眩晕的中西医诊治及中医护理课件

眩晕的中西医诊治及中医护理 赵益业 眩是指视物昏花或眼前发黑；晕是指自感身体 或外界景物旋转摆动，站立不稳。二者常同时发生 ，故统称为眩晕。 轻度眩晕者闭目即止；重度如坐车舟，或伴有 恶心呕吐、心慌出汗、甚至肢体偏斜欲倒等症状。 中老年人常见的一种症状，可由多种疾病引起 。 平衡四联系统 前庭系统小脑系统视觉系统 本体感觉系统 大脑 头昏、头晕、眩晕概念性症状描述 症状概念性描述临床意义 头昏头昏沉和不清醒感 多由全身性疾病或神经症等所 引起，临床很常见，但非神经 科关注重点 头晕 头重脚轻和摇晃不稳感 ，也是一种轻微的运动 幻觉 多由前庭系统、视觉或深感觉 病变障碍所引起 眩晕 自身或/和外物按一定方 向旋转、翻滚、移动或 浮沉，为运动幻觉，伴 恶心、呕吐、倾倒等 多由前庭系统病变，且以前庭 系统末梢病变（内耳迷路的半 规管和囊斑）所致 ， 中枢性眩晕周围性眩晕 由脑组织、脑神经疾病引 起，比如听神经瘤、脑血 管病变等，约占眩晕病病 人总数的30%。 与耳朵疾病有关，发作时多伴 有耳蜗症状和恶心、呕吐、出 冷汗等植物神经系统症状，部 分疾病可反复发作性眩晕，自 行缓解。 病因与临床表现 1周围性眩晕(耳性眩晕) 是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的 病变所引起的眩晕。 (1)梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听 力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴 有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短 暂，很少超过2周。具有复发性特点。 (2)迷路炎：多由于中耳炎并发，症状同 上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。 (3)内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉 素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐 进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周 及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些 镇静安眠药(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起 眩晕。 (4)前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道 感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一 般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可 达6周，痊愈后很少复发。 (5)位置性眩晕：病人头部处在一定位置 时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及 听力减退。可见于迷路和中枢病变。 (6)晕动病：见于晕船、晕车等，常伴 恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。 2中枢性眩晕(脑性眩晕) 指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤 维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩 晕。 (1)颅内血管性疾病：椎一基底动脉供血不足 、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑 动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。 (2)颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤 、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。 (3)颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓 肿。 (4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、 延髓空洞症。 (5)癫痫。 以上疾病可有不同程度眩晕和原发病的其他表 现。 3其他原因的眩晕 (1)心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心 动过速、房室传导阻滞等。 (2)血液病：各种原因所致贫血、出血等。 (3)中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重 肝病、糖尿病等。 (4)眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。 (5)头部或颈椎损伤后。 (6)神经症。 以上病症可有不同程度眩晕，但常无真正旋转 感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣， 有原发病的其他表现。 诊断-病史采集 问诊要点 发作时间、诱因、病程，有无复发性特 点。 发作特点：有无周围事物的旋转感 眩晕的类别：前庭系统性、非前庭系统 性眩晕 诱因：了解眩晕发作与体位及头位的关 系，如卧位或头向右倾时发作多为位置性 眩晕，颈部转动或头后仰时多为颈性眩晕 。 程度：鉴别周围及中枢性眩晕 持续时间：周围短，中枢长，眩晕 性癫痫呈短暂发作 眩晕伴发症状 （1）自主神经症状：血压变化，恶心、呕吐 、出汗，面色苍白，腹泻； （2）耳部症状：耳聋，耳鸣，耳闷； （3）眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊 ； （4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛，上肢麻 木，活动受限； （5）中枢神经系统症状：头痛，意识障碍， 感觉运动障碍，平衡失调、语言或构音障碍 3有关病史：颅脑疾病及外伤史、动脉 硬化、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿 病等病史、家族史。有无急性感染、中耳 炎。 4有无晕车、晕船及服药史。 诊断-体格检查 神经系统：一般神经系统检查，眼底，自发及 诱发眼震检查，小脑功能检查 内科系统检查：心血管、颈部血管、颈椎检查 等；有无全身感染、代谢障碍、贫血、中毒 耳科：外耳，鼓膜及鼻咽部 听力：音叉试验，电测听，脑干诱发电位 前庭功能检查：闭目难立征(Romberg征)又称 昂白征 、过指、冷温试验、位置试验、书写试 验、眼球震颤（视动性眼球震颤、眼跟踪试验) ，必要时查眼震电图 诊断-辅助检查 内听道平片听神经瘤 颈椎片颈性眩晕 脑电图眩晕性癫痫 腰椎穿刺脑部感染性疾病 经颅多普勒、CT、MRI占位、脑血管病 脑干诱发电位肿瘤、脱鞘、脑血管病 血液检查贫血 心脏检查 血糖低血糖 其他 【病因病机】 年老体虚 肝肾阴虚 阴精亏虚 脑海失养 久病伤肾 素体阳盛或阴虚 阴虚阳亢 肝阳化风 恼怒忧伤气郁化火 风阳上扰 久病失血 气虚清阳不展 ，血虚脑失所养 脾胃虚弱 饮食失调 损伤脾胃 痰浊中阻 劳 倦 痰浊内生 跌仆损伤 瘀血阻窍 脑络闭阻 脑失所养 久病血瘀 气血不通 眩晕 病因 病位 清窍，与肝脾肾有关 病机 脑海空虚，清窍失养 清阳受扰，瘀血阻络 (风火痰虚瘀) 病性 虚证多 虚 气 血 阴 阳 实 痰浊 瘀血 病机小结 风阳 【病因病机】 病机转化变证 肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络 突发气机逆乱，清窍暂闭或失养 中风 晕厥 【诊断】 （一）诊断要点 1.主要依据：头晕目眩，视物旋转，轻 者闭目即止，重者如坐舟车，甚则仆倒。 2.伴随症：可见恶心呕吐，眼球震颤， 耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 3.舌脉：发作期舌苔白腻或黄腻，缓解 期苔薄白，舌质红或有瘀点、瘀斑；脉象多 弦，或弦滑，弦细，弦涩，弦细数。 眩晕的治疗概述 （一）急性发作期的处理 1 一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部 的活动和声、光刺激。 2 适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和 前庭核水肿。 3 排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立 即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比 妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时 ，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复 上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐 者，胃复胺（10mg）肌肉注射。 4 选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍 他司汀（6mg）一日23次口服直至眩晕消失。 （二）间歇期的处理 1 病因处理：根据病史、查体和专科（ 如神经耳科、内科、神经放射科、神经外 科）会诊结果，病因明确者应进行手法、 药物、手术病因治疗。 （1）特殊的手法 耳咽管通气疗法：作Valsava动作 （屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负 压性眩晕。 Epley耳石复位手法：用于良性发 作性位置性眩晕。国外已经开发出耳石复 位器械（Epley Omniax ）。 （二）间歇期的处理 Epley Omniax Epley耳石复位手法视频 （右后半规管耳石症） 耳石复位仪 （二）间歇期的处理 （2）内科药物针对病因治疗 脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼 埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。 微循环改善药物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦 角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。 抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性 浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制 感染。 抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。 （二）间歇期的处理 （2）内科药物针对病因治疗 糖皮质激素：免疫性前庭神经元炎、脑干炎 、小脑炎等。 溶栓和抗栓药物：如尿激酶 、低分子肝素、阿司匹林等 用于缺血性迷路 卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。 神经保护剂和康复剂：维生素B1、B12、VC 、ATP、辅酶 A、辅酶Q10、胞二磷胆碱、GM-1 等。 （二）间歇期的处理 （3）手术针对病因治疗 迷路摘除术：已确诊一侧内耳迷路疾病，听 力已近丧失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严 重影响病人的生活和工作者。 前庭神经切断术：上述表现患者，听力尚佳者 。 乳突切除术：与中耳和乳突感染相关的迷路炎 。 肿瘤切除术：脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶 肿瘤等占位性病变。 （二）间歇期的处理 2 前庭康复训练 长期只重视单纯药物治疗，忽略了前 庭康复体操运用。前庭康复学中译本 已经出版。 【护理评估】 1. 眩晕发作的时间、程度、诱发 因素、伴发症状。 2. 生活自理能力。 3. 心理社会状况。 4. 辨证：肝肾阴虚证、风阳上扰证 、气血亏虚证、痰浊中阻证、瘀血阻 窍证。 情志护理 眩晕患者多表现为多虑、忧郁、急躁 、易怒。护士根据患者不同年龄、性格 、知识水平、职业，掌握患者不同心理 状态，针对性给予安慰、开导、教导， 消除其焦虑心理，使其了解七情过激可 诱发本病，从而自觉控制情绪，保持心 境平和、心情舒畅。 一般护理 1.要注意休息起居：病室保持安静 ，光线适宜，避免噪声。保证充足的 睡眠和休息。避免用脑过度，精神紧 张等。 2. 轻症适当活动，避免过劳，眩晕发作 时可闭目养神，重症者宜卧床休息，减少 头部转动，坐椅、床铺避免晃动。症状缓 解后方可下床活动，改变体位时动作要缓 慢，避免深低头、旋转等动作，动作应缓 慢，防止起立行走跌倒。做到 三个“一分 钟”：即人醒来后在床上躺一分钟；起床 之后在床头靠一分钟；起床后双腿下垂等 一分钟。 3.眩晕由颈椎病引起者，睡眠时要选用 合适枕头，避免长期低头工作，要注意保 暖。 4.眩晕由高血压、动脉硬化引起者，要 经常测量血压，保持血压稳定，控制饮食 及血脂，饮食宜清淡，情绪要稳定。 5 .要进行饮食调养 眩晕症病人的饮食应以富有营养和新鲜清 淡为原则，可应用食物疗法。眩晕由贫血引起 者应适当增加营养。 6.嘱患者戒烟戒酒；遵医嘱坚持进行病因治 疗及前庭康复治疗；眩晕发作频繁者，应避免 从事高空作业、驾驶等；适当参加体育锻炼。 观察病情，做好护理记录 1.观察眩晕发作的时间、程度、诱发因 素、伴发症状及血压等变化。 2.每天监测体温、血压、心率、舌苔、 脉象。 3.出现头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语 音涩、肢体麻木或行动不便、血压持续上 升时，应报告医师，并配合处理。 4. 给药护理：向患者讲解服用中药的方 法，中药汤剂宜温服，一般一剂中药日服2 次，两次服药间隔时间46小时。喂药时 注意尽量采取坐位，避免误入气管，引起 吸入性肺炎。观察药后效果及反应。 【辨证论治】 （一）辨证要点 1、辨脏腑 眩晕-兼头胀痛，面潮红- -兼纳呆，乏力，面色苍白- -兼纳呆，呕恶，头重，耳鸣- -兼腰酸腿软，耳鸣如蝉- 肝阳上亢 脾虚气血不足 肾虚 脾虚痰浊 【辨证论治】 2、辨虚实 虚：久病、体虚、体倦乏力、耳鸣 实：新病、体壮、呕恶头胀，面赤 虚多实少，虚实夹杂 3、辨标本 本：肝肾阴虚，气血两虚 标：风、火、痰、瘀。 （二）治疗要点 治疗原则虚补实泻，调整阴阳 补-气血阴阳 泻-火痰瘀 【辨证论治】 【辨证论治】 （三）分证论治 1、肝肾阴虚 （1）辨证依据： 主症：头晕目眩、耳鸣如蝉、日久不愈； 兼次症：健忘，两目干涩，视力减退，胁 部隐痛，腰酸膝软，心烦口干，少寐多梦； 舌象：舌红、有裂纹，苔薄或苔少； 脉象：脉细数或弦细。 【辨证论治】 肝肾阴虚 （2）治法：滋补肝肾，养阴填精。 （3）方药：左归丸。 杞子、熟地、山药、山萸肉、菟丝子:滋养肝 肾; 鹿角霜：助肾气； 牛膝：引药入肾； 龟板：滋阴降火，补肾壮骨。 【辨证论治】 肝肾阴虚 （4）临床应用： 阴虚内热：知母、黄柏、丹皮、鳖甲； 心肾不交：酸枣仁、柏子仁、阿胶、鸡子黄； 肺肾阴虚：沙参、麦冬、玉竹 肝阳上亢：镇肝熄风汤加减。 辨证施护-肝肾阴虚 护理：发病时静卧休息，舒适体位。 饮食，偏阴虚者，可食甲鱼、银耳、 百合、海参、淡菜等清补之品；忌食海腥 、羊肉、辛辣食物；偏阳虚者，可食羊肉 、狗肉、胡桃肉等温补之品。可予杜仲、 枸杞子煎水代茶饮，以补益肝肾。 平时应加强适当的锻炼，以增强体质 ，如做呼吸操、散步、打太极拳等以改善 血液循环，增强机体抗邪能力。 【辨证论治】 2、风阳上扰 （1）辨证依据： 主症：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀； 兼次症：面红目赤,急躁易怒,肢体震颤，腰 膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重 ； 舌象：舌质红，苔薄黄； 脉象：弦细数。 【辨证论治】风阳上扰 （2）治法：平肝潜阳，滋养肝肾。 （3）方药：天麻钩藤饮。 天麻：祛风潜阳，止痛止眩； 钩藤：清热熄风降火； 石决明：清热平肝潜阳； 黄芩、栀子：清肝泻火； 牛膝、杜仲、桑寄生：补益肝肾； 茯神、夜交藤：养血安神； 益母草：清热活血。 【辨证论治】风阳上扰 （4）临床应用： 阴虚较甚者，加生地、白术、玄参、麦冬； 肝火亢盛者,加龙胆草,丹皮、夏枯草、菊花 ； 阳动化风者,加生龙骨,生牡蛎,羚羊角,珍珠 母 便秘者加大黄、芒硝或当归龙荟丸。 肝火上炎者，用龙胆泻肝汤清肝泻火，清利 湿热，方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火，柴胡 、甘草疏肝清热，木通、泽泻、车前子清利湿热 ，生地、当归滋阴养阴。 护理：病室宜安静、整洁，空气新鲜，光线宜暗。 观察血压、脉搏、舌苔及眩晕发病情况。 血压升高者，若出现肢体麻木、头痛头晕加剧、口 眼歪斜等中风证候，立即使患者绝对卧床，及时报告医 生处理。 饮食宜清淡，少食油腻厚味及辛辣动火之品，如葱 、蒜、辣椒、酒等。可食银耳、百合、海参、淡菜等清 补之品。宜多食蔬菜水果，保持大便通畅。对口干、口 苦者，可用麦门冬、菊花煎水服。 畅情志，勿恼怒，使其积极配合治疗。对口苦、口 干者，可用麦门冬、菊花煎水服。耳鸣者常食豆制品， 鱼类。 耳鸣者可针刺风池、听会、翳风、中渚，每日一次 。 辨证施护-风阳上扰 【辨证论治】 3、气血亏虚 （1）辨证依据： 主症：眩晕，动则加剧，遇劳则发； 兼次症：神疲懒言，乏力自汗，面色无华， 唇甲淡白，心悸少寐； 舌象：舌质淡嫩，苔薄白； 脉象：细弱。 【辨证论治】气血亏虚 （2）治法：补养气血，健运脾胃。 （3）方药：归脾汤。 黄芪：益气生血； 当归：补血活血； 党参、白术、茯神：健脾益气安神； 龙眼肉、枣仁、远志：养心养血安神 ； 木香：健运脾胃； 炙甘草：调和诸药。 【辨证论治】气血亏虚 （4）临床应用： 气虚自汗：加防风、浮小麦； 脾虚泄泻：加泽泻、扁豆、苡仁； 血虚较甚：加熟地、阿胶、紫河车； 中气不足：补中益气汤； 气虚及阳者：加桂枝、干姜等。 辨证施护气血亏虚型 护理：注意动静结合，避免过度劳累。发病 时宜卧床休息，平时适当体育锻炼，如练气功、 太极拳等。 起卧时动作宜缓，勿突然站立或坐起，防止 跌伤。 加强饮食调补，宜选营养丰富的高蛋白之品 ，如鱼、猪肝、瘦肉、鸡蛋、豆腐、黑木耳、红 枣、黑芝麻等，或用天麻20g煨母鸡1只(1kg)食 用，忌咖啡、浓茶等刺激之品。 针灸常用穴位有气海、三阴交、足三里、脾 俞。梅花针与捏脊疗法，可以改善脾胃功能，有 助于患者增进食欲。 【辨证论治】 4、痰浊中阻 （1）辨证依据： 主症：视物旋转，头重如裹； 兼次症：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满 ，纳少神疲； 舌象：舌体胖大，边有齿印，苔白腻； 脉象：弦滑。 【辨证论治】痰浊中阻 （2）治法：燥湿祛痰，健脾和胃。 （3）方药：半夏白术天麻汤。 半夏：降逆止呕； 陈皮：理气健脾； 茯苓：利水健脾； 白术：燥湿健脾； 天麻：熄风止眩； 大枣、生姜、甘草：健脾和胃。 【辨证论治】痰浊中阻 （4）临床应用： 呕吐频作：竹茹、代赭石； 胸闷纳呆：砂仁、白冠仁； 肢重体倦：佩兰、藿香、石菖蒲； 耳鸣、重听：葱白、郁金、石菖蒲； 痰浊化热：黄连温胆汤； 痰浊寒化：苓桂术甘汤合泽泻汤。 辨证施护-痰浊中阻型 护理：眩晕如坐舟中，头部转动不 利，宜静卧休息，切勿摇动床架。 呕吐较剧，暂禁食，取侧卧位，可予 生姜水镇逆止呕。呕止后，进流质素食。 饮食有节，勿过饥过饱。饮食宜开胃 、消食、清淡化痰为原则，如萝卜、山楂 、西瓜、冬瓜、苡米、赤小豆、荷叶粥等 。素体肥胖者控制饮食。 【辨证论治】 5、瘀血阻窍 （1）辨证依据： 主症：眩晕时作，头痛如刺； 兼次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错， 健忘，失眠心悸，耳鸣耳聋，有外伤史或手术后 起病更为支持； 舌象：舌质紫暗，有瘀点或瘀斑； 脉象：弦涩，或细涩。 【辨证论治】瘀血阻窍 【辨证论治】瘀血阻窍 （2）治法：祛瘀生新，通窍活络。 （3）方药：通窍活血汤。 赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀； 麝香、葱：通窍散瘀止痛； 黄酒：辛窜活血； 大枣：甘温益气、缓和药性。 【辨证论治】瘀血阻窍 （4）临床应用： 气虚：党参，北芪； 阳虚：桂枝、附子； 风邪：白芷、防风、荆芥穗。 辨证施护-瘀血阻窍型 护理：避免体力和脑力的过度劳累，劳逸结 合，保证充足的睡眠。 尽量