心房颤动节律室率控制的药物治疗课件

株洲市人民医院 心内科 刘雪梅 2013.05 心房颤动节律、室率控制的药物治疗 房颤定义和分类 房颤是指规则有序的心房电活动消失，代之以快 速无序的房颤波，是最严重的心房电活动紊乱， 也是最常见的快速性心律失常之一。 心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓 形成是房颤患者的主要病理生理特点。 房颤临床分类 First diagnosed AF 首诊房颤 Paroxysmal 阵发性房颤（7天） Persistent 持续性房颤（7天） long-standing persistent AF 长期持续性房颤（1年) Permanent 永久性房颤（1年) 临床分类及特点 名称 临床特点 发作特点 治疗意义 首诊房颤 首次确诊 可反复可不反复 勿需预防治疗， （首次发作或发现） 除非症状严重 阵发性房颤 7天常自行终止 反复发作 预防复发，控制心室 一般小于48小时 率，抗凝，导管消 融 持续性房颤 7天，非自限性 反复发作 控制心室率，抗凝或 转复，预防性药物 或选择性消融 长期持续性房颤 1年有转复愿望 长期持续发作 药物、电复律、消融 、 外科手术转复为窦律 永久性房颤 1年不能转复或 长期持续发作 控制心室率、抗凝 复发无转复愿望 房颤药物治疗房颤药物治疗 转复并维持窦律 控制室率 预防新发或复发的上游治疗 预防血栓栓塞（抗凝治疗） 常用复律的药物常用复律的药物 常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕 酮、多非利特、依布利特等 胺碘酮 静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率为34 69，常用剂量为37mg/kg。静脉注射 后通常需静脉滴注维持数小时以提高转复 成功率、减少复发。口服胺碘酮转复成功 率为1540。 胺碘酮 当合并器质性心脏病和心力衰竭时，IC类 抗心律失常药物则为禁忌，而用胺碘酮复 律则相对安全。胺碘酮的副作用包括心动 过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能异 常、肝功能损害、静脉炎、肺纤维化等 普罗帕酮 口服后26小时起效，静脉注射后起效更快。 对近期发生的房颤口服600mg后，5783 可转复为窦性心律。口服转复的有效率 与氟卡尼相近，短期效果优于口服胺碘酮 或奎尼丁。 普罗帕酮 不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、心 房扑动伴快室率、室性心动过速、低血压 、转复后心动过缓等。对合并器质性心脏 病、心力衰竭或严重阻塞性肺病患者应慎 用 多非利特（dofetilide）： 口服用于转复房颤和心房扑动，对心房扑动 的转复效果似乎优于房颤。通常在服药后 数天或数周后显效。 依布利特（ibutilide）： 静脉注射后1小时起效。转复心房扑动的效果 优于转复房颤，对近期发生的房颤疗效较 好。对病程较长的持续性房颤转复效果差 。对普罗帕酮无效或使用普罗帕酮或氟卡 尼后复发的房颤可能有效。 依布利特（ibutilide）： 4左右的病人服药后可发生扭转性室性心动 过速，女性病人更易发生。因此，该药应 在医生监护下使用，用药后心电监护的时 间不应少于5小时，并应配备心肺复苏的设 备。左心室射血分数很低的心衰病人容易 发生严重室性心律失常，应避免使用。用 药前应监测血清钾和镁的浓度。 其他药物 静脉使用短效类受体阻滞剂对新发房颤的转 复有一定疗效，但作用较弱。非二氢吡啶 类钙拮抗剂和洋地黄类药无转复房颤的作 用。 房颤快速复律的新星-维那卡兰（Vernakalant） 2012年ESC房颤指南 Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合 性钠钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期 ，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传 导，但对心室复极没有显著影响。该药物在 人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被 写入指南，其优势在于可用于轻度心功能不 全患者，为临床提供了另一药物转复的利器 。 房颤快速复律的新星-维那卡兰（Vernakalant） 2012年ESC房颤指南 2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的 房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况 下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及 Vernakalant（I,A）； 对于房颤持续7天并存在中等程度结构性心脏病的 患者（不伴有收缩压100mmHg，30天内的ACS ，NYHA心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等）可以 考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I- II级的房颤患者（IIb,B）； AF持续3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑 静脉使用Vernakalant（IIb，B）。 房颤复律流程 2012年ESC房颤指南 药物复律指南建议 I类：推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利 特作为房颤的复律药物（证据水平：A） IIa类： 房颤复律的药物也可选择胺碘酮（证据水 平：A）。 院外可单次口服普罗帕酮。来终止持续性 房颤。抗房颤治疗前，应给予受体阻滞剂 或非二氢吡定类钙离子拮抗剂以预防房扑 发生时的快速房室传导（证据水平：C） l 患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间 期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院内证 明其是安全的。 阵发性或持续性房颤患者不需要迅速恢复 窦性心律时可门诊给予胺碘酮口服治疗（ 证据水平：C） III类： 地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律（ 证据水平：A）。 院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 和多非利特用于药物复律（证据水平：B） 。 复律后窦律的维持 大多数病人恢复窦律后需要长期服用抗心律 失常药物来预防房颤的复发。 部分抗心律失常药物具有较大的致心律失常 副作用及影响心功能，并有心脏外毒、副 作用，病人难以耐受。这种情况下，所选 药物的安全性至关重要。 值得注意的是控制房颤复发的危险因素有助 于预防房颤复发。 包括：高龄、心力衰竭、高血压、糖尿病、 左心房扩大及左心室功能障碍等。 常用的维持窦律的药物 常用于维持窦律的药物有胺碘酮、多非利特 、普罗帕酮、-受体阻滞剂、索他洛尔等 胺碘酮： 胺碘酮维持窦律的疗效优于I类抗心律失常药 和索他洛尔。由于胺碘酮心脏外的不良反 应发生率较高且较严重，在很多情况下， 将其列为二线用药。但对伴有明显左心室 肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮 为首选药物。 -受体阻滞剂 -阻滞剂有预防房颤复发的作用，不良反应 较少，是心力衰竭、冠心病和高血压的一 线用药，有降低这些病人心血管事件发生 率和死亡率的作用。也经常与其他抗心律 失药物合用。 多非利特： 多非利特减少房颤复发，在合并心功能减退 的患者，维持窦性心律的作用明显优于安 慰剂。用药后扭转性室速的发生率约为0.8 ，大多发生在用药的前三天之内。因此 开始用药阶段病人应住院，并根据肾功能 和QT间期延长的情况调整剂量。 普罗帕酮： 能有效预防房颤复发。应用普罗帕酮预防时 ，可增加房室结11下传的可能性，可与- 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑 制房室结内传导的药物联合应用。不应用 于缺血性心脏病、心功能不全和明显左心 室肥厚的患者。 索他洛尔： 预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当。对合 并哮喘、心力衰竭、肾功能不全或QT间期 延长的病人应避免使用。 决奈达隆： 是一种新的类抗心律失常药，其结构与胺 碘酮相似，但不含碘。可降低首次心血管 住院率和心血管死亡率，其抗房颤的作用 弱于胺碘酮。 （1）心律为房颤时，不应使用；（2）不可 用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能 障碍的病人；（3）如果过去使用胺碘酮或 其他抗心律失常药发生过肝、肺损害，不 应使用决奈达隆；（4）应定期监测肺、肝 脏功能和心律。开始使用数周内更应密切 监测肝功能。 控制房颤心室率 快而不规则的心室率是引起病人心悸、不适 症状的主要原因。过快的心室率使心室充 盈时间缩短、心排血量降低、血压下降、 冠状动脉血液灌注量减少而诱发或加重心 肌缺血。较长时间过快的心室率可导致心 动过速性心肌病。 控制心室率是房颤治疗的基本目标之一。 控制心室率的优点是安全、有效，病人易于 接受。药物控制室率的成功率在80左右 缺点：心房电重构和组织重构最终可能使阵 发性或持续性房颤转变为持久性房颤；心 房将逐步扩大，血栓栓塞风险也可能增加 ；有少数病人的心室率难以控制，特别是 运动时的心室率；控制心室率的药物可引 起心动过缓和房室传导阻滞 目标：一般根据症状和短期血液动力学改善 的程度、年龄、性别、心功能状态、基础 疾病及个体差异来确定心室率控制的目标 。 目前，心室率控制目标的确定缺乏统一标准 ，但应达到：（1）足够的舒张期以满足心 室充盈；（2）避免心率过快而导致心肌缺 血；（3）尽量避免出现室内差异性传导而 影响心室收缩的同步性；（4）减少心律的 不规整性。 常用控制心室率的药物包括-受体阻滞剂、 非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及 抗心律失常药，如胺碘酮等。有时需要联 合用药。地高辛与-受体阻滞剂或钙拮抗剂 是常用的方式。当房颤合并预激综合征时 ，避免静脉应用-受体阻滞剂、洋地黄、钙 拮抗剂、腺苷及利多卡因。 控制心室率的指南建议 I类： (1)对持续性和长期持续性房颤，如心室率增 快，可用-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室 率（证据水平：B）。 (2)对不伴预激综合征的急诊病人，静脉应用 -受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非 二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓 酮）可迅速控制心室率（证据水平：B）。 (3)对合并心衰但无房室旁路的房颤病人，可 应用洋地黄（西地兰或地高辛）或胺碘酮 控制心室率（证据水平：B）。 (4)活动时有症状的房颤患者，应依据评估运 动时心室率是否合适而调整药物剂量以使 心室率保持在生理范围（证据水平：C）。 (5)口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息 心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和 惯于久坐的患者（证据水平：C）。 IIa类： (1)地高辛与-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静 息心率是合理的。药物选择应个体化，注 意药物剂量避免出现心动过缓（证据水平 ：B）。 （2）药物治疗效果不佳或副作用严重时，可 考虑房室结或房室旁路消融治疗以控制心 室率（证据水平：B）。 （3）当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时 ，可静脉应用胺碘酮控制心室率（证据水 平：C）。 （4）当房颤病人合并房室旁路前传时，如果 不需要电复律，可静脉注射胺碘酮或普罗 帕酮（证据水平：C）。 IIb类： （1）当-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗 剂或地高辛单用或联合应用均不能充分控 制患者的静息和运动心室率时，建议口服 胺碘酮（证据水平：C）。 （2）血流动力学稳定经旁道前传的房颤患者 ，可考虑静脉应用伊布利特或胺碘酮（证 据水平：B）。 III类： （1）不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的 心室率（证据水平：B）。 （2）失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应 用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流 动力学障碍，不建议使用（证据水平：C） （3）房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋 地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可加速房 室传导，不建议使用（证据水平：C）。 预防新发或复发的上游治疗 主要是指针对房颤基质的形成和发展过程进 行治疗。 理论上可以通过预防与高血压、心功能不 全或炎症（如外科术后房颤）相关的心肌 重构，进而阻止新发房颤的发生（一级预 防）或减少房颤发作频次、延缓其发展为 持续性房颤的进程以及房颤复律后减少其 复发（二级预防） “上游”治疗通常包括血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB ），醛固酮拮抗剂，他汀类，和n-3(-3)多 聚不饱和脂肪酸（PUFA）。 房颤上游治疗的指南建议 ACEI或ARB的抗心律失常作用与其阻断血 管紧张素II致心律失常作用有关。 I类：推荐使用ACEI或ARB作为慢性心衰患者 房颤一级预防用药（证据水平 A） IIa类：推荐使用ACEI或ARB作为高血压合并 左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水 平 B） 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对房