_妊娠滋养细胞疾病课件

妊娠滋养细胞疾病(GTD) 是一组与妊娠有关的疾病,来源于胎盘的滋 养细胞。包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒 毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。其中葡 萄胎属良性病变，而侵蚀性葡萄胎，绒毛 膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为妊娠 滋养细胞肿瘤（GTT），属于恶性病变。 3).腹痛 葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀 痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛,或卵巢 黄素囊肿蒂扭转或破裂,可出现急性腹痛 4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕 吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重. 并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象( 高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫 。 自然转归 葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降 至正常,最晚14周 持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3个月,HCG 持续阳性. 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外， 因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，侵蚀性 葡萄胎继发于葡萄胎,它与良性不同，可穿破子宫 壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成 宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病 人死亡。 绒 毛 膜 癌 绒毛膜癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细 胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎 的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重 破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。 绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率 约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年 龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 流产 足月分娩 宫外孕 一、病 理 侵蚀性葡萄胎 子宫肌壁内可见大小不一的水泡状物 ，当病灶接近子宫浆膜层时,子宫表面 可见紫色结节.镜下可见肌层内有绒毛 结构，滋养细胞增生及分化不良。 绒毛膜癌 大体观 肿瘤位于肌层或突向宫腔甚至穿破 浆膜 ,暗红色,伴出血坏死 镜 下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大 片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排 列紊乱,伴出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌 与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织 间质细胞,也没有固有的血管。 二、临床表现 无转移性滋养细胞肿瘤 1.阴道流血 在葡萄胎排空后,流产或足月产 后,有持续的阴道不规则出血,量不定，或月经 恢复正常数月后又反复流血。 2.子宫复旧不全或不均匀增大，一般排空后 46周子宫恢复正常大小 3.卵巢黄素化囊肿可持续存在， 4腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛 、内出血症状。黄素囊肿如扭转可导致腹痛 。 5.假孕症状 转移性滋养细胞肿瘤 主要为绒癌,通过血行转移. 最常见的转移部位为肺(80%),其次为阴道(30%) 、盆腔(20%)、脑(10%) 、肝、肾,因滋养细胞 主要破坏血管，各转移部位的共同变化是局部出 血 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血胸痛。 2).阴道转移:病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫 旁静脉 逆行性转移所致,紫兰色结节破溃可致大 出血 3).肝转移: 4).脑转移: 多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、偏瘫、 抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。 5）其他转移 三、诊断 临床诊断 葡萄胎排空后，产后、流产后，阴道有持续性 不规则出血,出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿 瘤，结合HCG等可以确诊。葡萄胎后年以上发病 者产后、流产后就应想到绒癌。 。半年至一年内发 病则可有侵葡和绒癌之可能。葡萄胎排除后半年内 ，考虑侵葡。辅助检查如下： 1.血-HCG测定 9周 4周 脑脊液 2.B超 3.X线胸片 4.CT.MRI 组织学诊断 主要鉴别为组织学,在子宫肌层或转移灶中看 到绒毛结构,则为侵葡;绒癌则无绒毛结构。如 果原发灶与转移灶不一致,只要见到绒毛结构, 就可以诊断侵蚀性葡萄胎 四、鉴别诊断f 五、临床分期 为了便于说明病变发展程度，在诊断 中还必须作出临床分期，我国是北京协和 根据多年临床资料而提出的一个临床分期 ，实践证明有一定价值。 总分6分者为低危，7分者为高危。 治 疗 治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅。 化疗 1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的药物. 5-Fu.KSM.疗效好,副作用轻,常为首选药物。MTX疗 效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、 生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。 KSM对肺转移较好。 MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适 用于胃、肝、脑转移者。 2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物 的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第 二疗程更为关键。 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的 作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺 脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回 左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移 者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝 转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药 用于脑及脊髓转移病人。 4.联合用药：低度危险病人通常单一用药， 中度以上危险者可联合用药。要求两种药物 能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同 。 5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作 用，用药速度也极其重要。不同药有不同要 求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。 5-FU要求8小时内静滴;KSM要求4小时内静滴 ;效果好，副作用轻。 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密 切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差 。单一药物一般一疗程以810天为最适宜。 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退 情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自 家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、 血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。 8.疗效评判 9.毒副作用防治 10.停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细 胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目 的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完 全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩 固2-3疗程才可停药观察。随访5年无复发为治愈. 常用的化疗方案 联合化疗方案 5-FuKSM 5-Fu 2628mg/(kg.d)，静脉滴注天 KSM g/(kg.d)，静脉滴注天 疗程间隔3周 手术: 在找到有效化学药物前,绒癌和侵蚀性葡萄胎的治疗 主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有 较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数 病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人 手术治疗是必要。 手术指征 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾 出血) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦 需加 手术切除。 手术范围 主张行次广泛子宫切除术,年轻未生育者 尽可能不切子宫以保留生育功能。必须 切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌 功能。手术前后配合化疗 手术时间 依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定 后手术。急诊情况应随时紧急手术。 放射治疗. 耐药复发病例的治疗 20%复发耐药,是一难题,选二线药物化疗 方案有PVB BEP VIP 随访 第1年每1个月1次 第23年每3个月1次 第45年每年1次 随访内容.同葡萄胎.要严格避孕 重点 葡萄胎的诊断、处理，随访 侵蚀性葡萄胎.绒癌的临