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心血管疾病的血糖管理 从指南到实践 XX医院 XXX 1 主要内容 高血糖被忽视的心血管危险因素 高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素 高血糖增加心血管事件发生和死亡风险 餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件 重视高血糖，从做OGTT开始 拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药 2 高血糖被忽视的心血管危险因素高血糖被忽视的心血管危险因素 心血管疾病心血管疾病 危险因素危险因素 家族因素家族因素 肥胖肥胖 性别性别 血脂异常血脂异常 高血压高血压 年龄年龄 高高 血血 糖糖 吸烟吸烟 3 糖尿病增加心脏猝死风险更加显著糖尿病增加心脏猝死风险更加显著 心脏猝死风险 1.6 倍 2.5 倍 3.0 倍 Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136. 4 高血糖增加心血管疾病危险因素发生风 险 糖尿病空腹血糖受损 糖耐量正常 血脂异常患病率血脂异常患病率 糖尿病非糖尿病 高血压患病率高血压患病率 高血糖增加高血压发生风险高血糖增加血脂异常发生风险 Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136. 5 欧洲心脏调查：糖尿病与心脏欧洲心脏调查：糖尿病与心脏 来自25 个国家的110 个研究中心 2003年2月至 2004年1月 每个中心调查26周 中心的类型: 47% 医院心血管病房 45% 医院的门诊 8% 诊所 Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 n= 4961 调查时间: 6 欧洲心脏调查： 超过2/3的冠心病患者合并高血糖 Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 高血糖71% 7 中国心脏调查：心脏病与高血糖 中国7个城市52家医院 2005年6月1日8月31日 冠心病患者3513人 Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合征 8 中国心血管疾病患者高发高血糖 约80%冠心病1患者合并高血糖超过50%高血压2患者合并高血糖 5454% 已知的糖尿病 新诊断的糖尿病 (空腹血糖) 正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 (OGTT) 1、Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579. 2、孙宁玲. 待发. 中国心脏调查：中国心脏调查： 7777% 9 各种心血管疾病高发高血糖 2/3 Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005 n=43,509 10 Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97 2/3急性心梗患者合并高血糖 急性心梗患者急性心梗患者OGTTOGTT结果结果 GAMIGAMI研究：研究： 67% 出院出院 n=168n=168 3 3个月后个月后 n=145n=145 1 1年后年后 n=124n=124 合并高血糖百分比（） 65%66% 80 60 40 20 11 约2/3高血压患者合并高血糖 Garca-Puig J. et al. Am J Med. 2006;119, 318-326. n=420 西班牙高血压人群糖尿病流行病学研究 12 约60急性卒中患者合并高血糖 Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797. 奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查 n=238 13 77慢性卒中患者合并高血糖 美国慢性卒中血糖异常流行病学研究 77 n216 Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371. 14 主要内容 高血糖被忽视的心血管危险因素 高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素 高血糖增加心血管事件发生和死亡风险 餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件 重视高血糖，从做OGTT开始 拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药 15 Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7. 高血糖增加心血管事件发生率 （p=0.003） 相对频率 n168 随访34个月 16 糖尿病患者心血管死亡危险增加 Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869 总死亡率心血管死亡率 男性 P20分极高1/2 Eur Heart J 2007;28:88-136 33 2007年ESC/EASD 新指南 关于提高高血糖诊断率的阐述 糖尿病的定义和诊断分类应 基于糖尿病患者日后患心 血管系统并发症的危险等级 级级推荐 B级证级证 据 对2型糖尿病高危人群进行初筛时 可选用无创检查进 行风险评 估，并对高分者实施OGTT进一步筛查 级级推荐 A级证级证 据 最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行 诊断，这样 可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时 血糖水平 级级推荐 B级证级证 据 级级推荐 B级证级证 据 34 中国专家共识对于提高高血糖诊断率的看法中国专家共识对于提高高血糖诊断率的看法 在所有的冠心病患者中在所有的冠心病患者中 未诊断为糖尿病者未诊断为糖尿病者 应常规行应常规行OGTTOGTT检测检测 35 主要内容 被忽视的心血管危险因素 高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素 高血糖增加心血管事件发生和死亡风险 餐后血糖，而不是空腹血糖更能预测心血管事件 重视高血糖，从做OGTT开始 拜唐苹，心血管疾病合并高血糖的基础用药 36 心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点 有效降糖 尤其餐后血糖 联合用药安全性好 不易发生不易发生 低血糖低血糖 无心血管禁忌无心血管禁忌 37 罗格列酮增加充血性心力衰竭风险 Home PD, et al. N Engl J Med. 2007 Jul 5;357(1):28-38. RECORD中期结果 n4447 P0.006 充血性心力衰竭发生数 二甲双胍/磺脲类罗格列酮 2.24 风 险 比 38 心 血 管 死 亡 风 险 心 梗 风 险 罗格列酮（文迪雅） P=0.03 P=0.06 荟萃分析： 42项RCT n=27790 用药时间不少于24周 各组治疗时间相近 罗格列酮与心血管风险 Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. + + 39 缺 氧 双胍类降糖药与心血管疾病 死亡率501 1.潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007. 缺 氧 乳酸 丙酮酸 乳酸酸中毒 二甲双胍 葡萄糖 40 罗格列酮二甲双胍阿卡波糖 心血管病 慎用 心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1 无 心血管病 禁忌 心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2 无 1.ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cadiovascular diseases. Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41. 心血管疾病合并高血糖患者 需要无心血管禁忌的降糖药 41 拜唐苹对IGT和糖尿病患者具有显 著心血管收益 2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016 心肌梗死 任一心血管 事件 -35% P=0.012P=0.0061 发病风险(%) -100 -80 -60 -40 -20 0 发病风险(%) -100 -80 -60 -40 -20 0 -64% -49% 任一心血管 事件 高血压 -34% P=0.0059 心肌梗死 -91% P=0.0226P=0.0326 IGT患者2型糖尿病患者 12 1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 42 心血管疾病患者需要的降糖药 有效降糖 尤其餐后血糖 联合用药安全性好 不易发生不易发生 低血糖低血糖 无心血管禁忌无心血管禁忌 43 低血糖患者心脏缺血事件明显增加 美国19例72小时血糖检测研究 Desouza C, et al. Diabetes Care 26:14851489, 2003. *P10年 40 30 20 10 0 n=147n=39n=29 患病率（） 49 合理选择降糖药物 ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 双胍类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 胰岛素抵抗 双胍类 长效磺脲类 格列奈类 长效胰岛素或 胰岛素类似物 空腹高血糖 糖苷酶抑制剂 短效磺脲类 格列奈类 短效常规胰岛素或 胰岛素类似物 餐后高血糖 磺脲类 格列奈类 胰岛素 胰岛素缺乏 代谢状态 降糖药 50 心血管疾病患者需要的降糖药 有效降糖 尤其餐后血糖 联合用药安全性好 不易发生不易发生 低血糖低血糖 无心血管禁忌无心血管禁忌 51 拜唐苹可与其它任何降糖药联合应用 52 拜唐苹与其它降糖药联合减少低血糖发生 率 Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. n=82 低血糖发生次数 86 25 0 25 50 75 100 预混人胰岛素 预混人胰岛素 +阿卡波糖 n84 格列本脲 阿卡波糖 + 格列本脲 阿卡波糖 0 5 10 15 20 25 30 29 10 0 低血糖发生比例（） 沈云峰.实用临床医学 2004;5;6:7-9. 53 降糖药与其它药物联合应用 格列奈类药物 磺酰脲类药物 磺胺类 水杨酸类吲哚美辛 青霉素 受体阻断剂 ACEI 非甾体抗炎药 水杨酸类 调整剂量 调整剂量 + + + + + + 受体阻断剂 ACEI 拜唐苹 54 心血管疾病患者需要的降糖药 有效降糖, 尤其餐后血糖 联合用药安全性好 不易发生不易发生 低血糖低血糖 无心血管禁忌无心血管禁忌 55 拜唐苹延缓碳水化合物吸收 有药物分餐作用 小肠上段 小肠下段 应用拜唐苹未用拜唐苹 碳水化合物吸收 碳水化合物 胃 碳水化合物吸收 十二指肠空肠回肠 未用拜唐苹 用拜唐苹 56 拜唐苹显著降低 餐后血糖，有效降低空腹血糖与HbA1c Cochrane系统评价: 30 项随机安慰剂对照临床试验 2.3 0.8 HbA1c 的变化 (%) n=2,831 n=2,238 1.1 n=2,838 空腹血糖餐后血糖 0 0.5 1.0 1.5 0 1.0 2.0 3.0 4.0