病例讨论重症肌无力课件

重症肌无力 内容 l一例重症肌无力病例介绍 l重症肌无力概念、分型 l重症肌无力诊断与治疗 l三种危象 病例介绍 患者赵某，女，47岁，身高160cm，体重 85kg，BMI 33.2kg/。中心ICU住院时间 2014.06.012014.06.11。 主诉、现病史 l主诉：双眼睑下垂1年，加重1月余。 l现病史：患者1年前无明显诱因出现双眼睑下垂，晨轻暮重，不伴 复视，活动后加剧，休息可略缓解，未予特殊治疗。近1月来，症 状较前明显加重，伴有咀嚼无力，胸闷憋气感，四肢乏力，无构音 障碍，无饮水呛咳。就诊于唐山工人医院，新斯的明实验阳性，CT 检查可见胸腺区条索影，肌电图提示右副神经低频刺激波幅呈递减 现象，给予溴吡斯的明口服，症状未见明显缓解，现为求进一步治 疗就诊于我院，门诊以“重症肌无力”收入院。患者自发病以来，神 清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 其他信息 l既往病史：慢性支气管炎20余年。 l家族史：否认家族性遗传病史。 l过敏史：否认食物、药物过敏史。 l入院诊断：重症肌无力 慢性支气管炎 转入ICU记录 S：47岁女性，主因“重症肌无力全身型”全麻下行“胸腔 镜胸腺扩大切除术”，今日为术后第三日。患者今日下 午出现吞咽困难、饮水呛咳，夜间出现明显胸闷憋气 、呼吸困难，鼻导管吸氧状态下查血气：PH 7.36， PCO2 40mmHg，PO2 69mmHg，SPO2 92%，考虑 肌无力危象转入ICU。 转入ICU记录 O：体温：36 呼吸：41次/分 心率：80次/分 血压：160/80mmHg SpO2：89% 入室查体：入室时患者神志清，呼吸困难明显，呼 吸浅快，咳嗽无力，听诊左下肺呼吸音弱，可及 湿罗音，予无创呼吸机支持，S/T模式：FiO2 100%、IPAP 13mmHg、EPAP 5mmHg。术区敷 料干净，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，双 下肢无水肿。 转入ICU记录 辅助检查：WBC 11.19109/L，血红蛋白103g/L， 血小板314109/L， N% 77.91%，CRP40.3mg/L， 钾3.95mmol/L，钠141.1mmol/L，钙2.37mmol/L， 肌酐47umol/L，尿素氮3mmol/L，尿酸89umol/L， 总蛋白63g/L，白蛋白32g/L，总胆红素14.6umol/L， 直接胆红素2.2umol/L，丙氨酸转移酶95U/L， 天冬氨酸转移酶62U/L，肌酸激酶同工酶MB17U/L， 前白蛋白11.1mg/dl，BNP52.4pg/ml。 凝血四项：凝血酶原时间10.7秒，D-Dimer 0.75mg/L， PT活动度111.4%，国际标准化比值0.85， 活化部分凝血活酶时间26.6秒，纤维蛋白原5.03g/L。 床旁胸部B超示：左侧少量胸腔积液，未定位。 药品名称 剂 量 给药途径及频 次 溴吡斯的明片 60mg po q12h (8:00 14:00) 溴吡斯的明片90mgpo q12h (20:00 2:00） 胰岛岛素注射液 0.9%氯氯化钠钠注射液 60iu 60ml 泵泵入(1.5/h) st 泵泵入(1.5/h) st 肠肠内营营养乳剂剂（TP） 1500ml 鼻饲饲 qd 注射用还还原型谷胱甘肽肽 0.9%氯氯化钠钠注射液 2.4g 100ml qd ivgtt qd ivgtt 甲硫酸新斯的明注射液 硫酸阿托品注射液 1mg 0.5mg 肌注 st 肌注 st 注射用哌哌拉西林钠钠他唑唑巴坦钠钠 0.9%氯氯化钠钠注射液 4.5g 100ml ivgttq8h ivgttq8h 丙泊酚注射液 200mg 泵泵入（0.5mg/kg/h）st 静注人免疫球蛋白 0.9%氯氯化钠钠注射液(冲管用) 0.4g/kg/d 100ml ivgtt st 初始治疗方案 药物治疗方案调整 药品名称 剂量 给药途径及频次 葡醛醛酸钠钠注射液 266mgq12hivgtt 吸入用布地奈德混悬悬液 1mg qid 吸入 多索茶碱葡糖糖注射液 0.3g qd ivgtt 多烯烯磷脂酰酰胆碱注射液 5%葡萄糖注射液 465mg 250ml qd ivgtt qd ivgtt 异甘草酸镁镁注射液10ml:50mg/支 20ml qd ivgtt 溴吡斯的明片 90mg q6h po (06-06) 注射用甲泼泼尼龙龙琥珀酸钠钠 0.9%氯氯化钠钠注射液 1000mg 250mg qd ivgtt (06-06) qd ivgtt 注射用奥美拉唑钠唑钠 40mg q12h 入壶壶 概念 l重症肌无力(MG) 是一种神经-肌肉接头处突触后膜上因乙酰胆碱 受体(AChR)减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。临床主要表 现为骨骼肌无力，具有晨轻暮重或易疲劳等特点。 l其发病原因包括自身免疫、被动免疫(暂时性新生儿MG) 、遗传 性(先天性肌无力综合征)及药源性(D-青霉胺等)因素，平均年发 病率约为7.40/ 百万人(女性7.14/ 百万人, 男性7.66/ 百万人) ，患病率约为1/ 5000。MG 在各个年龄阶段均可发病，发病率呈 现双峰现象，在40岁之前女性发病高于男性(男：女为3：7)，在 40-50岁之间男女发病率相当，在50岁之后男性发病率略高于女 性(男：女为3：2)。 T han vi BR, Lo TCN. Update on myasthen ia gravis J . PostgradMed J , 2004, 80: 690-700. 病因 l病因及自身免疫触发机制不详，因为80%MG 患者存在胸腺异常，因此可能与胸腺的病毒感 染有关。感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、 使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情 复发或加重。 l环境、遗传、胸腺瘤 临床表现 l某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易疲劳性的 肌无力症状, 晨轻暮重, 持续活动后加重, 休息后可缓 解。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是 MG 最为常见的首发症状( 见于50%以上的MG 患者) , 还可出现交替性或双侧上睑下垂、眼球活动障碍, 通 常瞳孔大小正常。面肌无力可致鼓腮漏气、眼睑闭合 不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌无力 可致咀嚼困难。咽喉肌无力可致构音障碍、吞咽困难 、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑。颈部肌肉无力可致抬 头困难。肢体各组肌群均可出现肌无力症状, 以近端 为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀。 分型 (1) 型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累和电生理检查的证据。对肾上腺糖皮 质激素治疗反应佳，预后佳。 (2) 型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。 A 型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常无咀嚼、吞 咽和构音障碍，生活能自理。 B 型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞 咽和构音困难，自理生活困难。 (3) 型（重度激进型）：起病急、进展快，发病数周或数个月内累及咽喉肌，半年内 出现呼吸机麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。对药物治疗反应差，预 后差。 (4) 型（迟发重度型）：隐袭起病，缓慢进展，两年内逐渐由、A 、B型发展到延 髓性麻痹和呼吸肌麻痹。对药物治疗反应差，预后差。 (5) 型（肌萎缩型）：起病半年即出现骨骼肌萎缩。 实验室检查 l药理实验 皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明1.0- 1.5 mg，可同时皮下注射阿托品消除其M胆碱样不良反 应注射前可参照MG临床绝对评分标准记录一次单项肌力 情况, 注射后每10min记录1次，持续记录60min。以改 善最显著时的单项绝对分数，依照下列公式计算相对评 分：相对评分=(试验前该项记录评分- 注射后每次记录 评分) / 试验前该项记录评分100%。当相对评分60%为阳性。 实验室检查 l电生理检查 l血清学检查 l胸腺影像学检查 约15%左右的MG患者同时伴有胸腺瘤，约 60%左右MG患者同时伴有胸腺增生，约 20% 25%胸腺瘤患者可出现MG症状，纵隔 CT检查胸腺瘤检出率可达94%。 重症肌无力症状总结 1、本病见于任何年龄 2、晨轻暮重 3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽 肌群、呼吸肌群。 4、受累肌肉的分布因人而异，不是所有患者均有先从眼肌 受累开始，也有先从呼吸肌无力发病者。 5、纵隔CT检查胸腺瘤检出率可达94%。 神经外科重症医学 重症肌无力中的妇女问题 l每月生理周期 2/3的妇女，重症肌无力症状会在月经前和月经期间加重。 服用口服避孕药不会影响重症肌无力。 l怀孕期间 1/3改善； 1/3不变； 1/3恶化。 怀孕的前三个月和刚分娩后症状会加重。 溴吡斯的明不透过胎盘。 其他免疫抑制剂影响比较大，需避孕。 l绝经期 临近绝经期时，重症肌无力可突然加重，可能需要更大剂 量的溴吡啶斯的明或免疫抑制剂。 药物治疗胆碱酯酶抑制剂 一、胆碱酯酶抑制剂治疗：溴吡斯的明是最常用 的胆碱酯酶抑制剂，用于改善临床症状，是所有 类型MG 的一线用药，其使用剂量应个体化，一 般可配合其他免疫抑制药物联合治疗。溴吡斯的 明片的推荐剂量为90-720mg/天 。 药物治疗免疫抑制药物 二、免疫抑制药物治疗： （1）糖皮质激素 （2）硫唑嘌呤 （3）甲氨蝶呤 （4）环磷酰胺 （5）其他：环孢素、霉酚酸酯、FK506 和针对 白细胞抗原的抗体治疗。 药物治疗糖皮质激素 l糖皮质激素：给予口服糖皮质激素治疗MG, 可使70% 80% 患者的症状得到缓解或显著改 善。 l一线药物：醋酸泼尼松，使用方法： l从0.5 1mg/( kgd) 晨顿服开始，视病情变化 情况调整。如病情稳定并趋好转，可维持4 16 周后逐渐减量，每2 4 周减5 10 mg，至 20 mg 后每4 8 周减5 mg，直至隔日服用最 低有效剂量。 药物治疗糖皮质激素 l病情危重，可使用糖皮质激素冲击治疗，期间须严密 观察病情变化, 因糖皮质激素治疗的4-10 d内可导致 肌无力症状一过性加重并有可能促发肌无力危象。 l方法：甲泼尼松1000 mg/ d 静脉注射3 d，然后改为 500 mg/ d 静脉注射2 d，或地塞米松10 20mg/ d 静 脉注射1 周，冲击治疗后改为醋酸泼尼松1 mg /(kgd) 晨顿服。症状缓解后，维持4 16 周后逐渐减量，每 2 4 周减5 10 mg，至20 mg 后每4 8 周减5 mg， 直至隔日服用最低有效剂量。 该患者激素冲击治疗方案 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 1000mg 3天 500mg 3天 250mg 3天 100mg 3天 口服醋酸泼尼松 1 mg /(kgd) 晨顿服 药物治疗糖皮质激素 l糖皮质激素剂量换算关系为： 氢化可的松20 mg= 可的松25 mg= 醋酸泼尼 松5 mg= 甲泼尼松4 mg= 地塞米松0.75mg 。 药物治疗硫唑嘌呤 l硫唑嘌呤：单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不 及糖皮质激素，与糖皮质激素联合使用较单用糖皮质激 素效果更好。多于使用后3个月左右起效。其使用方法为 ：儿童按体质量1-3mg /(kgd)，成人按体质量2-4 mg /(kgd)，分2-3次口服，可长期使用。 药师监护 l在使用免疫抑制剂时应定监测肝肾功能以及血常规和尿常规。如 果免疫抑制剂对肝、肾功能以及血常规和尿常规影响较大( 如转 氨酶升高或白细胞、血小板降低较明显) 则应停用或者选用其他 药物。 l使用激素应监测（1）体温、血象、CRP、PCT等感染指标； （2）血糖、肝肾功能； （3）反酸、烧心等胃肠道不良反应，严重者可 能出现消化道溃疡、消化道出血； （4）精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡 漠、幻觉、妄想等）； 药物治疗静脉注射用丙种球蛋白 三、主要用于病情急性进展的MG 患者、胸腺 切除术前准备以及作为辅助用药。与血浆置换 疗效相同但不良反应更小。在稳定的中、重度 MG 患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖 皮质激素的使用量。其使用方法为：按体质量 400 mg / ( kgd) 静脉注射5d，作用可持续约2 个月左右。 治疗血浆置换 四、血浆置换：用于病情急性进展的MG 患者、 胸腺切除术前准备以及作为辅助用药。长期重复 使用并不能增加远期疗效。血浆置换第1 周隔日1 次，共3 次，其后每周1 次。交换量每次用健康人 血浆1500 mL 和706 代血浆500 mL，作用可持续 约1 3 个月。需要注意的是在丙种球蛋白使用后 3 周内不进行血浆置换。 治疗胸腺摘除手术治疗 l确诊的胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，可不考 虑MG 的严重程度，早期手术治疗可以降低肿 瘤扩散的风险。对于不伴有胸腺瘤的MG 患者 ，轻型者(Osserman 分型 ) 通常不能从 手术中获益，而相对较重患者( Osserman 分 型B ) 特别是全身型合并AChR抗体阳性 的MG 患者临床症状则可能在手术后得到缓解 ；对于未成年MG 患者是否需要胸腺摘除手术 仍存在争议，一般选择手术的年龄为18 周岁 以上。 其他治疗 l呼吸肌训练和在轻型MG 患者中进行力量锻炼 , 可以改善肌力。建议患者控制体质量、限制日常 活动、注射季节性流感疫苗等。 重症肌无力慎用药物 l药物治疗中的注意事项：M G 患者慎用的药物包括： l部分激素类药物(如糖皮质激素、甲状腺素等) 、 l部分抗感染药物(如氨基糖甙类抗生素等) 、 l部分心血管药物(如利多卡因、奎尼丁、B 受体阻滞剂、维 拉帕米等) 、 l部分抗癫痫药物(如苯妥英钠、乙琥胺等) 、 l部分抗精神病药物(如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西