本科正式正常产褥产褥期疾病课件

正常产褥 汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞 概 念 从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢 复至正常未孕状态所需的一段时期，称为复至正常未孕状态所需的一段时期，称为 产褥期。产褥期。 包括功能和形态的恢复，一般规定为包括功能和形态的恢复，一般规定为6 6周周 心血管功能、心理功能的恢复可能需要数心血管功能、心理功能的恢复可能需要数 月月 第一节 产褥期母体变化 (一)生殖系统 1子宫复旧 妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至 未孕状态的过程称子宫复旧，包括: 子宫体纤维的缩复肌细胞体积的缩小 子宫内膜的再生表层蜕膜变性、坏死、脱落，随恶露 排出；深层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，形成 新的子宫内膜 子宫颈复原产前的圆形(未产型)变为产后的“一”字型 横裂(已产型) 子宫血管变化胎盘附着面开放的螺旋动脉和静脉窦被 压缩变窄，止血；非胎盘部位的大血管发生玻璃样变，逐 渐吸收。 产后1周，子宫颈内口恢复至未孕状态；产 后4周子宫颈完全恢复至正常形态，外口呈 “”字型。子宫下段收缩，恢复至非孕时 的子宫峡部。 产后3周子宫内膜基底层再生， 约6周胎盘 附着部位的内膜完全修复。 产后6周子宫恢复至正常非妊娠大小。 2阴道 分娩后，阴道腔扩大，阴道壁松弛，肌张力低下，黏膜皱 襞减少甚至消失。 以后，阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，黏膜皱 襞约在产后3周重新出现， 但阴道于产褥结束时不能完全恢复至未孕时的紧张度。 3外阴 分娩后的外阴轻度水肿，产后23天自行消退。 会阴部轻度的裂伤或会阴切口缝合后，35日能愈合。 处女膜形成残缺痕迹，称处女膜痕。 4盆底组织 如盆底肌及其筋膜在分娩时发生严重的断裂造成骨盆底松 弛，加之产褥期过早参加重体力劳动或剧烈运动，可导致 阴道壁膨出，甚至子宫脱垂等。 6 6 产褥期母体变化产褥期母体变化 ( (生殖系统的变化生殖系统的变化) ) 子子宫宫的的变变化化 子子宫变宫变宫变宫变 化最大化最大 子子宫宫宫宫复旧复旧 子子宫宫宫宫于于产产产产后后6 6周恢复到孕前大小周恢复到孕前大小 阴道阴道 、外阴、外阴 的的变变化化 阴道壁肌阴道壁肌张张张张力逐力逐渐渐渐渐恢复恢复 阴道腔逐阴道腔逐渐缩渐缩渐缩渐缩 小小 会阴会阴轻轻轻轻度撕裂或会阴度撕裂或会阴侧侧侧侧切切缝缝缝缝合后，多在合后，多在 产产产产后后3 35 5日内愈合日内愈合 盆底盆底组织组织 的的 变变化化 产产产产褥期内盆底肌可能恢复至接近未孕褥期内盆底肌可能恢复至接近未孕时时时时 的状的状态态态态 未产妇未产妇经产妇经产妇 7 7 病病 因因 盆底损伤严重 过早参加重体力劳动 分娩次数多 结结 果果 阴道壁脱垂 子宫脱垂 (二)乳房 主要变化是泌乳。分娩后产妇血中的胎盘生乳素 、雌激素、孕激素急剧下降，解除了对垂体生乳素功能的 抑制，开始泌乳。以后乳汁的分泌主要依赖于哺乳时的吸 吮刺激。 初乳(colostrum)：产后7天内分泌的乳汁。初乳中含有丰 富的蛋白质，尤其是免疫球蛋白G(IgG)和分泌型免疫球蛋 白A(SIgA)，脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新 生儿早期的天然食物 过度乳：产后714天分泌的乳汁。蛋白质含量逐渐减少， 脂肪和乳糖含量逐渐增多。 成熟乳：产后l4天以后分泌的乳汁，含有大量的免疫抗体 ，特别是SIgA可以保护新生儿的肠胃系统。 由于多数药物可经母血渗入到乳汁中，故产妇于哺乳期用 药时，应考虑药物对婴儿的不良影响。 9 9 产褥期母体变化产褥期母体变化( (乳房的变化乳房的变化) ) 乳汁乳汁 产生产生 低低E E 高高PRLPRL E, P,E, P, hPLhPL 胎盘胎盘 娩出娩出 乳汁乳汁 分泌分泌 垂体催乳素垂体催乳素 脉冲式释放脉冲式释放 下丘脑下丘脑DA DA 催乳素抑制因子催乳素抑制因子 吸吮吸吮 刺激刺激 乳房的主要变化：乳房的主要变化： 泌乳泌乳 产褥期母体变化(乳房的变化) 有利于产生有利于产生 足量的乳汁足量的乳汁 避免精神刺激避免精神刺激 营养丰富饮食营养丰富饮食 足够睡眠足够睡眠 适当休息适当休息 不断排空乳房不断排空乳房 吸吮吸吮 母乳喂养对母儿均有益 对母亲的益 处 促进宫缩 、防出血 哺乳闭经 、推迟妊娠 降低患乳腺癌、卵巢 癌危险 价廉、方便、减少劳 动 对新生儿的 益处 提供营养、利于发育 提高免疫、利于防病 口腔运动、利于牙齿 促进心理发育 (三)血液及循环系统 产褥早期红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多，白 细胞总数增加可达15109L30109L，中性 粒细胞和血小板数增多，淋巴细胞稍减少，一般 于产后l2周恢复至正常水平。 红细胞沉降率于产后34周降至正常。 妊娠期血容量增加，产后产后7272小时内，产妇循环血小时内，产妇循环血 量量15%15%25%25%，于产后23周恢复至未孕状态 。 产后最初3日内，特别是产后24小时，心脏负担加 重，心脏病产妇此时极易发生心力衰竭。 血液于产后仍处于高凝状态，有利于减少产后出 血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2 4周降至正常。 (四)消化系统 妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2 2周恢复周恢复 胃液中盐酸少，产后胃液中盐酸少，产后1 12 2周恢复周恢复 产妇因卧床时间长，缺少运动，腹肌及盆底肌肉 松弛，加之肠蠕动减弱，容易发生便秘和肠胀气 。 (五)泌尿系统 产后最初1周尿量增多。 妊娠期发生的肾盂及输尿管生理性扩张，产后约 需28周恢复正常。 分娩过程中，因膀胱受压，导致黏膜水肿、充血 及肌张力降低，会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿 等原因，产妇容易尿潴留。 (六)内分泌系统 雌激素和孕激素水平急剧下降，至产后1周降至未孕水平。 垂体催乳素：有哺乳于产后数日降至60ugL，但仍高于 非孕水平；不哺乳者则于产后2周降至非孕水平。 产褥期恢复排卵的时间与月经复潮的时间受哺乳的影响。 不哺乳者，产后产后6 61010周恢复排卵，产后周恢复排卵，产后10 10周左右月经复周左右月经复 潮。哺乳者，潮。哺乳者，产后产后4 46 6月恢复排卵。月恢复排卵。 (七)腹壁 腹壁明显松弛，其紧张度约需产后68周恢复。 下腹正中线色素沉着消退。 妊娠纹变白。 第二节 产褥期临床表现 1生命体征 产后体温多数在正常范围，有些产妇产后24小时 内体温稍升高，但不超过38。可有泌乳热 (breast fever)，一般持续416小时后降至 正常。 产后脉搏略缓慢，6070次分，约于产后1周 恢复正常 产妇由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，呼吸 深慢，1416次分。 血压在产褥期平稳，无明显变化。 2子宫复旧 胎盘娩出后：宫底在脐下一横指 产后第一日：宫底在平脐 之后每日下降12cm 产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到 3产后宫缩痛 产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性 剧烈疼痛称产后宫缩痛(afterpains)。 产后12天出现 持续23天消失 多见于经产妇 哺乳时反射性加重 不需特殊用药 4恶露 （Lochia） 产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜 、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露 血性恶露浆液恶露白色恶露 持续时 间 产产后最初3日产产后414日产产后14日以 后 颜色红红色淡红红色白色 内容物大量血液、少 量胎膜、坏死 蜕蜕膜 少量血液、坏 死蜕蜕膜、宫宫 颈颈粘液、细细 菌 坏死退化蜕蜕 膜、表皮细细 胞、大量白 细细胞和细细菌 等 5会阴伤口 产后3天内可出现局部水肿、疼痛，拆线后症状自 然消失。 6褥汗 产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量的汗液， 以夜间睡眠和初醒时尤为明显，于产后l周自行好 转。 7排尿困难及便秘 产后23天内产妇往往多尿，并且容易发生排尿 困难，容易发生尿潴留及尿路感染。 产妇常发生便秘。 8乳房胀痛 乳腺管不通所致。 第三节 产褥期处理及保健 产褥期母体各系统变化很大，处理不当易 发生感染和其他病理情况。 产褥期保健的目的是防止产后出血、感染 等并发症产生，促进产后生理功能恢复。 产褥期处理 产后2小时内：极易出现严重并发症，如 产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密 观察 生命体征（BP、P等） 子宫收缩及出血情况 协助产妇早接触，首 次哺乳 产褥期处理 饮食 自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半 流食 剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食， 排便后进普通饮食 注意营养、热量、水分 排尿与排便 排尿：产后4小时内应让产妇排尿 排尿困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿 防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠 便秘：口服缓泻剂 产褥期处理 观察子宫、 观察恶露 会阴处理 每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物 会阴擦洗2次，产后24小时后可外阴照射 会阴水肿时50%硫酸镁湿热敷 产后35日拆线，若伤口感染，应提前拆线引 流，定时换药 观察情绪变化 产褥期处理 乳房护理 推荐母乳喂养，按需哺乳。母婴同室，早接触， 早吸吮。 指导正确哺乳方法。 每次哺乳前柔和地按摩乳房，刺激泌乳反射。 避免乳汁淤积影响乳汁分泌， 哺乳期使用棉质乳罩，大小适中，避免过松或过 紧。 哺乳期以10个月至1年为宜。 乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶 。 产褥期处理 乳房护理 乳胀 哺乳前湿热敷 频繁哺乳、排空乳房 催乳 用猪蹄2只炖烂吃肉喝汤 多进汤汁食物 针刺穴位 退奶 最简单的退奶方法是停止 哺乳 目前不推荐用雌激素或溴 隐亭退奶 产褥期保健 1一般指导：产妇居室应清洁通风，合理饮食保 证充足的营养。注意休息，合理安排家务及婴儿 护理，注意个人卫生和会阴部清洁，保持良好的 心境，适应新的家庭生活方式。 2适当活动及做产后健身操 产褥期保健操有利于排尿、排便，避免或减少静 脉栓塞的发生，可促进腹壁、盆底肌肉张力的恢 复，避免腹壁皮肤过度松弛，预防尿失禁、膀胱 直肠膨出及子宫脱垂。要求运动量由小到大，由 弱到强循序渐进练习。 4指导计划生育 产后42天内禁止性交。 产后42天起应采取避孕措施。一般哺乳者 宜选用工具避孕，不哺乳者可选用药物避孕 （正常分娩者产后3个月，剖宫产者产后6 个月可放置宫内节育器） 5.产后检查 产后访视-三次（出院后3日内、产后14日 和产后28日），发现异常给予及时指导 产后健康检查-产后42天 异常产褥 汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞 第一节 产褥感染 产褥感染(puerperal infection)： 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全 身的感染。 发病率为6%。 产褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温 4次，有2次38 。 造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生 殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌 尿系统感染、血栓静脉炎等。 诱 因 产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期 性生活 胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病 产科手术操作、产程延长 产前产后出血过多 病原体种类 1、外源性：以性传播疾病的病原体为主，如支原体 、衣原体、淋病奈瑟菌等 2、内源性：孕期和产褥期生殖道内寄生大量需氧菌 、厌氧菌、假丝酵母菌及支原体等，以厌氧菌为 主 病原体种类 孕期和产褥期以厌氧菌为主 需氧性链球菌 厌氧性革兰阳性球菌 大肠杆菌属 葡萄球菌 类杆菌属 厌氧芽孢梭菌 支原体和衣原体 外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最 强，可致败血症。 以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染， 恶臭气味。 大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染 的主要致病菌，也是菌血症和感染 性休克最常见的原因。 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。 有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部 位的血栓形成。 感染途径 内源性感染（更重要）： 正常孕妇生殖道或其他部位寄生的 病原体当机体抵抗力降低时可致病 。 外源性感染： 由被污染的衣物、用具、各种手术 器械、物品等均可造成感染。 病理及临床表现 发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三 大症状。 感染部位、程度、扩散范围不同，临 床表现也不同。 依感染发生部位分为会阴、阴道、宫 颈、腹部伤口、子宫切口局部感染。 急性子宫内膜炎，急性盆腔结缔组织 炎、腹膜炎，血栓静脉炎，脓毒血症 及败血症等 病理及临床表现 急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致 感染，表现为局部症状。若向深部蔓延， 可引起阴道旁结缔组织炎甚至盆腔结缔组 织炎。 急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子 宫肌炎。 病理及临床表现 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现 急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆” 。 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中 毒症状，肠粘连，脓肿 。 病理及临床表现 血栓性静脉炎 厌氧菌是常见的致病菌 病变常为单侧性，患者多于产后12周 下肢持续性疼痛，出现“股白肿”。 彩色超声多普勒可协助诊断。 脓毒血症及败血症 诊断及鉴别诊断 详细询问病史及分娩经过： 排除引起产褥病率的其它疾病。 全身及局部体检： 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的 部位和严重程度。 诊断及鉴别诊断 辅助检查： B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检 测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以 及静脉血栓作出定位及定性诊断。血尿常规化 验。 检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。 确定病原体： 病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和 特异抗体检查。 治 疗 支持疗法： 加强营养，增强抵抗力，纠正水 、电解质紊乱。 病情严重或贫血者，多次少量输 新鲜血或血浆，以增加抵抗力 半卧位利于恶恶露引流或使炎症局 限于盆腔 切开引流 胎盘胎膜残留处理 -有效抗感染同时清除宫腔内残留物 ，避免感染扩散 治 疗 抗生素的应用： 按药敏试验选用广谱高效抗生素。中毒症状严重者， 可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。 对血栓性静脉炎者： 在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药 期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。 也可用活血化瘀中药。 手术治疗： 子宫严重感染，积极治疗无效，出现不能控制的出血 、败血症或脓毒血症正时，应及时行子宫切除，清除 感染源，抢救患者生命。 预 防 加强孕期的卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症 避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出 血 严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素 第二节 晚期产后出血 分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大 量出血，称为晚期产后出血。 表现为阴道流血少量或中等量，持续或间 断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血 凝块排出。多伴有寒战、低热，且常因失 血过多导致严重贫血或失血性休克。 病因与临床表现 1、胎盘胎膜残留： 血性恶露持续时间长 ，以后反复出血或突然 大量流血。 检查子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残 留组织。