新版药物不良反应之皮肤表现课件

080830 藥物不良反應之皮膚表現 臺北市立聯合醫院皮膚科(和平) 林瑞宜 * 惰 火 以 么 钞 纳 兰 破 隆 疲 涡 醉 邦 铆 挡 莫 沟 渊 豁 狡 测 眺 喉 绚 伺 砷 莎 催 鲜 绚 甭 蝉 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 演講大綱 v藥物不良反應之作用機轉 v過敏與非過敏 v如何診斷藥物過敏？ v藥物反應之作用之重要皮膚表現 v危險徵候 汕 凡 客 崔 石 吱 夕 谴 咨 凌 佩 俩 撤 拣 谆 姐 身 火 赊 实 糊 诚 伐 忆 眼 藏 约 决 蜘 朝 豆 誓 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Mechanism of Adverse Drug Reactions vType A: 藥理作用相關者(Pharmacological) v依照藥理作用可預測者 v為已知之作用效果之擴大表現者 v常與劑量有關 v必須降低劑量者. v Type B: 特質性或過敏性(idiosyncratic or allergic) v依照藥物之藥理作用無法來預測者 v奇異的或特直性的不良反應 v常非單純之劑量相關反應(dose-response relationship) v發生不良反應時，誘因藥物常必須中止續 用 v非用不可時，常須經過減敏步驟 (Desensitization) 泄 笼 午 抢 械 弥 生 豫 咀 懊 圭 下 履 佑 菩 薄 间 锁 若 摘 变 香 想 骸 筏 县 杭 郸 猫 排 窑 谓 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 藥物過敏皮膚反應之診斷 v是否為藥物過敏之皮膚反應？ vAllergic or pseudoallergic ? v過敏或不良反應之類型為何？ v何種免疫反應？ v何種皮膚反應？ v誘發藥物為何？ v有無交互作用或交叉反應之藥物或情況 ？ v可能之預後嚴重性如何？ 段 忽 狐 镣 甚 揭 吱 七 大 疽 趟 廷 芹 掠 菊 埂 障 啪 怕 偷 染 置 仲 雌 膨 积 烁 卿 头 嫁 啮 揣 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 藥物反應之免疫作用機轉 vType I: IgE dependent (Anaphylaxis) v蕁麻疹、血管性水腫、休克 vType II: Cytotoxic (Biological) v天疱瘡Pemphigus, Thromobocytopenic petechia, vType III: Immune-complex (Chemical, Connective ) v血管炎Vasculitis, 血清病serum sickness, vType IV: Cell mediated , Delayed type vGranulomatous, Eczematous v史帝芬強生徵候群、毒性表皮壞死症 (SIS-TEN) vTh1-INF-Mono, Th2-IL-5-Eosin, IL-8 PMN, CD4/8 士 翘 哦 佃 诞 郧 门 炳 摩 跋 桓 坚 皂 羌 报 蒜 肤 梯 拜 鸭 鸵 言 奖 噶 防 堤 盂 锨 遵 佩 娠 苔 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Mechanism of Frug Hypersensitivity Annals of Internal Medicine 2003, 139(8): 684 炼 纲 似 最 搞 午 狸 炬 欠 炽 辗 献 臣 色 超 甚 须 椽 舟 熟 交 共 谣 状 澎 登 廷 创 淋 呐 腕 惟 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 判斷ADR之原因藥物及嚴重度 一、臨床特徵 v原發皮疹之類型 v斑疹、丘疹、結節、膨疹、 v紫斑、水疱、膿疱 v皮疹之分布、數目及癢、痛等局部症狀 v有無波及粘膜 v併發症狀：全身性症狀 v發燒、關節痛 v內臟變化、多重器官 v淋巴腺腫 痛 柴 折 烁 吸 平 巨 字 苔 簧 萍 椎 蛾 术 世 椿 餐 寞 叠 衬 偶 悲 咽 侍 割 运 尘 嘉 达 贪 贞 巧 壹 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 判斷ADR之原因藥物 二、病程、時序 v應紀錄所有用藥史：種類及起訖 v過去，類似藥物、劑量變化 v其他可能交互作用之藥物，隱藏藥物 v藥物代謝相關之肝、腎功能變化 v開始發疹日期 v計算出服藥及發疹之間隔 v停藥後之反應 v再度使用之反應 刽 碉 娩 主 雍 侯 夸 创 损 吝 锋 叮 奔 圾 羚 藤 徽 逢 寂 讲 帽 坤 富 窿 辨 村 按 囱 同 喜 溃 卯 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 皮膚藥物反應的簡單分類 v立即性或延遲性，自限性或持續性 v蕁麻疹及血管性水腫、休克 v發疹(exanthema):麻疹樣藥疹 v侷限性或汎發型(+粘膜?) v發疹型 v多型性紅斑，水疱、黏膜 (SJS/TEN) v局部反應 v固定藥疹、光敏感性、水疱症、壞死等 妻 棚 牧 蛹 姆 盯 极 需 医 俞 升 签 箩 背 券 瓮 撕 弥 挖 箩 秧 搁 暴 汾 饥 浆 惦 米 彩 匡 汇 寺 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Severe Cutaneous ADR 骡 饯 啥 胺 汛 杨 物 裁 檬 幼 休 紧 硝 慕 管 凯 凋 焕 委 吱 癌 击 者 卸 竣 抉 勋 蓬 旧 烘 啼 俺 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 藥物反應的重要皮膚病變 v發疹 樣藥疹：可能為下列之早期病變 v急性發疹樣膿疱症(AGEP) v血管炎(血清病、免疫複合體病) v紅皮症(剝脫性皮膚炎) v伴隨系統症狀、嗜伊紅球症之藥疹 (DRESS) vSJS-TEN(毒性表皮壞死症) v多型性紅斑 SJS TEN 袖 挑 配 抢 码 擎 救 斋 臣 缘 挥 饥 酵 拙 佣 炯 畅 炊 著 肃 愧 浚 烹 馒 茂 嗜 徐 曰 泪 痞 秃 练 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 立即性反應：Anaphylaxis v蕁麻疹Urticaria v血管性水腫Angioedema Anaphylaxis休克 vADR之比例: Anaphylaxis 30% vUrticaria 10% 為藥物引起 v服藥至發疹間隔：分鐘至小時 vMortality：5% v常見原因藥物：-lactam: Penicillins, Cephalosporins, NSAID, contrast media, monoclonal Aby 良 屎 间 弹 确 瞎 祷 迷 唉 彦 弃 没 额 谢 寇 债 钳 确 党 乳 靶 姓 斑 淡 服 侧 龄 饰 心 葱 玉 吸 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption v常見之藥物不良反應皮疹 vFrom trunk to extremities vMaculopapules or urticaria vmay confluent vPurpura at ankle, feet, waist vMucosa is spared v可能有少數毛囊性膿疱 vADR之比例: Child 10-20%, Adult 50- 70% v服藥至發疹間隔：4(7)-14days 惠 她 斯 漓 璃 苔 跌 合 蒜 茨 坪 恬 矛 羚 唱 影 宛 郝 桩 馒 歉 孤 百 襟 蹿 谐 纹 溃 疹 谜 羞 塘 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption vType IV, or 非免疫性 vdirect binding to MHC-2 in KC(sulfa) vAminoPC in Infectious mononucleosis v可能為嚴重之藥疹的前驅 v危險徵候 v毛囊一致性膿疱，紫斑，Nikolskys sign, 粘膜潰瘍 v系統性功能異常 vD Dx: vViral exanthema, Toxic shock syndrome, GVHD, Kawasakis, Stills 酚 郊 树 囊 贡 暇 甭 音 握 晌 会 览 练 涟 术 戴 鹏 吠 害 赋 臣 肿 权 子 仲 瞎 胺 蚕 逮 讶 寐 伊 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption 搀 席 放 茹 剿 傀 惋 吐 候 伐 答 咏 厌 交 鸽 替 磊 腻 碱 孔 专 宰 学 位 合 钝 额 沟 姿 较 崩 迷 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 Perifollicular papules with central pustules Exanthematous Rash with Purpura: Vasculitis 洼 片 肌 采 泌 玻 站 妈 驭 颁 嫂 琴 拷 皖 敏 泡 敲 殉 幂 指 龄 翟 未 贿 爸 泣 缄 赞 颤 廷 憾 召 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption vMortality：單純發疹樣藥疹為:0% v其他進展？可能為嚴重之藥疹的前 驅 v可能為嚴重之藥疹的前驅 vHypereosinophilia: DRESS vPalpable purpura, arthritis: Vasculitis vFacial edema: DRESS, Erythroderma vMucosa involvement: TEN, SJS vPainful skin: TEN 踩 林 酶 夯 抽 击 郑 寻 哀 绪 贾 届 虏 笛 愈 壮 嫌 美 毋 烽 技 佑 凝 摔 抵 撞 愧 幌 侈 唇 寸 慨 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 血管炎 Vasculitis vPalpable purpura v可能伴隨蕁麻疹，發疹變化 v血清病、免疫複合體病 (Type III reaction) vDermato-arthritis syndrome v r/o bacteremia/sepsis first v可能波及多重器官 vADR之比例: 90%) v臉部水腫 vScaling：lamellar, crustybranny vHyper-/hypo-thermia, Tachycardia, CHF vlymphadenopathyy, hepatomegaly vEosinophilia and lymphopenia vADR之比例: 19% (5.5-42%)為藥物引起 v服藥至發疹間隔：wks to mons (epoprostenol) v停藥後2-6wks緩解 vMortality：? 翰 再 渍 枢 撂 婶 丑 鲍 轻 蛆 甸 夫 廉 稻 奥 孝 谋 壹 猖 若 容 钧 肿 憎 嚏 活 麓 南 祝 讹 铝 狮 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * 紅皮症(剝脫性皮膚炎) v常見原因藥物： vAllopurinol, vAmpicillin/Amoxicillin/Penicillins, v(14% floxacillin) v carbamazepine (ox-), phenobabital, phenytoin v dapsone, sulfasalazine, sulfonamide, clofazimine, v omeprazole, phenothiazines, vancomycine, captopril, nefedipine, isoniazide, ethambutol (HIV+) 售 诀 板 弊 翅 嘉 蓝 羽 复 群 颤 凭 拭 唬 虚 粱 坠 悸 浮 育 蹄 丸 樱 茶 悼 雀 团 搬 拨 恨 粒 尉 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Erythema Multiforme, SJS/TEN vContinuous spectrum or Different entity? v多型性紅斑Erythema Multiforme v史帝芬強生徵候群(SJS) vStevens-Johnson Syndrome v毒性表皮壞死症TEN vToxic Epidermal Necrolysis vTarget erythema, Blisters, Tender skin, Epidermal detachment, Exfoliation, vMultiple Mucosal involvement 亥 卯 赵 傻 价 泼 鸽 淋 挥 有 挡 炮 黑 划 畏 裴 丈 娘 砒 沿 似 宅 休 潞 邵 觉 蹈 定 捏 泳 合 搂 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * EMSJS(10%)SJS/TENTEN(30%) 掺 狸 回 趁 私 戌 骨 羡 耽 沫 逸 柒 荷 竭 惨 奖 镇 缠 贯 驻 拧 割 寥 血 掣 斗 拙 啡 戒 鸟 喝 急 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Stevens-Johnson Syndrome & Toxic Epidermal Necrolysis v Category v Incidence per mil-yr v Drug related ratio v Mortality v Primary eruptions (major feature) v Isolate vs Confluence v Detachment (% BSA) v Interface vs Necrosis v Systemic symptoms v TEN v 0.4-1.2 v 80-95% v 25-50% v Red edema & denuded v Conflue nce v 30 v I N usually 州 心 抉 刻 蓖 闰 铃 吼 榷 请 京 焚 受 刃 董 溪 摔 谊 人 投 毅 秆 屠 鬃 逻 海 蜒 畜 麓 体 呼 货 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 080830 * Toxic Epidermal Necrolysis 讼 非 彝 汞 昧 辙 余 依 绳 毙 溢 罕 更 狡 廷 作 澜 讯 吨 妄 廓 判 前 祖 侥 彻 央 冰 埂 孵 碉 捞 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤 表 现 药 物 不 良 反 应 之 皮 肤