妇产科学精品课件（汕头大学）异常分娩abnormal_

异常分娩abnormal labor,dystocia 决定分娩的因素有产力,产道,胎儿及精神 心理因素,任何一个异常,使分娩进展受到 阻碍或影响到产妇及胎儿安全时,称异常 分娩,或难产. 产力异常 子宫收缩力发生改变（节律性、对称性 、极性及缩复作用）称产力异常 包括宫缩乏力及宫缩过强，每种分协调 性与不协调性 宫缩乏力 病因: 1.精神因素：过度紧张、过度疲劳 2.子宫因素：畸形、肌瘤、张力过大、纤维变性 3.头盆不称：影响内源性缩宫素释放及反射性收 缩 4.内分泌失调：缩宫素、前列腺素、雌激素、硫 酸脱氢表雄酮 5.药物及其他：解痉、镇静药 临床表现 1、协调性宫缩乏力： 宫缩有三大特点，但收缩力弱、持续时间短、 间隙时间长。宫口不能进行性扩张,胎头不下降 。当子宫收缩达极期时，子宫体不隆起而变硬当子宫收缩达极期时，子宫体不隆起而变硬 ，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，产程延 长或停滞。分原发性及继发性。长或停滞。分原发性及继发性。 原发性原发性宫缩乏力指产程开始就出现宫缩乏力，需指产程开始就出现宫缩乏力，需 排除假临产。排除假临产。 继发性宫缩乏力：产程开始进展好,后因人为或胎 位异常变为进展缓慢或停滞. 2.不协调性宫缩乏力： 无正常节律性、对称性、极性，宫口不 能进行性扩张,胎头不下降。间歇期不能间歇期不能 完全放松。需与假临产鉴别。完全放松。需与假临产鉴别。 产程延长 潜伏期延长：从有规律宫缩到宫口开大3cm。 正常8h，16h为潜伏期延长 活跃期延长：宫口开大3cm到宫口开全 正常4h，8h为活跃期延长 初产妇1.2cm/h ，经产妇1.5cm/h 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不扩张,先露 不下降，达2h以上。 第二产程延长：初产妇2h，经产妇1h 第二产程停滞：胎头下降无进展达1h 胎头下降延缓：初产妇1cm/1h ，经产妇 2cm/1h 胎头下降停滞:活跃晚期胎头在原处不降达1h 滞产:总产程24h 对母婴的影响 产妇：脱水、酸中毒、低钾血症、膀胱阴 道瘘、产程进展缓慢或停滞、尿道阴道 瘘、生殖道感染、产后出血。 胎儿：增加手术产机会、胎儿窘迫、胎死 宫内。新生儿窒息、颅内出血及吸入性 肺炎 处理 【协调性宫缩乏力】 第一产程 （1）一般处理：心理护理，补充 营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶 100mg或吗啡10mg。 （2）加强宫缩：人工破膜、地西 泮、催产素、针刺穴位。 催产素使用注意： 1.专人守护 2.5%GS500cm+Oxycin2.5U，不超过 3045d/分 3.宫缩过强或胎心有变化应停用。 （3）剖宫产 第二产程 （1）加强宫缩 （2）接产、助产。 （3）剖宫产。 第三产程 加强宫缩防止产后出血、预防感染。 【不协调性宫缩乏力】 哌替啶100mg或吗啡10mg。 有胎窘或头盆不称行剖宫产 宫缩过强 协调性宫缩过强: 宫缩有三大特点，但收缩力过强、过频 宫口扩张初产妇5cm/h ，经产妇 10cm/h 急产总产程 3h 对母婴影响 1、对产妇：产伤、胎盘滞留、子宫破裂、 羊水栓塞、产后出血 2、对胎儿及新生儿：外伤、窒息、颅内出 血 处理措施 n提前住院待产 n提前作好接产准备 减弱宫缩,可用硫酸镁 吸氧,做好新生儿抢救 预防产后出血 预防感染 不协调性宫缩过强: 强直宫缩：全子宫肌强直痉挛收缩，无 间隙 表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒 按，血尿。胎位胎心不清，病理性缩复 环。 处理：硫酸镁或乙醚吸入,无效行剖宫产 痉挛性狭窄环：局部子宫肌痉挛收缩形 成环状狭窄，不随宫缩上升。 原因：精神紧张、过度疲劳、粗暴操作、 宫缩剂使用不当 表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，产程 进展缓慢。胎位胎心时快时慢，缩复环 不随宫缩上升。 处理：可用哌替啶、吗啡、硫酸镁或乙 醚吸入,无效行剖宫产 产道异常 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆 骨盆入口平面狭窄 级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径 10cm（11）【骶耻外径-1/2桡周径（围绕右 侧尺骨茎突及桡骨茎突测得前臂下端周径）】 ，对角径11.5cm （12.5-13）。可自然分娩; 级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入 口前后径8.59.5 cm，对角径10 11cm， 可试产; 级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前 后径8.0 cm,对角径8cm，必行剖宫产。 中骨盆平面狭窄 级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 cm,与后 矢状径之和3500g阴道分娩困难. 临床表现 一一 骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄 胎头衔接受阻：胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹初产妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性 产程进展异常：产程进展异常：潜伏期及活跃潜伏期及活跃 早期延长早期延长 其他：其他：胎膜早破、脐带脱垂胎膜早破、脐带脱垂 二二 中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄 胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降 达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后 位 产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎 头下降延缓与停滞 其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织 水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅 内出血.甚至先兆子宫破裂及子宫破裂， 会阴裂伤。 三三 骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄 常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄: 第一产程顺利 第二产程停滞 继发性宫缩乏力 诊 断（diagnosis) 病史 一般检查 腹部检查 骨盆测量 病 史 幼年发育情况： 佝偻病 脊髓灰质炎、结核 外伤 难产史 新生儿有无产伤 一般检查 身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短， 骨盆异常率高， 步态：呈“x”或“O”跛形 腹部形态：尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：不对称。 腹部检查 宫高、腹围 胎位异常 估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征 跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面 跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面 跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面 骨盆测量 骨盆外测量: 均小骨盆：各径线正常值2cm或以上 漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm 坐骨切迹宽度 2横指。 耻骨弓角度 90 度 坐骨结节间径与出口后矢状径之 和15 cm。 扁平骨盆：骶耻外径18cm 对角径11.5 cm 母儿影响（effect） 对产妇的影响：继发性宫缩乏力、生殖道 瘘产褥感染 、先兆子宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响： 胎儿窘迫及胎死宫内 、颅内出血、新生儿 产伤、新生儿感染 处理（management） 一般处理 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆 一 骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称:剖宫产； 轻度头盆不称:可试产，24h 出现胎儿窘迫:及时剖宫产 二 中骨盆平面狭窄 中骨盆平面狭窄、宫口开全： 双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产. 双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩. 出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩. 骨盆出口平面狭窄 出口横径与出口后矢状径之和15 cm经 阴道分娩;两者之和15 cm,剖宫产. 骨盆三个平面狭窄的处理 试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩 好 剖宫产：胎儿大,明显头盆不称 软产道异常 软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆 底软产道构成 【先天发育异常】 阴道：阴道横膈，阴道纵膈， 【软产道瘢痕】 宫颈疤痕、子宫下段瘢痕、阴道瘢痕 【盆腔肿瘤】 子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫颈癌 胎位异常 头先露异常、臀先露、肩先露等 持续性枕后位及枕横位 概念：如胎头枕骨持续不能转向前方，概念：如胎头枕骨持续不能转向前方， 直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方 或侧方，致使分娩发生困难者，称为持或侧方，致使分娩发生困难者，称为持 续性枕后位或持续性枕横位。续性枕后位或持续性枕横位。 Occiput Posterior 原因：骨盆狭窄，胎头俯屈不良，子宫 收缩乏力。 临床表现：易出现大便感。宫缩乏力及 宫口扩张缓慢宫颈前唇水肿和产妇疲劳; 腹部检查 ：在宫底部触及胎臀，胎背偏 向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎 儿肢体。 肛门检查或阴道检查： 盆腔后部空虚， 查明胎头矢状缝、囟门、耳廓。 对母儿影响 1对产妇的影响 胎位异常导致继发性宫 缩乏力，使产程延长，常需手术助产， 容易发生软产道损伤，增加产后出血及 感染机会。若胎头长时间压迫软产道， 可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。 2对胎儿的影响 常出现胎儿窘迫和新生 儿窒息，使围生儿死亡率增高。 处理原则: （1）第一产程：严密观察产程及胎心，取胎背对侧侧严密观察产程及胎心，取胎背对侧侧 卧，宫缩乏力可加强产力；如产程无明显进展，或出卧，宫缩乏力可加强产力；如产程无明显进展，或出 现胎儿窘迫现象，应考虑行剖宫产结束分娩。现胎儿窘迫现象，应考虑行剖宫产结束分娩。 （2）第二产程：当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低 时，可先行徒手将胎头枕转向前方，行助道助产术。时，可先行徒手将胎头枕转向前方，行助道助产术。 如转成枕前位有困难时，也可如转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再向后转成正枕后位，再 以产钳助产。以产钳助产。双顶径在坐骨棘平面以上，行双顶径在坐骨棘平面以上，行CSCS （3）第三产程：常规应用子宫收缩剂，以防发生产后常规应用子宫收缩剂，以防发生产后 出血，应用抗生素预防感染。有软产道损伤者，应及出血，应用抗生素预防感染。有软产道损伤者，应及 时修补。时修补。 臀先露 breech presentation 臀先露是最常见的胎位异常，约占妊 娠足月分娩总数的3%-4%。因胎头比胎臀 大，且分娩时后出胎头无明显颅骨变形 ，往往造成娩出困难，加之脐带脱垂较 多见，使围生儿死亡率增高。围生儿死 亡率是枕先露的3-8倍。臀先露以骶骨为 指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、 骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。 临床分类 （1）单臀先露 frank breech presentation （2）完全臀先露或混合臀先露 complete breech presentation （3）不完全臀先露：足先露与膝先露 incomplete breech presentation 原因 妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后 多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的 原因尚不十分明确，可能的因素有: 1胎儿在宫腔内活动范围过大 羊水过多、 多胎、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏 多 2胎儿在宫腔内活动范围受限： 子宫畸形 、胎儿畸形、羊水过少等。 3胎头衔接受阻 狭窄骨盆、前置胎盘、肿 瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等。 诊断 1临床表现： 孕妇常感肋下有圆而硬的 胎头，产程延长，胎膜早破，脐带脱垂 。 2腹部检查： 子宫呈纵椭圆形，胎体 纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到在宫底部可触到 圆而硬、按压时有浮球感的胎头；在耻圆而硬、按压时有浮球感的胎头；在耻 骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎 臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清 楚。楚。 3阴道检查 触及软而不规则的胎臀或 触到胎足、胎膝。 4B型超声检查 能准确探清臀先露类 型以及胎儿大小、胎头姿势等。 对母儿影响 1对产妇的影响： 胎膜早破或继发性宫 缩乏力，使产后出血与产褥感染的机会 增多，若宫口未开全而强行牵拉，容易 造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。 2对胎儿及新生儿的影响： 发生脐 带脱垂是头先露的10倍，脐带受压可致 胎儿窘迫甚至死亡;胎膜早破，使早产儿 及低体重儿增多。后出胎头牵出困难， 常发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅 内出血，颅内出血的发病率是头先露的 10倍。臀先露导致围生儿的发病率与死 亡率均增高。 处理 1妊娠期 ：妊娠30周前，臀先露多能自行转 为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正 。 (1)胸膝卧位:让孕妇排空膀胱，松解裤带，做胸 膝卧位姿势，每日2次，每次15分钟，连做1周 后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎 儿重心改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着 宫底弧面滑动而完成胎位矫正。 (2)激光照射或艾灸至阴穴，近年多用激光照射 两侧至阴穴，也可用艾条灸，每日1次，每次 15-20分钟，5次为一疗程。 (3)外转胎位术：3234周 2分娩期 应根据产妇年龄、胎产次、骨 盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀 先露类型以及有无合并症，于临产初期 作出正确判断，决定分娩方式。 (1)择期剖宫产的指征:狭窄骨盆、软产 道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘 迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先 露等，均应行剖宫产术结束分娩。 (2)阴道分娩 第一产程:必要时行阴道检查，了解有无脐 带脱垂。当宫口开大4-5cm时，使用 “堵 ”外阴方法。在 “堵”的过程中，应每隔 10-15分钟听胎心一次，并注意宫口是否 开全。宫口近开全时，要做好接产和抢 救新生儿窒息的准备。 2)第二产程:应作会阴后-斜切开术。:自然分 娩:胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见， 臀助产术:当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后 出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般 应在2-3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。 臀牵引术:胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种 手术对胎儿损伤大，一般情况下应禁止使用。 3)第三产程:肌注缩宫素或麦角新碱，防止产后 出血。有软产道损伤者，及时检查并缝合，予 抗生素预防感染。 肩先露 （shoulde presentation） 横产式，是对母儿最不利的胎位，除早 产儿及死胎胎体折叠娩出外，足月活胎不能经 阴道娩出，发现及处理不及时易发生嵌顿性横 位（neglected shoulder presentation） 出现病理性缩复环（pathological retraction ring）甚至子宫破裂，威协母儿生命。 胎方位：以肩胛骨为指示点，有肩左前 、肩左后、肩右前、肩右后。 原因：经产妇；未足月；前置胎盘；子 宫畸形或肿瘤；羊水过多；骨盆畸形。 诊断 腹部检查：子宫呈横椭圆型，耻联上方 空虚 肛查及阴道检查：肩胛骨、肋骨及腋窝 B超 对产程及母儿的影响 对产程的影响：产程停滞 对母体的影响：宫缩乏力，胎膜早破， 子宫破裂，剖宫产率增加 对胎儿的影响：脐带脱垂，胎儿窘迫 处理 妊娠期：及时发现及纠正 分娩期： 1.初产足月：CS 2.经产足月：首选CS，胎儿小，可行内倒 转 3.双胎足月：第二胎肩先露可行内转胎位 术。 4.先兆子宫破裂或子宫破裂：均行剖宫产 5.胎儿已死无先兆子宫破裂：碎胎术 胎头高直位 胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢 状缝与骨盆入口前后径相一致，称胎头高直 位。发病率1.08，胎头枕骨向前靠近耻骨 联合者称胎头高直前位，又称枕耻位;胎头 枕骨向后靠近骶岬者称胎头高直后位，又称 枕骶位。 诊断 1临床表现 ：胎头迟迟不衔接，致使产程 延长，常感耻骨联合部位疼痛。 2腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹 前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高在近 腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢 体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触 及胎儿下颏。 3阴道检查： 胎头矢状缝与骨盆入口前后 径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前， 为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。 4B型超声检查 可探清胎头双顶径与骨盆入 口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一 致。 处理 胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、 产 力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促 使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分 娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术 结束分娩。 胎头高直后位因很难经阴道分娩，一经确诊 应行剖宫产术。 前不均倾位 枕横位的胎头(胎头矢状缝与骨盆入口 横径一致)以前顶骨先入盆称前不均倾 位，其发病率约为0.390.78。 诊断 1临床表现： 产程延长，胎头迟迟不 衔接，胎头水肿。 2腹部检查： 胎头不易入盆。因胎头 折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平 面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩 而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。 3阴道检查： 胎头矢状缝在骨盆入口 横径上，向后移靠近骶岬，同时前后囟 一起后移。 处理 一当确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小 、 宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外， 均应尽快以剖宫产结束分娩