常见心血管急症的处理课件

常见心血管急症的处理 上海交通大学附属第一人民医院心内科 郑志峰 胸痛- 心绞痛/心肌梗死 心绞痛 判定? 程度 持续时间 伴随症状, 出汗? 恶心,呕吐? 心悸? 头晕,黑朦?气促? 处理: 一般生命体征, 稳定? ECG ? 比较-变化? 心肌酶? 药物: 消心痛 5-10mg 舌下含服 异舒吉 20mg 静脉点滴, 注意血压? Betaloc iv or 舌下含服 先前药物治疗? 有无必要加强抗栓? 心绞痛需要注意以下几种 l 1、静息性胸痛，尤其既往48小时内发作者。 l 2、胸痛持续时间20分钟以上。 l 3、发作时含硝酸甘油后胸痛不缓解。 l 4、发作时ST段压低1mm。 l 5、心脏功能：EF0.03ng/ml) l 9、其他因素：高龄（75岁）、糖尿病、CRP等炎症标志物 或冠脉造影发现是三支病变或者左主干病变。 胸痛- 心绞痛/心肌梗死 急性心肌梗死 急性心肌梗死的判定 处理: 1 维持生命体征稳定 2 药物: 拜阿司匹林 300mg qd 波立维 75mg qd 急诊PCI 600mg 低分子肝素 克赛40mg /速避林 0.4ml/法安明 5000u BID ACEI Betaloc 他汀类药物 硝酸酯类 3 其它对症处理 镇痛，通便 , 吸氧 4 再灌注治疗：急诊PCI，溶栓 心源性休克 l心源性休克 是AMI最严重的并发症，死亡率高 达90%。诊断标准：AMI诊断确立； SBP3mgdl、血钾5.5mmolL者使用ACEl应十分谨慎。 (6)使用方法：开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药12周 后复查血钾、肾功能。血钠70岁)或肾功能不全者剂量要减 少。但少数房颤病人可能每日需0.3750.50mg才能 满意控制心室率。 5肼肽嗪硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 (1)适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。 (2)两药应联合使用，单一用药无效。 6血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与醛固醇拮抗剂的应用 (1)目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI 能够耐受且有效者，不需换用ARB。 (2)ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经水肿者 应换用ARB。 (3)螺内酯(安体舒通)可降低级心功能患者死亡率，且 无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好(每日 25mg)，故推荐使用。 7阻滞剂治疗心力衰竭 (1)所有病情稳定的级心功能不全患者如无禁忌症均应给予阻 滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI合用。 (2)应使病人了解开始服用时可有副作用，但大部分病人(约90)可耐 受长期用药；要治疗23个月才可出现临床好转；即使症状改善 不明显，仍可延缓病情发展。 (3)切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。 (4)应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。 (5)注意三种副反应，即低血压；体液滞留心力 衰竭恶化；心动 过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、 阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量 可能消除第二种反应。心动过缓50次分或出现度以上房室阻滞 则应减量或停用阻滞剂。 (6)宜选用亲脂性阻滞剂(Bisoprolol，Metoprolol， Carvedil01)，因 其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲 水性Atenolol则无此作用。 心律失常-快速性心律失常 阵发室上速: 判定? 药物 静脉注射:异搏定(维拉帕米)10mg缓慢 iv 腺苷/ATP 10mg iv 心律平 70mg iv 可达龙 150mg iv 心律失常-快速性心律失常 房颤/房扑 判定? 药物 复律 静脉注射: 心律平 70mg iv , 维持? 可达龙 150mg iv 数次?维持? 控制室率: Betaloc（倍他乐克） 5-15mg静脉注射, 口服? 西地兰0.4mg iv/ 地高辛 0.125/0.25mg 异搏定 10mg /恬尔心 10mg 心律失常-快速性心律失常 室扑、室颤 判定? 药物 复律 有效中止VT/VF治疗 (1)VT/VF引起循环暂停者，立即电击复律或除颤 (2)并不引起严重血液动力学障碍者 低能量电复律 静注抗心律失常药物(AAD)，化学复律 (3)AAD选择是按经验的： Lidocaine （利多卡因）1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1- 4mg/min维持 优先用于缺血性相关VT Procainamide（普鲁卡因） 15mg/kg负荷iv，20- 30mg/min静推 1-4mg/min 维持 用于非缺血性VT，Lidocaine耐药者 Amiodarone（可达龙） 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv 优于Lidocaine，procainzmide 心功能不全的唯一选择 (6) 心动过速处理规范 一个AAD用足量，不中止心速，宁可采用电复律， 不要加用第二个抗心律失常药物 二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓 左心功能不全(LVD)、或充血性心衰(CHF)者应用AAD要 十分小心，很多AAD使LVD、CHF恶化 LVD、CHF者选用胺碘酮，如不能中止者，极早使用电转复 (7) 多形性VT A特征： 通常律不齐，血液动力学不稳，易恶化成VF 常见于心脏缺血事件、电解质紊乱、药物中毒 TdP（尖端扭转性室速）者常由心动过缓和长QT诱发 治疗： 即使血液动力学稳定的多形性VT，必需立即中止， 易转成VT 立即中止延长QT药物，纠正电解质和急性参与因素 Mg2+的作用未评价过，非TdP者，也许Mg2+作 用不大 临时房或室起搏 无冠心病、缺血事件者可给异丙肾素 起搏后可给BBs ACS引起的多形性VT，用BB(无心动过缓)及抗缺血治 疗有效，Lidocaine能中止发作 10. 抗室律不齐药物评价 (1) 腺苷 曾用于中止PSVT，鉴别宽QRS波心速的起源，确定旁道传导 快速推注(6mg/1-3秒)产生脸红、气急、胸痛、血压降低 现腺苷仅用于已明确室上速起源者(中止PSVT) (2) 阿托品 曾用窦缓、AVN水平阻滞、心室停搏 AMI中应阿托品要小心 HR，加重心肌缺血 HR，诱发VT/VF 阿托品在心梗中慎用 (3) BBs(btaloc一类) 无禁症者，AMI 、UA 早期应用BB降低猝死率 Metoprolol （美托洛尔）5mg/5min，5min间隔，总量 15mg，15min 后口服50mg2，增加到100mg Bid 不良反应 SB 、AVB、低血压 适用于PSVT(I 级)、AF控制HR(I级)、房速(IIb)、不相称 窦速(IIb)、TdP(IIb)、心肌缺血(IIb) (4) CCBs(Verapamil Diltiazem) 用于中止PSVT、AF心率控制 Verapamil （维拉帕米）5mg iv 2 min以上 Diltiazem （地尔硫卓）0.25mg/kg，如果要用维持量5- 15mg/h静滴 负性肌力Diltiazem 比Verapamil小 (5) Lidocaine 适用于血液动力学稳定VT (IIb) 影响血液动力学的室早(未定过级别) 电击后仍为无脉搏VT/VF(未定过级别) 不用于AMI的VF预防 初始负荷量1.0-1.5mg/kg，总量不超过3mg.kg(1h内200- 300mg)，维持量1-4mg/min，VT复发追加0.5mg/kg iv 下列情况要减少用量 静滴已24h以上 低排状态 (AMI后休克、心衰) 老年人70岁以上 肝功能障碍者 毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、 心动过缓 (7) 静脉amiodarone（胺碘酮）应用指征 HF病人，AF快速心室率，洋地黄已证明无效 静注胺碘酮控制心室率(IIb) 心脏停搏VT/VF患者，除颤及应用肾上腺素后，推荐 静注胺碘酮(IIb) 用于血液动力学稳定VT(IIb)、多形性VT(IIb)、起源不 清的宽QRS波心速(IIb) 难治性PSVT(IIa)、AT(IIb)、AF复律(IIa)用胺碘酮辅 助电转复 WPW+AF者用胺碘酮控制快速室率 (8) 静注Amiodarone剂量 通常情况150mg/10min，1mg/min 6h，随后0.5mg/min 必要时追加150mg，24h可达2000mg 个别病例需给大量才有效，125mg/h 24h (总量