产褥感染永州职业技术学院医学院课件

产褥感染 永州职业技术学院医学院 主讲 李素华 新课导入 程，女，23岁。孕1产1，在当地医院分娩有滞 产及产后流血，曾作宫腔检查，产后12天体温逐渐升 高，查体温37.939.8，脉搏118142次 / 分，血 压11.0 / 8.0kPa。宫底耻骨联合上6cm，有压痛，恶露 血性混浊，有臭味，腹软，双下腹深压痛（+），会 阴撕裂，伤口现仍未愈合。左下肢肿胀，发白， 有压痛，活动费劲。 请讨论： 本产妇最有可能的诊断有哪些？ 说出有何依据能作出上述的诊断？ 本病的感染途径有哪些？ 教学目标 熟悉产褥感染的病因、处理、预防 掌握产褥感染的诊断和临床表现 能及时识别和诊断产褥感染 初步具有处理产褥感染的能力 知识目标 技能目标 定义 产褥感染系指产时及产褥期细菌侵 袭生殖道而引起的炎症，亦称产褥热。 在此期间（多指分娩后24小时到产 后10天内）可因其它原因致体温超过 38者，应仔细寻找原因，不能一概认 为是产褥感染。 病 因 （一）产后机体抵抗力减弱，特别是产时过于 疲劳、滞产、手术产、胎膜早破、胎盘或胎膜 残留、产道损伤、侵略及营养不良等，为细菌 感染创造了有利条件。 （二）由于消毒隔离制度不严或接产时无菌操 作注意不够，或有过多的阴道操作等，致病菌 可通过器械、敷料、手套等侵入产道。最常见 的致病菌为大肠杆菌、厌氧性链球菌及肠链球 菌。溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌亦较常见 。 病原体的种类 1.需氧性链球菌 2.大肠杆菌属 3.葡萄球菌 4.厌氧性链球菌 5.厌氧性类杆菌属 临床表现 （一）外阴感染 分娩时外阴裂伤或会 阴切开后感染，表现为局部红肿、疼痛 ，可见缝线孔流出脓液，有时自行裂开 ，引流通畅者，体温一般不超过38 。 （二）阴道感染 滞产多次于阴道检查 及手术创伤等，给正常存在于阴道内的 细菌造成致病环境和条件。接产时不慎 将纱布留阴道内，亦为感染源之一，症 状多较外阴炎严重，阴道穹窿撕裂感染 后，炎症可向周围扩散，引起创办腔蜂 窝组织炎。 (三)子宫内膜炎、肌炎 由于细菌侵入胎 盘剥离面，引起炎症，进而扩散至全部 子宫内膜及肌层。一般在产后3-5天发病 ，表现为下腹疼痛，子复旧缓慢，有压 痛，恶露增多，可有臭味或呈脓性，体 温38,严重者 可达40,并伴有寒 战等全身症状。 （四）盆腔结缔组织炎 多自子宫内膜炎扩散 而来。细菌通过淋巴管侵入盆腔蜂窝组织，少 数可来自阴道穹窿或宫颈裂伤，多在产后3-5 天发病，先有内膜炎症状及体征，然后出现寒 战、高热、脉数及下腹剧痛，子宫复旧不佳， 子宫及两侧面有压痛，附件组织增厚或形成肿 块，治疗后大都能吸 收好转，治疗不彻底 者将转成慢性盆腔炎。 （五）腹膜炎 由以上炎症扩散而来，首先累 及盆腔腹膜，充血肿胀，有渗出物，大网膜肠 管与盆腔器官之间发生粘连，可形成局限性肿 块，渗出物可积聚于子宫直肠陷窝，形成脓肿 。症状多较重，除寒战，高热外，尚有腹胀、 下腹剧痛，触诊有肌紧张、压痛或反跳痛等腹 膜刺激症状，炎 症可扩散成弥 漫性腹膜炎。 （六）血栓性静脉炎 多为厌氧菌感染所 致，多见于子宫殿内膜炎之后，由宫壁胎 盘附着面的血栓感染向上蔓延引起盆腔血 栓性静脉炎。它常累及子宫、卵巢及腹下 静脉丛，引起寒战、高热、心率加快、呼 吸急促及下腹剧痛。 盆腔检查可无异常，有时可扪及有触 痛的及有血栓形时的静脉丛。有的患者可 能体征不明显，仅持续发热，虽用大量抗 菌素亦不见下降， 有时用抗凝药如 肝素等，体温可 于48-72小时内 下降，但宜慎用。 如栓子脱落可引起肺梗塞、肺脓肿、 肺炎或胸膜炎，栓子亦可进入全身循环 ，引起脓毒败血症及多发性脓肿。 下肢血栓性静脉炎累及股静脉、腘窝 静脉及隐静脉，可导致下肢血液回流受 阻，出现患者下肢肿胀、发白，伴有疼 痛，俗称“股白肿”。 （七）败血症 炎症进一步扩散，细菌或毒素 可进入血循环造成败血症。全身症状更为严重 ，出现高热、恶寒、体温达40以上，并可有 神志不清，谵语及昏迷等，严重的革兰氏阴性 杆菌（主要为大肠杆菌）感染常 并发中毒性休克，抢 救不及时，将危及生 命。 诊断与鉴别诊断 根据病史、体征及血常规检查，一 般不难诊断，必要时作宫颈分泌物培养 致病菌并作药敏试验，疑有败血症时须 作血培养，注意排除上呼吸道感染、肾 盂肾炎、乳腺炎及粟粒性肺结核等，盛 夏时应除外产后中暑。 预 防 （一）妊娠期 加强孕期保健，做好产前检查 ，纠正贫血，治疗感染病灶，预防传染病。 （二）分娩期 工作人员必须加强责任心，严 格遵守无菌操作规程，避免不必要的阴道检查 及手术操作，减少产时失血及防止产道损伤， 有损伤时须认真修复。 （三）产褥期 注意产褥期卫生，保持外阴清 洁，防止会阴伤口感染。有难产、胎膜早破及 产后出血等情况时，应用抗生素预防感染。 处 理 （一）“支持疗法 加强营养，增强全身抵抗力， 纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次 少量输新鲜血血浆。 （二）抗生素 常用青霉素、链霉素、甲硝唑， 如疗效不明显，可改用庆大及卡那霉素等。病情 较重者，应作宫颈或宫腔分泌物涂片，确定致病 菌类型，根据分泌物、脓液或血培养及药敏试验 结果，选用有效的抗生素，经足量抗生素治疗体 温仍持续下降者，应考虑有盆腔脓肿或有盆腔血 栓性静脉炎可能，须进一步作检查。 （三）手术治疗 会阴伤口感染时可局部用湿 热敷，如化脓，应提前拆除缝线并扩创引流， 亦可用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每日1-2次 。盆腔脓肿突入阴道后穹窿者，可于该处先行 穿刺，如抽出脓液，可切开放脓，然后插入橡 皮管引流。盆腔蜂窝组织炎化脓突入阴道穹窿 时，亦依上法处理。盆腔脓肿出现于腹股沟韧 带上方者，可于该处行腹膜外切开引流。附件 脓肿须剖腹检查，切除脓肿。 （四）盆腔血栓性静脉炎的治疗 在应用抗生 素的同时加用肝素抗凝药物。有如高热，剧痛 或栓塞继续发展，应考虑结扎卵巢静脉，术后 仍用抗生素，酌情使用肝素 （五）中毒性休克的治疗 应大力抢救。除大 量应用抗生素外，须补充血容量，纠正代谢性 酸中毒，应用血管舒张药及肾上腺皮质激素等 。注意水电解质平衡以及肾脏与心脏功能。发 生弥漫性血管内凝血时应及早用肝素及其它有 关治疗。 （六）中药 治则为清热解毒，凉血化瘀，可 用五味消毒饮和失笑散，加丹皮、赤芍、鱼腥 草、益母草。 1.建立良好的卫生习惯，保持外阴清洁 2.保证充足的睡眠。 3.注意饮食营养易消化、 4.遵医瞩服药，定时复查 健康指导 本课以简要病案导入激发学生的求知欲， 围饶简要病案讲授的方法容易理解，获的了较 好的教学效果。要求熟悉病因、处理、预防。 掌握诊断和临床表现 小 结 测试题 一、选择题： 1产褥感染最常见的是 A急性子宫内膜炎 B 急性盆腔结缔组织炎 C急性输卵管 D腹膜炎 E血栓性静脉炎 2导致产褥病率的主要原因是： A手术切口感染 B乳腺炎 C 上呼吸道感染 D泌尿系统感染 E 产褥感染 3冰冻骨盆系指： A急性子宫内膜炎 B急性子宫肌炎 C急性输卵管炎 D急性盆腔结缔组织炎 E急性盆腔腹膜炎 4急性盆腔结缔组织炎可导致： A急性子宫肌炎 B急性子宫内膜炎 C 急性输卵管炎 D急性宫颈炎 E弥漫性腹膜炎 5关于产褥感染的定义，下列哪项是正确 的? A 产褥期细菌侵入生殖道创面所致的炎性反 应 B 产褥期发热、尿痛及尿潴留 C 产后3天咽痛、发热 D 产后3天发热，乳房胀疼，乳汁少 E 分娩与产褥期生殖道创面受致病菌感染引 起局部及全身的炎症变化 6产褥病率的定义是： A 产后24小时应每4小时测体温一次，体温 两次达到或超过38者 B 产后24小时至l0天内用口表每日测量体 温4次，有两次超过38者 C 产后每4小时测体温一次，体温两次达到 38者 D 产后10天每4小时测体温一次，体温两 次达到或超过38者 E 产褥期内两次体温达到或超过38者 7产褥病率主要原因是： A 产褥感染 B 上呼吸道感染 C泌尿系感染 D风湿热 E 乳腺炎 8产褥感染最常见的细菌是： A厌氧性链球菌 B溶血性链球菌 C葡萄球菌 D大肠杆菌 E肺炎球菌 9产褥感染的诱因，下列哪项是错误的? A产褥期性交 B孕期贫血及营养不良 C妊娠合并严重肺结核 D 前置胎盘 E 产后出血 10