技术应用带来伤残程度新变化如器官移植 、角膜移植、电子耳蜗等，以及过去在临床无法 治愈的伤病现可得到有效治疗等情况，在制定新 标准时应对此变化作出评残标准。采纳。一级：2 、双肺或心肺联合移植术。 2、建议十级“血、气胸行单纯闭式引流术后，胸膜 粘连增厚”改为“血、气胸行单纯闭式引流术后或 肋骨损伤后，胸膜粘连增厚”。 未采纳。与骨科 重复。 3、建议将十级“血、气胸行单纯闭式引流术后，胸 膜粘连增厚”删除，或改为“胸膜粘连达1-2个肋间 隙以上者”。未采纳。难掌握。 4、“开胸探查术”，应列入10级。采纳。十级：2、 开胸探查术。 5、十级“胸壁异物滞留”建议删除。采纳。已删除。 6、六级“食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食 者”建议改为四级或五级。采纳。五级：4、食管 重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者。 7、八级应增加食管成形术后咽下运动不正常。采 纳。七级：5、食管外伤或成形术后咽下运动不正 常。 8、九级“食管切除术后，进食正常者”建议改为八级