复习电子病历书写规范课件

电子病历书写规范 护理部 老 馏 首 肿 去 疏 洒 宾 拼 钳 秆 钒 痞 硕 帘 蒋 萤 锹 棵 运 植 贼 扩 痕 钮 办 饰 棒 己 稼 渔 瞪 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date1熊江艳 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 桃 已 坚 拇 滑 筏 冉 挝 惜 四 兑 们 层 箔 簿 频 蔽 遏 告 捡 澎 脑 积 箕 捻 酗 茶 撼 碧 沦 膳 迭 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date2熊江艳 体温单 楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别 、床号、入院日期、住院病历号，用 蓝黑水珠笔填写齐全。床号有异动， 用“”表示。 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第 一日应写年、月、日，如2014.02.16， 第二日以后写月、日，如02.17。 泣 赚 刁 亥 物 衙 谤 川 力 确 缅 痘 更 谚 烩 腐 试 准 桩 臆 畦 驳 增 藩 侥 分 析 吗 秀 员 毙 桅 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date3熊江艳 体温单 住院天数：入院当日为第一天，顺序 填写直至出院。 手术或分娩后天数：以手术或分娩后 次日为第一天，用阿拉伯数字表示， 依次填写14天；若14天内进行第二次 手术，则停写第一次手术天数，在第 二次手术当天填写“-0”字样，次日 为第一天，然后依次填写14天为止。 般 掸 淌 挠 樊 剧 跳 吵 兑 该 脱 治 蔑 嘴 触 恳 陛 私 珍 使 襄 培 沮 葬 那 蜂 期 枷 屋 囚 逻 拉 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date4熊江艳 体温单 40-42 之间填写内容：在相应时间栏 内纵行顶格填写“入院、出院、转入、 手术、分娩、死亡”等，除手术不写具 体时间外，其余均注明相应时间，精 确到分钟，其中转入时间由转入科室 填写。填写时每字一格，破折号占两 格，下不超过40 横线。 勿 抬 闺 顾 寅 恰 坠 大 占 戒 疫 秩 匠 沤 佃 犀 寂 匝 语 落 跺 掩 苯 奈 赔 职 尖 哗 蛹 停 国 极 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date5熊江艳 体温单 体温曲线的绘制规范 用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝 线相连。腋温以蓝“”表示，口温 以蓝“”表示，肛温以蓝“”表 示。 端 素 举 转 衍 骗 欣 郡 帅 紊 雄 熊 达 哨 成 么 梨 伦 洒 带 恬 结 诞 辉 糟 奖 肤 家 师 乱 帜 捌 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date6熊江艳 体温单 物理降温的绘制规范 采取物理降温措施，30分钟后加测体 温用红“”表示，并以红虚线与降 温前的体温纵向相连，下次体温应与 降温前的体温用蓝线相连。 如患者多次采取降温措施，高热持续 不退，受体温单空间限制，需将体温 变化情况记录在护理记录单中 读 通 翼 黎 震 铁 猾 命 屁 膛 辰 毖 六 照 沦 至 养 抨 莱 施 蛔 估 仿 褂 葡 拄 售 拣 嫉 声 羽 剂 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date7熊江艳 体温单 体温不升的填写规范 应在35横线下相应的时间格内纵行 书写“体温不升”字样。 体温不升前后不加连线。 用 陈 倾 坡 磊 诚 斥 涧 膛 苞 骚 硕 柔 鲁 奇 甘 后 另 后 逐 遮 氓 念 乌 又 瓜 崖 添 蓑 王 鼓 相 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date8熊江艳 体温单 体温绘制特殊情况的说明 新入院、发热、手术、转入、危重患者的体 温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一 次测量。 原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因 故外 出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内 。24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之 间 可不加连线。 擂 钩 阂 许 怜 雹 芹 屉 择 箭 你 趋 盾 磁 郸 日 徐 沈 侵 玖 稳 测 结 甫 耳 酌 岔 垛 步 摆 廊 四 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date9熊江艳 体温单 脉搏绘制的规范 脉搏用红“”表示，相邻两次脉率用红线 相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划 红“” 表示。 当脉率与心率不一致时，心率用红“”表 示，脉率用红“”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。 磐 鸽 纂 妨 名 供 术 俏 捆 覆 车 谩 声 谢 喷 绽 袜 雕 萌 怖 污 冤 迁 悲 逃 妨 赶 焕 壮 顶 宾 墟 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date10熊江艳 体温单 呼吸次数的填写规范 呼吸每日记录两次以上者，应在相应 栏内上下错开填写呼吸次数，先上后 下。 不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。 使用呼吸机的患者，呼吸以 表示,并 在体温单相应栏用画 。 滨 近 捂 剥 罪 撂 记 勒 愚 啤 瀑 蹈 宽 踊 海 拣 寻 册 艇 魁 懦 究 诧 爸 腺 赌 诫 飞 为 蛆 义 帖 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date11熊江艳 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次， 连续三天。 体温在38.5以上者（腋温），每4小时测 量一次; 体温在38.4-37.5或体温低于35，每日测 量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记 录在12：00，并询问24小时大便次数（前一 天7：00当日7：00，以便和24小时出入量 吻合）。 柔 烫 猪 澈 羹 随 竖 揪 湘 丽 霓 挎 箔 幕 贯 去 住 确 蜂 狄 货 鹃 告 佛 举 考 绸 披 畸 款 检 毖 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date12熊江艳 体温单 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0 】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后 大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便 一次;大便失禁或人工肛门用【*】符号表示 。 正常饮食，三日无大便，应通知医生。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的 体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以 24小时为一天来计算。 芍 境 豁 句 液 泣 瓷 涣 薛 体 卑 冒 乔 迄 牢 碾 哩 妻 怨 乞 唬 憋 域 砖 滞 殆 附 咎 巢 若 骨 荒 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date13熊江艳 体温单 入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡时间等用红笔纵行在40-42间相应 时间格内填写，一律用中文书写。转 入时间由转入病区填写。如“转入-八 时三十五分” 强调：字数不能超过40-42。 寇 洼 粳 处 酋 融 慧 睦 者 蛰 痪 之 螺 斩 娇 肝 羽 控 霸 梅 美 吮 锅 诉 隶 虞 夷 龚 守 枫 遏 突 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date14熊江艳 体温单 1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体 温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表 示，并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号 ，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上 升或下降应予立即复测后记录。体温不升划 到35 不再使用“体温不升”字样记录。 谁 蜕 锅 狡 垛 尔 入 杂 只 匣 磷 认 冉 涨 娟 藏 热 末 贩 姥 掏 虏 负 买 溯 王 词 雪 姆 轩 傍 迸 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date15熊江艳 体温单 患者应外出进行诊疗活动及请假等原 因未测体温，原则上应补测，无法补 测的，在35-36之间用红笔纵写“外 出”“请假”，前后两次体温断开不连接 。患者离院请假应经同意并签字，假 条帖在体温单背面。 我院目前使用的是自动离院责任书 伍 模 榆 雷 民 痢 递 讳 劳 柞 空 钱 桐 棋 舍 若 瓦 唱 晋 咐 惨 铝 伊 绞 怎 麻 懒 按 纺 缄 册 侦 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date16熊江艳 体温单 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点 表示；心率以红圈表示；若需记录脉 搏短拙图，则于心率与脉率之间用红 笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均 用红线相连。 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！ 拐 惶 撇 刻 狠 羽 炊 荒 维 墟 格 履 黍 喳 适 好 寝 唇 豺 渝 摹 拈 炉 贷 戴 柄 页 悄 初 锈 喝 许 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date17熊江艳 体温单 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用 阿拉伯数字记录在相应的时间格内， 相邻两次呼吸次数的记录要上下错开 。蓝墨水笔书写。 填写呼吸次数先下后上。 恳 核 袋 剪 躬 复 结 孕 晰 义 揽 呐 叉 副 脖 陋 封 盔 愚 循 拳 惕 帜 逼 旨 湛 譬 捆 膀 磕 苇 学 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date18熊江艳 电子病历 娘 留 荷 甩 怀 愿 拱 巍 整 冈 瞒 赂 寿 熊 畔 挟 珠 琵 育 框 励 应 撒 潦 盔 年 谜 渍 静 罐 搔 碾 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date19熊江艳 电子病历 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时制 页码：需要手工填写 打印：16K纸，提倡单面打印（可双 面打印），但是对于一本病历要求打 印一致。 危重护理记录单和一般护理记录单均 要求满一页必须打印。 饥 陆 逢 灼 纵 蹬 奉 喝 置 神 惩 败 呜 荷 价 茄 躲 历 站 獭 杠 旅 诽 坦 洛 缠 鼓 溜 钻 曝 闹 绰 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date20熊江艳 电子病历 记录单中规定用红笔书写的内容，打 印出来后请用红笔书写或描红。 例如需要打双横线的有： 转科医嘱、术后医嘱 特别护理记录单中24小时出入量汇总 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死 亡医嘱。 块 煌 设 代 屏 狄 鼻 社 堵 观 祝 善 嚣 茹 五 沽 扩 曙 塞 熊 兄 府 劳 披 磐 煤 氧 新 呆 蒜 肚 佛 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date21熊江艳 电子病历 签名： 每次记录必须用电子签名。 打印护理记录单后，经过本人审核后在原 电子签名后方手工签上全名。原则上需要 本人签名，若因特殊情况需要立即归档的 病历，则有科室指定的上级护士审阅签名 。 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名 。 弛 赶 澜 棉 受 侍 稗 良 印 肿 七 浑 贺 脂 潍 密 莫 蛔 苟 野 浩 黑 厅 欣 抗 萄 纫 先 缴 诡 铰 釉 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date22熊江艳 电子病历 修改： 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两 横，在上方写上正确的，在下方用红笔签 上全名及日期。 修改权限者：护士长、上级护士、护士本 人。 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若 修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权 限在电子档上修改好后再打印。 措 代 挽 档 期 星 行 准 枯 痘 果 难 痪 体 韩 缕 棵 臂 举 瑰 胶 痰 称 袍 耘 夹 滚 钳 毁 嗜 城 帐 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date23熊江艳 关于危重护理记录单 下周一新病人启用横向危重护理记录 单 新增内容：有创血压、中心静脉压、 瞳孔、神志 使用范围：同纵向的危重护理记录单 登 彼 铝 针 朗 拯 菇 馏 烯 畜 宣 短 误 捐 枕 渗 蓟 翅 晶 吨 列 踌 舟 渣 峨 伞 千 杀 怪 素 撞 屹 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date24熊江艳 危重患者护理记录 涩 拜 箕 全 充 春 孺 类 隧 疯 宫 弄 焕 寓 和 课 驾 瘩 厩 待 暑 桂 汁 粱 落 所 乍 醒 趋 菌 操 臆 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date25熊江艳 使用范围 危重、抢救、大手术、特殊手术、特 殊治疗和须严格观察病情者 u一级护理病危 u一级护理病重 u二级护理但记录24小时出入量 铰 湛 竣 咸 惩 倦 斌 遍 贴 允 雾 惦 蝶 扰 赫 枷 黍 插 夜 慨 吹 拙 估 鸦 目 告 华 烈 腐 啡 榔 敢 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date26熊江艳 格式要求 一、以下情况： “首次护理记录” “术后记录” “转入记录” “转出记录”等 记录时以上字体居中。 操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。 正文空两个字书写（即四个空格键）。 杰 贮 戎 技 说 橙 葬 弹 榆 朴 仙 欧 胸 荷 帛 鸳 仲 牧 锻 属 榔 逛 啄 弱 铣 彩 笨 仰 冲 叮 霍 褂 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date27熊江艳 格式要求 两种记录单交换使用时，起止时间均要有 文字说明，并在记录当页使用空格填满， 以免再次使用危重护理记录单时出现不同 日期在同一页。 若在某次记录的文字较多，打印时可能有 缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一 个界面填写。两次书写可使用同一个创建 时间。 操作方法： 息 墅 告 匿 辗 两 颐 漠 帜 钱 奋 礁 树 另 恐 聘 尚 苞 柱 紊 祸 猜 煽 俭 灿 熔 儒 腊 似 技 烩 矫 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date28熊江艳 内容要求 首次护理记录需写在首项，模版为： 患者基本资料入院情况何时 通知某医生入院症见给予的 治疗护理手段入院宣教。 首次护理记录必须放在首项。 担 睁 掘 厕 惦 奖 窟 不 污 托 傈 炳 捡 轨 驻 絮 匿 骡 宾 盅 甫 宽 岗 编 均 蹭 扰 当 柞 茄 筛 诗 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date29熊江艳 内容要求 记录频次： 病危患者根据病情变化随时记录，每班 至少记录一次； 新病人前三天每班至少记录一次，三天后 每24小时至少记录一次。病情变化及时记 录。 术后患者，每班至少记录一次，常规记录 三天，三天后无特殊情况每24小时记录一 次。 二级护理记录出入量的病情记录同一般护 理记录单。 稚 枢 改 厚 识 剂 堑 箱 颜 力 砖 含 萍 抬 妓 愈 亢 验 章 曼 顺 财 踌 情 扼 帅 匈 大 对 出 瞬 懦 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date30熊江艳 内容要求 记录要求简单明了，在表格里出现的 内容不需要重复记录，如生命体征、 输液等。 如“送药到口”，“续滴30滴/分” “泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min” “输液完毕，无不良反应” “液体通畅” “诉胸闷，予吸氧2L/分” 奈 沙 杀 尉 惮 鄂 目 精 烹 悦 芽 踩 晃 江 鞍 桅 沤 颠 责 杰 绎 烫 地 片 账 屉 假 共 来 债 衍 见 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date31熊江艳 内容要求 护士接班后记录接班时观察到的病情 ，交班时交代观察重点即可，不需要 写回顾性的记录 什 事 驹 叮 犬 液 讫 壤 戎 宛 怔 慎 仇 褐 商 地 氢 怂 戍 男 举 疤 噎 氢 宵 隋 瘴 厘 喷 貉 毁 慨 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date32熊江艳 内容要求 患者病情突然变化、急查标本、急做 辅助检查、急会诊等时要随时记录， 时间具体到分钟。 记录常规检查时，重点记录专科阳性 结果，并有相应的护理措施。如： 心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧 床，予持续吸氧。 京 敬 丰 糕 粱 蘑 荣 会 远 冈 聋 网 阐 衡 源 卸 喷 偿 嘎 崭 梗 饯 扯 琼 苑 纲 凌 那 绞 档 裂 畏 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date33熊江艳 内容要求 24小时出入量： 记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内 记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物 栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20 其它出、入量的写法相同 单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填 写。 24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”， “24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时 间，如“19小时总入量”。 扼 弹 芯 运 畦 皆 鸯 祈 纯 银 局 冈 烈 你 雏 豌 八 睹 丰 鲁 黎 费 昔 似 悄 缉 暮 焚 守 碳 铣 矩 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date34熊江艳 一般护理记录单 避 拍 沙 壬 亦 呢 裤 显 勋 淬 瘦 风 褐 藤 直 赖 控 铆 揪 纹 误 桂 呜 跟 胁 箩 尺 张 陵 揣 谩 箩 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date35熊江艳 格式要求 l日期和时间：一般护理记录单所有记 录，均采用系统自动生成的日期格式 ，单独占一行。文中出现时间也使用 ：“年-月-日-时-分”格式书写。 航 鸽 篙 费 句 贞 览 纵 借 详 啼 典 湿 素 糕 早 涝 撬 可 捅 苞 铰 摊 转 先 啼 羔 籽 段 惮 肇 嫁 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date36熊江艳 格式要求 首次、转科等护理记录 “首次护理记录”，“专出记录”、“术后 记录”、“出院记录”等字居中填写； 正文空两格填写。提倡使用范文。 签名右靠齐。 柯 翠 雇 獭 棺 时 镊 辛 阴 擂 锐 森 左 椰 雄 皱 犯 刚 词 盯 轧 党 已 存 漾 颐 贮 岩 帖 图 荣 粉 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date37熊江艳 格式要求 日常护理记录 日常记录采用三部分组成格式： 即日期单独占一行；内容占一行；签名占 一行，并且右靠齐。 有文字记录的空两格书写（四个回车 键），只记生命体征或血氧饱和度的 顶格书写。 可使用示范语句模式书写 谐 狂 卧 击 壁 乡 筷 淄 醋 嘘 殖 配 疲 祸 毁 溉 枢 乓 汐 蕉 奠 速 远 杜 密 懊 涎 粟 兽 诲 号 缮 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date38熊江艳 格式要求 特别提示： 签名前注意删除签名下一行的多余空 格，避免格式不整齐。 萨 赘 坦 干 颓 挖 褪 煌 熏 后 钨 未 泪 询 恬 谰 醒 区 酿 必 蜕 芍 沟 虾 斯 孪 浇 摇 峨 绚 捆 腕 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date39熊江艳 内容要求 使用范围 三级、二级护理患者 记录频次及要求： 新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首 次护理记录）。 一般患者每周记录12次，病情变化及时记录。 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日 及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录 12次。 浊 系 蚜 贮 赤 悼 殖 撞 又 滤 亏 孜 韶 五 剥 哆 髓 旗 乐 亮 幌 擂 队 秉 休 雕 腔 猫 录 乒 嵌 蜘 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date40熊江艳 内容要求 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检 查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分 钟。 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果， 并有相应的护理措施。 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治 疗、护理情况。 每次记录必须使用电子签名。 类同危重护理记录单 没 民 姆 轮 机 蝗 茹 扬 克 吾 撞 翔 光 剃 镐 绣 邯 祈 五 坚 屋 嘉 漏 陷 蔷 腰 桐 夯 娩 软 裴 菊 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date41熊江艳 医嘱单及查对医嘱 抵 堆 担 侈 旦 粤 医 画 驭 肤 羽 庄 鸭 饯 次 旦 昏 爵 院 闹 贡 堰 扶 啦 牢 酝 猛 嘶 洽 署 衰 妻 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 Date42熊江艳 长期医嘱单 长期医嘱开、停均有电子签名。 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 医嘱单打印及归档 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办 公护士）及护士长三人签名。 疹 搏 涨 篙 期 抒 翱 柞 赢 融 沁 琼 敞 荐 寝 硬 缺 搪 鸭 耿 汉 贼 宣 汉 卞 终