多发性硬化伴发的葡萄膜炎_ppt课件

多发性硬化伴发的葡萄膜炎 大头医生 编辑整理 英文名称 uveitis associated with mulpiple sclerosis 别名 多发性硬化伴发的色素膜炎 类别 眼科/葡萄膜病/葡萄膜炎症/非感染性葡萄膜视网膜炎 ICD号 H57.8 概述 多发性硬化(multiple sclerosis)是一种中枢神经系统的慢性炎 症性脱髓鞘疾病，其特征为反复发作的功能障碍和多区域受累 。在临床上分为良性型、复发-缓解型和慢性进展型3种类型。 此病可引起视神经炎、葡萄膜炎、眼外肌病变等眼部异常。多 发性硬化所致的葡萄膜炎是一种少见的类型。 流行病学 此病在世界各地均有发生，但在不同地区此病的患病率不同 。在北欧、加拿大、新西兰、南澳大利亚，此病的患病率约为 30/10万；在地中海盆地、南美洲南部其患病率为5/10万 29/10万；在亚洲、非洲、中美洲，此病患病率较低。据估计全 世界患者超过200万，美国有10万患者，在我国约有20万患者 。此病可发生于任何年龄，但多发生于2040岁的成年人，女 性多见，男女之比为11.8。 多发性硬化所致的葡萄膜炎是一种少见的类型，在整个葡萄 膜炎中所占比例为1%2%，但在中间葡萄膜炎中其所占的比例 可达7.8%14.8%，可见在中间葡萄膜炎中，多发性硬化是一种 不可忽视的病因。 病因 目前尚不完全清楚。 发病机制 有关此病的发病机制目前尚不完全清楚。有人认为，嗜神经 的病原体直接感染中枢神经系统可能导致了此病的发生，与此 病有关的病原体有狂犬病病毒、麻疹病毒、风疹病毒、腮腺炎 病毒、冠状病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒等； 目前更多的人认为它是一种自身免疫性疾病，与其有关的自身 抗原可能为髓磷脂碱性蛋白和脂质蛋白，将它们分别与佛氏完 全佐剂一起免疫动物，可以诱发出实验性过敏性脑脊髓炎，此 种动物模型的炎症与多发性硬化在临床和病理方面都非常相似 。 发病机制 此外，还发现此病与HLA-DR15-(DRB1*1501)和HLA-DQ6相关，这 些结果均提示免疫遗传因素在此病发生中可能起着一定作用。 临床表现 1.眼部表现 此病可引起多种眼部病变，最常见的为视神经炎 ，其次为葡萄膜炎，也可引起复视、眼球震颤等(表1)。 (1)视神经炎： 视神经炎是此病最常见的眼部病变，发生率高达40%73%。 以视神经炎作为此病最初表现者占15%25%。患者多表现为视 力突然下降或丧失，出现中心暗点或其他多种视野缺损、视觉 和对比敏感度异常，一些患者可有眼痛或球后疼痛，疼痛多发 生于休息时、眼球运动时或眼球受到压迫时。 临床表现 球后神经炎眼底可无任何异常改变，一些患者可有视盘炎，可 出现视盘旁神经纤维层的裂隙状缺失，偶尔可出现视网膜血管 鞘。 于发病2周后患者视力通常逐渐改善，数月后视力可恢复，但 在不少患者可以遗留视物模糊、色觉异常和视盘颞侧色淡等改 变。 (2)葡萄膜炎： 2.4%44%的多发性硬化患者出现葡萄膜炎，女性多见，男 女比例约11.2。可引起前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜 炎(包括视网膜血管炎和视网膜炎)。 前葡萄膜炎(图1，2)： 临床表现 一般认为，前葡萄膜炎少见。临床上主要表现为双侧肉芽肿性 虹膜睫状体炎，患者出现羊脂状KP、虹膜结节、虹膜后粘连。 少数患者偶尔可出现双侧急性前葡萄膜炎，但仍可出现虹膜结 节和大量羊脂状KP。 中间葡萄膜炎： 是此病合并的葡萄膜炎中最常见的类型。但也有报道中间葡 萄膜炎在此病所伴有的葡萄膜炎中仅占25%。患者多表现为轻 度的玻璃体炎症反应，也可引起严重的睫状体平坦部炎，出现 双侧睫状体平坦部和玻璃体基底部雪堤样病变，其与特发性中 间葡萄膜炎在临床表现上并无明显区别。 临床表现 多发性硬化所伴发的葡萄膜炎比特发性中间葡萄膜炎更易出现 明显的肉芽肿性前葡萄膜炎和虹膜后粘连，更易出现后极部视 网膜血管鞘，但不易引起黄斑囊样水肿和周边视网膜的新生血 管。 后葡萄膜炎： 此种类型比较常见，主要表现为视网膜静脉周围炎，多数发 生于后极部视网膜，也可发生于周边部视网膜。此种病变与视 神经炎、全身疾病的恶化以及疾病的严重程度无明显的关系， 通常表现为轻度的视网膜静脉周围炎，出现视网膜血管鞘、玻 璃体炎，一般持续时间较短，不易引起黄斑囊样水肿、视网膜 血管闭塞和视网膜新生血管。 临床表现 其他类型的后葡萄膜炎如视网膜炎虽然也有报道，但相当少见 。 (3)其他眼部表现： 一些患者可因脑神经受累引起复视，一些患者尚可出现眼球 震颤、Horner综合征等。 2.全身表现 此病最常见的全身表现为疲乏和虚弱，感觉异常 也相当常见，可表现为麻刺感、针刺感、麻木感、冰冷感等， 感觉异常通常开始于手或足部，在几天内可进展为整个肢体， 于数周内消退；可出现多种疼痛，如三叉神经痛、头痛、神经 根痛、肌骨骼疼痛、痉挛、阵挛、触物感痛等；其他尚可出现 认知障碍、记忆力下降、说话和吞咽困难、抑郁、精神欣快、 膀胱、肠道和性功能障碍等异常。 并发症 此病可引起多种眼部并发症，常见的有视神经萎缩、视网膜 内层神经纤维层的萎缩、并发性白内障、黄斑囊样水肿、视网 膜前膜、继发性青光眼、视网膜脱离、视网膜新生血管形成、 视网膜出血、玻璃体积血等。 实验室检查 脑脊液检查可发现蛋白浓度升高、白细胞增多、lgG水平增高 。一些病毒抗体(如抗风疹病毒抗病毒抗体、抗带状疱疹病毒抗 体)的出现，支持此病的诊断。 其他辅助检查 1.磁共振检查 磁共振检查发现脑与脊髓的白质区有散在的脱 髓鞘斑块，3个病灶(至少有1个脑室周围的病变)或3个以上病灶 对诊断有重要价值，此种病变通常大于6mm。源自胼胝体和小 脑幕下的病灶高度提示多发性硬化的诊断。 2.眼电生理检查 在有视神经炎的患者，视觉诱发电位通常出 现异常，但在发病2年内约35%的患者视觉诱发电位恢复正常。 3.荧光素眼底血管造影检查 荧光素眼底血管造影检查对确定 患者的视网膜血管炎有重要价值，活动性血管炎可出现血管染 料渗漏和血管壁的染色，无血管炎的静脉硬化。 其他辅助检查 虽然也可出现血管鞘，但造影无异常改变。造影还可发现视网 膜新生血管膜、黄斑囊样水肿等改变。 4.视野检查、色觉检查 视神经炎多引起视野改变，如弥漫性 暗点、中心暗点和周围暗点；色觉检查对发现亚临床的视神经 损害有帮助。红光的色觉异常通常比较突出，在急性期，蓝或 黄光缺陷可能更为常见。 诊断 此病的诊断主要依赖于其临床表现的时空特征，即病变在空 间的多发性(散在分布于中枢神经系统的多发病灶)和时间上的 多发性(病程中复发和缓解的反复交替)，磁共振、脑脊液检查 、视觉诱发电位等检查有助于确定诊断，眼电生理检查、荧光 素眼底血管造影检查、视野检查等对眼部病变的诊断可提供有 用资料。 鉴别诊断 多种疾病可以引起中枢神经系统损害、视神经炎和葡萄膜炎 ，这些疾病有Behcet病、类肉瘤病、Lyme病、梅毒、疱疹病毒 感染等，在诊断时应注意与这些疾病相鉴别。 1.Behcet病 Behcet病可引起脑血管炎，出现神经系统的多种 异常，但患者典型地表现为复发性口腔溃疡、多形性皮肤病变 、阴部溃疡、关节炎；所致的葡萄膜炎多表现为非肉芽肿性前 葡萄膜炎、全葡萄膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎，易引起前 房积脓、视网膜出血、视网膜幻影血管等病变。 鉴别诊断 而多化性硬化则主要引起中间葡萄膜炎，且多是肉芽肿性炎症 。根据这些特点，一般不难将二者鉴别开来。 2.类肉瘤病 类肉瘤病虽然也可引起多种神经系统改变、视神 经炎和葡萄膜炎，但它引起的葡萄膜炎多为前葡萄膜炎、视网 膜血管炎(典型地出现蜡烛泪样病变)、脉络膜肉芽肿，并且患 者多有皮肤损害、淋巴结病，肺部X线检查发现肺门淋巴结肿 大，血清血管紧张素转化酶检查对诊断和鉴别诊断有很大帮助 。 3.Lyme病伴发的葡萄膜炎 Lyme病是一种由感染蜱传染的螺旋 体疾病，主要引起发热、游走性红斑、关节疼痛，也可引起中 枢神经系统损害和葡萄膜炎，酶联免疫吸附试验联合免疫印迹 检查对确定病原体、诊断和鉴别诊断具有重要价值。 鉴别诊断 4.梅毒 梅毒可引起中枢神经系统和脊髓病变，常引起视盘肿 胀和视盘水肿、视神经萎缩、动眼神经麻痹，葡萄膜炎多表现 为前葡萄膜炎或全葡萄膜炎，病史和血清学检查对诊断有重要 帮助。 5.疱疹病毒感染所致的葡萄膜炎 单纯疱疹病毒、带状疱疹病 毒等均可引起脑炎和葡萄膜炎，但它们往往表现为视网膜炎、 视网膜坏死综合征、进展性外层视网膜坏死综合征、视网膜脉 络膜炎和前葡萄膜炎，而多发性硬化则主要引起中间葡萄膜炎 ，血清学检查、PCR检测等对诊断和鉴别诊断均有重要帮助。 治疗 有关此病的治疗目前尚无理想的方法，一些药物虽然可使患 者的病情暂时得以缓解，但尚无药物能使疾病完全治愈。 糖皮质激素是治疗此病的一种常用药物，硫唑嘌呤、环磷酰 胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤、环孢素等可用于严重的复发性或 慢性进展性疾病，此外尚有人使用静脉注射免疫球蛋白的方法 治疗多发性硬化。 此病所致的视神经炎可用泼尼松口服治疗，也有人建议用静 脉注射大剂量的甲泼尼龙治疗，认为可以减少视神经炎的复发 ，并能预防神经系统疾病的恶化。 治疗 对于此病所致的中间葡萄膜炎，一般认为与特发性中间葡萄 膜炎的治疗相同。通常首选糖皮质激素口服，初始剂量为1 1.2mg/(kgd)，10天2周后根据患者的反应逐渐减量；对于用 糖皮质激素治疗无效者，可选用苯丁酸氮芥，初始剂量为 0.1mg/(kgd)，46个月后逐渐减量；对于出现睫状体平坦部、 周边眼底的雪堤样改变经上述治疗无效者，可考虑给予激光光 凝或冷凝治疗；经过上述治疗仍不能控制者，可考虑行玻璃体 切除手术。对于有眼前段受累者，应给予糖皮质激素、非甾体 消炎药和睫状肌麻痹剂滴眼剂点眼治疗。 预后 不同的患者病程可能有很大不同，但基本上表现为复发