心血管系统疾病动脉粥样硬化 高血压课件

心血管系统疾病心血管系统疾病 (Diseases of Cardiovascular System) 病理学系 杨 红 军 动 脉 粥 样 硬 化 （Atherosclerosis） P120P120 n常见，严重，发达国家：主要死因 我国：尸检40-49岁 冠状A 58% 主A 88% n北方高于南方，老人多，但有年轻化趋 势，40-49岁发展最快 概念：是一种与血脂异常及血管壁 成分改变有关的动脉疾病 n累及大中动脉 n动脉内膜脂质沉积，内膜灶性纤维化， 深部组织坏死、崩解形成粥样斑块纤 维管壁变硬、管腔狭窄 Whats atherosclerosis? 一、病因和发病机制 危险因素 1.高脂血症 最重要的相关因素，可预测AS形成 LDL、VLDL 发病率 正相关 HDL清除A壁胆固醇，防止LDL氧化 阻抑LDL与内皮受体结合抗粥样硬化 负相关 4.致继发性高脂血症的疾病 高血糖 VLDL，LDL氧化 单核细胞迁入 内膜 泡沫细胞 高胰岛素 SMC，HDL 肾病综合征 高胆固醇血症 LDL 5.遗传因素 家族性： 家族性高脂血症 LDL受体基因突变 6.其它：年龄、性别和肥胖 发病机制 1.损伤应答学说 各种原因 内皮损伤 单核C迁入 斑块 2.脂质渗入学说 3.单核巨噬细胞作用学说 二、基本病变 1.脂纹（fatty streak,FS）早期 年龄 检出率 9岁 11.5% 10-19岁 48.9% 大体 宽 1-2mm 平坦或微隆起 长 1-5cm 黄色斑点或条纹 镜下 内皮下泡沫细胞（FC）聚集 泡沫细胞 圆形 体积较大 胞浆内有大量小空泡（脂滴） 粥样硬化病灶内泡沫细胞 2纤维斑块（fibrous plaque，FP） 大体 隆起，初淡黄或灰黄色斑块 表面胶原纤维玻璃变瓷白色 镜下 表面 纤维帽（SMC、细胞外基质） 其下 FC、 SMC、基质、炎C 动脉粥样硬化纤维斑块 纤维斑块镜下 3.粥样斑块(atheromatous plaque) “粥瘤”（atheroma） 大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜 切面 腔面 纤维帽 瓷白 深部 多量黄色粥糜样物 镜下 表层纤维帽，玻变 基质有SMC 深部无定形坏死物，胆固醇结晶， 钙化 底周肉芽组织，少许FC、淋巴C 中膜SMC萎缩变薄 粥 样 斑 块 动脉粥样硬化轻、中、重比较 Basic pathology: atherosclerosis 表层 纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC 深部 大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化 底周 肉芽组织，少许FC、淋巴C 中膜 SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏 外膜 不同程度外膜炎,炎细胞浸润 Summary: morphology of AS (4)复合病变（complicated lesion） 斑块内出血(Hemorrhage): Hemorrhage): 斑块突然增大,阻塞 斑块破裂(Rupture):Rupture): 溃疡形成(Ulceration)(Ulceration) 血栓形成(Thrombosis):(Thrombosis): 附壁血栓,栓塞,梗死 钙化(Calcification): (Calcification): A壁硬脆 A瘤形成(aneurysm):(aneurysm): 局限性扩张或壁内大血腔 血管管腔狭窄(stenosis)(stenosis)：中等A Basic pathology: atherosclerosis 复合病变(Complicated lesion) 斑块内出血 斑块破溃 血栓形成；钙化；动脉瘤形成 动脉粥样硬化出血(Hemorrhage)Hemorrhage) 动脉粥样硬化溃疡(Ulceration)Ulceration) 动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis)Thrombosis) 动脉粥样硬化钙盐沉积(Calcification)Calcification) 动脉粥样硬化 动脉瘤 (aneurysm) aneurysm 夹层动脉瘤形成(Aorta Dissecting Aneurisms) 三.主要动脉病变 (1)主动脉粥样硬化 (Aorta ASAorta AS ) n部位 后壁, 分支开口 腹、胸、弓、升主A n病变 主动脉瘤形成 Rupture Rupture 大出血 致命 (2)冠状动脉粥样硬化(Coronary AS ) ) n左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支 nOutcomes 心肌急剧暂时缺血心绞痛（Angina pectoris) 严重持久缺血心肌梗死(myocardial infarction) 慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室颤动心源性猝死 ( 76% Lesion: coronary heart disease Left Coronary Artery Anterior Descending (LAD) Left Circumflex (LCx) Right Coronary Artery LCx LAD Coronary Atherosclerosis 1.心绞痛（angina pectoris） nClinic 突发、短暂、一过性胸骨后压榨性 或紧缩疼痛感, 放射至心前区、左上肢 nPathogenesis 急剧、暂时心肌缺血缺O2 乳酸等酸性代谢产物, 组胺、缓激肽刺激 痛觉神经末梢 Types: angina pectoris 稳定性心绞痛 较稳定，狭窄75% 不稳定性心绞痛 变异性心绞痛 休息或梦醒时发作 冠状动脉痉挛 nCauses: 痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝 循环代偿 nSites: 左室前壁，心尖,室间隔前2/3左室后 壁，右室,室间隔后1/3左室侧壁,膈面,左房 2. 心肌梗死 (myocardial infarction) Types: myocardial infarction (MI) (1)心内膜下心肌梗死（subendocardial MI） 室壁内侧1/3, 小灶多发,环状梗死 三大支严重狭窄+诱因 (2)区域透壁心肌梗死(regional transmural MI) 室壁全层,厚层梗死(2/3),2.5cm 某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛 Lesion: myocardial infarction(6h) myocardial infarction: 凝固性坏死 生化变化(Biochemical changes) 肌红蛋白释放血尿 谷-草转氨酶（GOT） 谷-丙转氨酶（GPT） 肌酸磷酸激酶（CPK）(CK-MB) 肌钙蛋白（cTnT/cTnI） myocardial infarction Complications: myocardial infarction 乳头肌功能失调，心力衰竭 (二尖瓣乳头肌断裂), 二尖瓣关闭不全 心脏破裂(rupture of heart) 3-13% 左室前壁下1/3破裂心包填塞急死 室间隔断裂(septal rupture)血左入右 右心功能不全 Papillary muscle rupturePapillary muscle rupture rupture of heart Complications: myocardial infarction 室壁瘤 (ventricular aneurysm) 10-30% 薄弱局限性膨出 无博动或反常搏 动 室壁瘤(ventricular aneurysm) Complications: myocardial infarction 附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10% 急性心包炎(acute pericarditis) 15-30% 心源性休克(cardiogenic shock) 20% 心律失常(arrhythmia) 75-95% Mural thrombosisMural thrombosis 高血压 (Hypertension) P127P127 Case Report 张某，男，62岁，突然昏迷2小时入院。 10年前发现高血压，近来常感心悸，以体力活 动为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻 木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧 上下肢不能活动并有小便失禁。 给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷 加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。 Cerebral Infarction (Stroke) : HaemorrhagicHaemorrhagic NecrosisNecrosis 原发性高血压病原发性高血压病(primary (primary Hypertension)Hypertension) 一种一种原因未明的原因未明的, ,以体循环以体循环动脉血压升高动脉血压升高( ( 收缩压收缩压140mmHg or 18.4kPa140mmHg or 18.4kPa和和/ /或或舒舒 张压张压 90mmHg or 12.0kPa) 90mmHg or 12.0kPa)为主要表为主要表 现现, ,以以全身细动脉硬化全身细动脉硬化为基本病变为基本病变, ,常引起常引起心心 脑肾及眼底病变脑肾及眼底病变, ,引起相应临床表现引起相应临床表现. . Whats hypertension? 继发性继发性 症状性症状性 （secondary,or symptomatic secondary,or symptomatic HypertensionHypertension ） 5-10% 5-10% 少少 继发于某些疾病继发于某些疾病 如：慢性肾小球肾炎如：慢性肾小球肾炎 肾肾A A狭窄狭窄 肾盂肾炎 肿瘤（嗜铬细胞瘤, 肾上腺肿瘤） BP standard: WHOISH（adults） 正常血压 南方南方, , 东部东部西部西部 常在不被重视的情况下发展到晚期常在不被重视的情况下发展到晚期 结果严重结果严重: :患病率患病率 ，严重心、脑、，严重心、脑、 肾并发症肾并发症 ，是脑卒中、冠心病发病的主要因，是脑卒中、冠心病发病的主要因 素之一素之一 Types of primary hypertension(分型) 良性(benign) 缓进型(Chronic)95-98% 恶性(malignant)急进型(Accelerated) 2-5%，进展迅速, 病变严重,1-2y死亡 （一）良性高血压（一）良性高血压（Benign HT Benign HT ） 缓进型高血压缓进型高血压 (chronic HT) (chronic HT) 1.1.机能紊乱期（早期）机能紊乱期（早期） 全身全身 小小A A、细、细A A间断性痉挛间断性痉挛 细小细小A A壁、心肾等无明显器质性变化壁、心肾等无明显器质性变化 血压波动，时高时正常血压波动，时高时正常 有头晕、痛，失眠、易怒等症状有头晕、痛，失眠、易怒等症状 2.2.动脉病变期（二期）动脉病变期（二期） (1)细动脉硬化 累及细累及细A A或小或小A A 如肾入球如肾入球A A和视网膜和视网膜A A 内皮受损内皮受损- -血浆蛋白渗入血浆蛋白渗入 细胞外基质增多细胞外基质增多 细细A A玻璃样变玻璃样变 平滑肌细胞变性、坏死平滑肌细胞变性、坏死 病变病变: :细动脉管腔变小细动脉管腔变小, ,管壁玻璃样变管壁玻璃样变 （2 2）肌型小动脉硬化）肌型小动脉硬化 n n 累及肾小叶间累及肾小叶间A A、弓状、弓状A A和脑和脑A A n n 内膜胶原纤维和弹力纤维增生内膜胶原纤维和弹力纤维增生 n n 内弹力膜分裂内弹力膜分裂 管壁增厚管壁增厚 n n 中膜平滑肌细胞增生肥大中膜平滑肌细胞增生肥大 管腔狭窄管腔狭窄 （3 3）大动脉硬化）大动脉硬化 主主A A及分支及分支 并发粥样硬化并发粥样硬化 肾小A 硬化 3.3.内脏病变期（后期内脏病变期（后期, ,三期）三期） 心 代偿性肥大 血压持续血压持续 外周阻力外周阻力左心室代偿性肥大左心室代偿性肥大 左心壁厚左心壁厚 1.52.0cm 1.52.0cm，乳头肌、肉柱，乳头肌、肉柱 重重 400-1000g 400-1000g 收缩力增强收缩力增强 心腔不扩张（心腔不扩张（向心性肥大向心性肥大，concentric-concentric-） 心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大 失代偿肥大 代偿代偿收缩力收缩力心腔扩大心腔扩大 ( (离心性肥大，离心性肥大，eccentric-eccentric-） 高高 血血 压压 病病 心心 高血压病心肌肥厚 高血压病心肌肥厚横断面 正常心脏与高血压心脏 （2 2）肾）肾 原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾 （弥漫性、对称性）（弥漫性、对称性） 肉眼：缩小，变硬，重量肉眼：缩小，变硬，重量100g(150g)100g(150g) 表面细颗粒状表面细颗粒状 切面皮质变薄切面皮质变薄2mm2mm（正常厚（正常厚3-6mm3-6mm ） 肾盂和肾周脂肪组织肾盂和肾周脂肪组织 原发性颗粒性固缩肾 (primary granular atrophy of kidney) Leathery Granularity Leathery Granularity due to minute scarringdue to minute scarring 镜下镜下 细小细小A A玻璃样变、小玻璃样变、小A A纤维化纤维化缺血缺血 肾小球纤维化、玻璃样变肾小球纤维化、玻璃样变 肾小管萎缩肾小管萎缩 凹陷、固缩凹陷、固缩 正常肾单位正常肾单位 肾小球肾小球代偿性增生、肥大代偿性增生、肥大 肾小管肾小管代偿性扩张代偿性扩张 突出颗粒状突出颗粒状 晚期晚期 病变重（肾血流量、小球滤过率病变重（肾血流量、小球滤过率） 肾功肾功水肿、蛋白尿、管型水肿、蛋白尿、管型 严重严重尿毒症（尿素氮，肌酐升高尿毒症（尿素氮，肌酐升高) ) n入球小A玻璃样变 n肌型小A硬化 n肾小球纤维化 玻璃样变 n肾小管萎缩 n肾小球代偿性肥大 Microscopic: primary granular atrophy of kidney 高血压病细动脉硬化 （3 3）脑）脑 细细A A病变、痉挛病变、痉挛缺缺O O 2 2 高血压脑病高血压脑病（hypertensive hypertensive encephalopathyencephalopathy） 中枢神经系统症状征候群中枢神经系统症状征候群 头痛、头晕、眼花、恶心呕吐、视力障碍头痛、头晕、眼花、恶心呕吐、视力障碍 高血压危象：剧烈头痛、意识障碍、抽搐高血压危象：剧烈头痛、意识障碍、抽搐 脑软化脑软化 多数小软化灶多数小软化灶微梗死灶（微梗死灶（microinfarctmicroinfarct） 镜下：液化性坏死镜下：液化性坏死淡染、疏松网状灶，周围淡染、疏松网状灶，周围 胶质细胞胶质细胞胶质疤痕胶质疤痕 一般无严重后果！一般无严重后果！ 脑出血脑出血最严重并发症（致命！）最严重并发症（致命！） 大出血灶大出血灶 囊腔囊腔充满坏死脑组织、血液充满坏死脑组织、血液 出血范围扩大出血范围扩大破入侧脑室破入侧脑室蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 部位：部位：常见于常见于基底节、内囊基底节、内囊，大脑白质，大脑白质， 脑桥，小脑脑桥，小脑 原因原因 细小细小A A痉挛痉挛支配脑组织缺血性坏死支配脑组织缺血性坏死 形成微形成微A A瘤瘤破裂出血破裂出血 该区该区豆纹豆纹A A 从大脑中从大脑中A A呈直角分出呈直角分出 直接受高压血流冲击直接受高压血流冲击 当情绪当情绪，血压，血压破裂破裂 高 血 压 病 脑 出 血 脑出血(cerebral hemorrhage) n破入脑室突然昏迷，肢体驰缓， 反射消失，二便失禁, 死亡 n内囊偏瘫 n左脑出血失语 n桥脑出血同侧面瘫,对侧上下肢瘫 n血肿占位颅内高压,脑疝 （4 4）视网膜）视网膜 眼底镜检查眼底镜检查 视网膜视网膜中央动脉硬化中央动脉硬化 血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变 A A、V V交叉处呈受压现象交叉处呈受压现象 视乳头水肿、视网膜渗出和出血视乳头水肿、视网膜渗出和出血视力模糊视力模糊 Hypertensive retinopathy Accelerated hypertension n增生性小动脉硬化 hyperplastic arteriolosclerosis 同心性排列,葱皮样 n坏死性细动脉炎 necrotizing arteriolitis 纤维素样坏死,小出血 恶性高血压病细动脉纤维素坏死 二、病因与发病机制 未完全明了未完全明了 病因：病因：相互影响多因素造成相互影响多因素造成 1 1遗传因素遗传因素-约约75%75%患者患者 发现发现激素样物质激素样物质NaNa + + /K/K + + 泵泵 Na Na+ +、 、Ca Ca2+ 2+ A A收缩收缩 血管紧张素（血管紧张素（