超强资料妇产科学课件_妊娠滋养细胞疾病 gestational trophoblastic

妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease,GTD) 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于 胎盘滋养细胞的疾病 良性 葡萄胎 (HM) 妊娠滋养 侵蚀性葡 萄胎(IHM) 细胞疾病 (GTD) 妊娠滋养 绒癌 (CC) 细胞肿瘤 (GTT) 胎盘部位 滋养细胞肿瘤 各种妊娠滋养细胞疾病的发生分别与胎盘或配子形 成的不同阶段的病理改变有关，相互之间存在一定联系。 葡萄胎属于异常形成的胎盘，并伴有特异性遗传学异 常，与绒毛滋养细胞有关，属于良性绒毛病变。 侵蚀性葡萄胎系葡萄胎发展而来。 绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生在葡萄胎、足月 妊娠、流产或异位妊娠以后，分别与绒毛前和绒毛外滋养细 胞有关。 极少数绒癌来源于卵巢或睾丸生殖细胞 ，称为非妊 娠性绒癌。 定义 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增 生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连 成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块 (hydatidiform mole) 葡萄胎 完全性 宫腔内充满水 泡样组织， 无胎儿及其 附属物 分类 部分性 胎盘部分绒毛 发生水泡状 改变，有存活 或已死的胚胎 Complete hydatidiform mole Partial hydatidiform mole （一）发病情况及病因 1发病情况 l 世界范围 :亚洲和拉丁美洲发生率较高， 日本 约 2.0/1000次妊娠,北美和欧洲发生率 较低,0.6-1.1/ 1000次妊娠。 l 国内统计约0.78/1000次妊娠 ,浙江占1.39 ,山西 0.29。 l 完全性葡萄胎发生率明显高于部分性 葡萄胎 l 葡萄胎可第二次发生，且发病几率比第 一次高40倍 2.高危因素 年龄：是最显著的有关因素 大于35和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生 率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。 相反小于20岁的发生率显著升高。 营养状况与社会经济因素。 细胞遗传： 完全性葡萄胎：染色体均来自父亲，多为 46XX（90%） 空卵受精及双精子受精 。 部分性葡萄胎：三倍体（90%）。多为 69XXY 多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生 的主要原因 （二）病理 肉眼观： 葡萄样水泡大小不一，壁薄、透亮 、内含粘性液体，水泡间隙充满血液及 凝血块。 组织学特征： 滋养细胞增生：最显 著特征 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管消 失 完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胚胎或胎儿组织 缺乏 存在 绒毛间质水肿 弥漫 局限 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛轮廓 规则 不规则 绒毛间质内血管 缺乏 存在 核型 双倍体 三倍体（90%），四倍体 卵巢黄素化囊肿（theca lutein ovarian cyst） 由于滋养细胞增生产生大量的 HCG，刺激卵巢卵泡膜细胞发生黄素化而形 成囊肿，多为双侧，大小不等，最大直径可 在20cm以上。囊肿表面光滑、色黄、壁薄 、切面多房囊液清澈 完全性葡萄胎时发生率为 30%50%， 部分性葡萄胎一般不伴有黄素化 囊肿。 病理 （三） 临床表现 1）停经后阴道流血 患者常于停经后24月（平均 12周）出现不规则阴道流血，开始量少 ，渐增多，反复大量流血，有时甚至排 出水泡样组织物，此时往往出血汹涌， 处理不及时可致休克、贫血及继发感染 。 2）腹痛 葡萄胎增大迅速，子宫急速膨 胀可引起下腹痛，或子宫收缩以排出宫 内物出现腹痛。 3).3).子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 约约2/32/3患者子宫大于停经相应月份患者子宫大于停经相应月份, ,是由于葡是由于葡 萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3.1/3患者患者 可能子宫小于停经月份可能子宫小于停经月份, ,因水泡退行性变停止发因水泡退行性变停止发 育的结果。育的结果。 4).4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 由于增生的滋养细胞产生大量的由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,HCG,因此因此 呕吐比正常妊娠出现早呕吐比正常妊娠出现早, ,持续时间长持续时间长, ,且症状重且症状重. . 并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象( (高高 血压、水肿、蛋白尿血压、水肿、蛋白尿), ),甚至发生心衰和子痫。甚至发生心衰和子痫。 5).卵巢黄素囊肿 一般无症状，偶有急性扭转出现 腹痛，囊肿出现并不意味恶变，当HCG水 平下降后，囊肿可自行消退。 6).甲状腺功能亢进现象 仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢 。 诊 断 根据病史及症状体征，典型的葡萄胎诊断 并不困难：停经后出现不规则阴道流血，子宫异 常增大、软，子宫增大超过5个月妊娠时仍听不 到胎心音或无胎动、触不到胎儿。如再伴有妊高 征，可作出诊断。若阴道排除物中见水泡状组织 ，诊断基本可以确定。 持续性葡萄胎：葡萄胎组织完全排 出后3个月，HCG持续阳性。 辅助检查： 1）HCG 测定： 葡萄胎分泌大量HCG，故HCG测定对 诊断葡萄胎、随访病情、早期发现恶性具有很大 参考价值。 2).B超检查： 正常孕45周时可显示胎囊， 67周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满 长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像 。或出现蜂窝状图像 3).超声多普勒探测胎心：孕12周时阳性 率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。 鉴别诊断： 流产 双胎妊娠 羊水过多 妊娠合并子宫肌瘤 处理 葡萄胎的诊断一经确定后 ，应立即予以清除。清除葡 萄胎时要注意预防出血过多 、穿孔及感染，并尽可能减 少以后恶变的机会。 1、清除宫腔内容物 一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备 血的情况下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩 宫素，但须在宫口扩大后给药。尽量一次吸净， 子宫过大者可在一周后第二次清宫。 每次刮出物均应送病检。 2、子宫切除术 单纯子宫切除只能去除葡萄胎侵入 子宫肌层局部的危险，而不能预防子宫外 转移的发生。 对于年龄大于40岁、有高危因素、 无生育要求者可考虑切除子宫，保留卵巢 3. 3.预防性化疗预防性化疗 葡萄胎恶变率为葡萄胎恶变率为10%25%10%25%，我国为，我国为14.5%14.5%，对，对 有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。 适应症适应症:1).:1).年龄年龄4040岁。岁。 2).H.C.G2).H.C.G值异常升高。值异常升高。 3).3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).4).吸宫后吸宫后H.C.GH.C.G下降慢，或始终处于高值。下降慢，或始终处于高值。 5).5).出现可疑转疑灶者。出现可疑转疑灶者。 6).6).无条件随访者。无条件随访者。 一般选用一般选用5-FU5-FU、MTXMTX或或更生霉素单药化疗更生霉素单药化疗1212疗程疗程 。 4. 4.黄素囊肿的处理黄素囊肿的处理: : 一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可一般不须处理，如发生扭转时间长，有坏死可 剖腹探查，切除患侧，无坏死可穿刺放液剖腹探查，切除患侧，无坏死可穿刺放液 5. 5.随访：随访： 随访工作极为重要，由于大约每随访工作极为重要，由于大约每5757个葡萄个葡萄 胎患者即有胎患者即有1 1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目个将发展为恶性滋养细胞肿瘤，目 前国内对恶葡治愈率可达前国内对恶葡治愈率可达98%100%98%100%，故系统随，故系统随 访葡萄胎患者，尤其是血、尿访葡萄胎患者，尤其是血、尿H.C.GH.C.G的变化，及的变化，及 时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒时发现早期恶变倾向，采用化疗，以防发展为绒 癌是极为重要的。癌是极为重要的。 A).A).随访时间：随访时间： 清宫后每周清宫后每周1 1次血次血H.C.GH.C.G测量至正常水平，开测量至正常水平，开 始始3 3个月内每周个月内每周1 1次，以后次，以后3 3个月内个月内2 2周周1 1次，然后次，然后 每月每月1 1次持续半年，第次持续半年，第2 2年起改为每半年年起改为每半年1 1次。次。 B).B).随访内容：随访内容： 1).1).血血H.C.GH.C.G。 2).2).再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血 ，其他转移灶。，其他转移灶。 3).3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊 肿大小变化。肿大小变化。 4).4).盆腔盆腔B B超。超。 5).5).胸部胸部X X线检查，必要时脑部线检查，必要时脑部CTCT检查。检查。 葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦葡萄胎后恶变大多发生于一年以内，但亦 有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚有潜伏期长达十余年者，有条件者随访年限应坚 持持10151015年以上。葡萄胎后应绝对避孕年，至年以上。葡萄胎后应绝对避孕年，至 少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。少一年，以免再次妊娠与恶变监测困难。 避孕工具以男性工具为宜，可用避孕药。避孕工具以男性工具为宜，可用避孕药。 不宜用不宜用IUD IUD 。 葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先葡萄胎再次怀孕机会不受影响，早产率、先 天性畸形及新生儿病率一般不增加。天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄但再次葡萄 胎之机会比一般孕妇高。胎之机会比一般孕妇高。 采取计划生育措施，采取计划生育措施， 即有可能大大减少葡萄胎的发生率。即有可能大大减少葡萄胎的发生率。 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以 外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故 也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破 子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带 内形成宫旁肿物，转移至肺、阴道，甚至脑部 可导致病人死亡。 病理特征 可见水泡状物或血块，可见水泡状物或血块， 镜下有绒毛结构，镜下有绒毛结构， 滋养细胞过度增生滋养细胞过度增生 和分化不良。和分化不良。 协和医院分三型，主要协和医院分三型，主要 对临床预后有一定对临床预后有一定 的参考价值。的参考价值。 I I型型：肉眼见大量水泡，形态上极似葡萄胎，肉眼见大量水泡，形态上极似葡萄胎， 但已浸入子宫肌层或血窦，很少出血坏死。但已浸入子宫肌层或血窦，很少出血坏死。 II II型型：肉眼见少量或中等量水泡，组织有出血肉眼见少量或中等量水泡，组织有出血 坏死，滋养细胞中等增生，部分细胞分化不良坏死，滋养细胞中等增生，部分细胞分化不良 。 IIIIII型型：肿瘤几乎全为坏死组织和血块，肉眼仔细检肿瘤几乎全为坏死组织和血块，肉眼仔细检 查才能找到少量水泡，个别仅在显微镜下才查才能找到少量水泡，个别仅在显微镜下才 能找到肿大的绒毛；滋养细胞高度增生并分能找到肿大的绒毛；滋养细胞高度增生并分 化不良，形态极似绒癌。化不良，形态极似绒癌。 I I型和型和II II型预后较好型预后较好 IIIIII型预后较差型预后较差 临床表现 （一）.原发灶表现： 阴道流血为恶葡的最常见症状，清 宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流 血。 查子宫复旧延迟。（一般排空后 46周子宫恢复正常大小。） 若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛 、内出血症状。 黄素囊肿可持续存在，如扭转可导 致腹痛。 （二）.转移灶表现： 主要视转移部位而定。 转移最常见部位是肺、阴道 、宫旁。 若临床咯血或痰中带血要警 惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X- 线显示肺野外带单个或多个半透明小 圆形阴影为特点。 转移至阴道壁可见紫色结节 ，破溃可大出血。 脑转移典型病例出现颅内高 压症状及占位症状，一旦发生，死亡 率高。 诊断要点 1继发于葡萄胎清除后半年内出现典型 的临床表现或转移症状。 2HCG连续测定，葡萄胎清除后8周以 上（ -）HCG持续高水平，或曾降至正常 后又升高 3B超有子宫肌层侵润 4组织学切片可见绒毛结构或绒毛退变 痕迹 处理 处理：同绒癌，后述。 随访：严密观察有无复发。 A).随访时间：第1年内每月1次， 第2年3个月1 次 ，坚持至3年， 第4年，5年每年1 次， 以后每2年1次。 B).随访内容：同葡萄胎。 绒毛膜癌 (choriocarcin oma ) 绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度 恶性的滋养细胞肿瘤。 其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或 葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成 局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人 迅速死亡。 患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经 期妇女。 绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分 娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕（ 2.5%）之后。 病理 特点 1大体观： 子宫壁可形成单 个或多个肿瘤结 节，表面呈紫兰 色，切面呈暗红 色，伴出血坏死 及感染。 2镜下见： 无绒毛结构， 增生的细胞滋养细胞和合 体滋养细胞侵犯子宫肌层及 血管，排列紊乱，伴有大量 出血坏死。 临床表现 1阴道出血：在葡萄胎排出、流产或足月 后， 有持续的不规则阴道流血 ，量多少 不定；或一段时间的正常 月经后再停 经，然后再出现阴道流血。 可继发贫血。 2腹痛：浸蚀穿孔或坏死感染时出现急性 腹痛。 3盆腔包块 增大子宫、 黄素化囊肿 等 4 . 假孕症状：乳房增大、乳晕着色、初乳 分泌； 阴道宫颈着色、生殖道质 软等 临床表现 5转移灶表现：多继发于非葡萄胎妊娠 以后。 共同特点是局部出 血。 主要经血行播散发生远处转移， 发生时间早而且广泛。 最常见的转移部 位是肺（80%）， 然后是阴道（30%）、 盆腔（20%）、 肝（10%）脑（10%）。 临床表现 肺转移：胸痛、咳嗽、血痰、咯血及呼吸 困难； 肺动脉高压及急性肺功能 衰竭。 胸片有棉球状阴影 阴道转移：阴道下段前壁呈紫蓝色结节。 盆腔转移及肝转移：下腹痛、肝区痛、腹 腔内出血 脑转移：预后凶险，是绒癌主要的致死原 因。 瘤栓期有一过性失明、失语， 或猝然跌倒 脑瘤期头痛、呕吐、抽搐、偏 瘫、昏迷 脑疝期压迫生命中枢 死亡 诊断 1根据病史、体征、转移症状和辅助 检查可以诊断 2辅助检查 HCG测定： 血（-）HCG水平持 续在高水平，或曾经一度下降后又升高， 已排除妊娠物残留，结合临床表现可诊断 。 超声诊断：子宫增大、肌层内异常 回声 X线胸片：诊断肺转移的重要检查 方法 肺纹理增粗 片状或小结节阴影 棉絮状 或团块状阴影 CT、MRI 病理组织学诊断： 有滋养细胞浸润而无绒 毛结构 鉴别诊断 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点： 1前次妊娠的性质及时间 2病理组织学诊断中有无绒毛结构 足月产 流产 宫外孕 葡 萄 胎 排除1年后 排 除半年内 绒毛膜癌 侵 蚀性葡萄胎 绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别 葡萄胎侵蚀性葡萄 胎 绒毛膜癌胎盘部位滋 养细胞肿瘤 胎盘部位 反应 胎盘残留 先行妊娠 无葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠流产足月产 潜伏期 无多在6m以内常12m多在1y内 无 无 绒毛 有 有 无 无 无有、退化 滋养细胞 增生 轻 重轻 重、 成团 重、 成团 中间型滋 养细胞 散在、不 增生 无 浸润深度蜕膜层 肌层 肌层 肌层浅肌层蜕膜层 组织 坏死 无 有 有 无 无 无 转移 无 有 有 少 无 无 肝、脑转 移 无 少 较易 少 +或- HCG + + +或- +或- 临床分期 解剖学分期（FIGO 2000年 ） 期：病变局限于子宫 期：病变转移，但局限 于生殖 器官 期：病变转移至肺 ，有或无 生殖系统病变 期：病变转移至脑 及全身 FIGO分期 1991年 期：病变局限于子宫 a: 无高危因素 b: 具有 1 个高危因素 c: 具有 2 个高危因素 期：病变超出子宫，但局限于生殖 系统 a: 无高危因素 b: 具有 1 个高危因素 c: 具有 2 个高危因素 期：病变累及肺，有或无 生殖系统受累 a：无高危因素 b：具有 1 个高危因素 c：具有 2 个高危因素 期：病变转移至脑及全身 a：无高危因素 b：具有 1 个高危因素 c：具有 2 个高危因素 高危因素：1）治疗前尿HCG 100000IU/L 或血HCG 40000IU/L 2）病程6个月 改良FIGO预后评分系统（2000年 ）评分 0 1 2 4 年龄（岁）8 先前失败化疗 - - 单药 联合化疗 WHO预后评分 表 评分 0 1 2 4 年龄（岁） 39 39 - - 前次妊娠葡萄胎 流产 足月产 - 距前次妊娠时间（月 ） 12 治疗前血HCG（ IU/ml） 105 ABO血型（女*男）O*A；A*OB*AB 最大肿瘤直径（cm） - 3-5 5 - 转移部位 肺 脾、肾 肠道肝、脑 转移病灶数目 -1-45-8 8 先前失败化疗 - - 单药 联合化疗 WHO预后评分意义： 预测肿瘤对化疗耐药的可能性 帮助选择合适的化疗方案 低度危险：4分。患者发生耐药的危 险性较小，预后较好，可用单一药物化疗 中度危险：57分， 高度危险：8分：患者发生耐药的危 险性较大，预后较差，应给予强烈的联合 化疗 目前多推荐综合应用分期及评分系统： 期为低危病例；期为高危病例 期及期根据评分确定 治 疗 治疗原则以化疗为主,手术为辅。 绒癌死亡率已由过去无化疗 年代的90%左右降低为20%30%。 恶葡化疗几乎完全替代了手 术治疗。 但手术治疗在控制出血、感 染等并发症及切除残存或耐药病灶方 面仍有重要地位。 1化疗 （1）常用药物： 氟尿嘧啶(5-Fu) 放线菌 素(Act-D) 氨甲喋呤(MTX) 环磷酰胺 (CTX) 长春新硷(VCR) 依托泊苷(VP- 16) 顺铂(CDDP) （2）.用药原则： 期 单一用药 -期 宜联合用药 期或耐药病例 EMA-Co方案 （3）化疗方案 1）5-Fu + KSM 2）ACM： Act-D + CTX + MTX 3）EMA-Co方案： VP-16 + Act-D + MTX + VCR + CTX （4）副反应：造血功能障碍 消化道反应 肝功能损害 脱发 （5）疗效判断： 在每疗程化疗结束至18日 内，血-HCG 下降至少1个对数称为有 效 （6）停药指征： 化疗持续到症状、体征消失 ，HCG每周测定一次，连续3次正常，再 巩固23个疗程，随访5年无复发者为治 愈。 （7）化疗注意的问题： 1）.药物选择: 根据病人具体情况,选择最合适的药物。 KSM：疗效好,副作用轻,常为首选药物。 KSM对肺转移较好。 MTX：疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用 。 MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘 内注射，适用于胃、肝、脑转移者。 5-Fu：对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好, 可静滴和局部用。 2）.用药的剂量： 为要获得满意的疗效， 对药物的用量必须达到病人最大耐受 量，尤其第一第二疗程更为关键。 3）.给药途径： 同一药物用药途径不同 ，所起的作用也不同。静脉给药后药 物即通过右心入肺脏，肺组织受药量 最大，其他组织需由肺再