关节置换术康复 ppt课件

第七章第七章 人工关节置换术后人工关节置换术后 的康复的康复 概述概述 人工关节置换术人工关节置换术是用是用人工关节替代病损的关节人工关节替代病损的关节， 目的是、目的是、消除疼痛、提供稳定的关节活动消除疼痛、提供稳定的关节活动 、消除畸形、消除畸形 适应证适应证： 1. 1.疼痛疼痛 长期患有关节疾患（退行性骨关节病、内长期患有关节疾患（退行性骨关节病、内 风湿关节炎、外伤后关节炎等），出现关节的风湿关节炎、外伤后关节炎等），出现关节的反反 复、进展及活动后加重的慢性疼痛复、进展及活动后加重的慢性疼痛，药物、其他，药物、其他 保守治疗无效保守治疗无效 2. 2.关节严重畸形关节严重畸形 3.X3.X线检查线检查 出现关节骨质结构破坏、对线不良，关出现关节骨质结构破坏、对线不良，关 节稳定性差。节稳定性差。 一、概一、概 述述 ( (一一) )定义定义 人工全髋关节置换人工全髋关节置换是指应用人工材料制是指应用人工材料制 作的全髋关节结构植入人体以替代病损的作的全髋关节结构植入人体以替代病损的 自体关节，从而获得髋关节功能。自体关节，从而获得髋关节功能。 第一节第一节 全髋关节置换术后全髋关节置换术后 ( (一一) )人工全髋关节固定方式人工全髋关节固定方式 1.1.骨水泥骨水泥( (骨粘合剂骨粘合剂) ) 优点：用于固定人工关节，优点：用于固定人工关节，附着牢固，患者可附着牢固，患者可 早期活动早期活动，有利于关节功能恢复。，有利于关节功能恢复。 缺点：骨粘合剂聚合后有单体毒性反应；假体缺点：骨粘合剂聚合后有单体毒性反应；假体 - -骨水泥骨水泥- -骨之间的交界面差异和晚期骨粘合骨之间的交界面差异和晚期骨粘合 剂老化等，可造成假体松动等剂老化等，可造成假体松动等 二、临床特点二、临床特点 2.2.非骨水泥固定：即生物力学固定非骨水泥固定：即生物力学固定 n n 通过其表面金属多孔结构，骨组织长通过其表面金属多孔结构，骨组织长 入假体表面的间隙内，起到固定作用入假体表面的间隙内，起到固定作用 n n 粘合牢固程度不如前者粘合牢固程度不如前者，患者不能早，患者不能早 期活动，影响其功能恢复期活动，影响其功能恢复 ( (二二) )髋关节置换术后常见并发症髋关节置换术后常见并发症 1.1.术后脱位：术后脱位：最常见的早期并发症最常见的早期并发症 原因原因 n n 关节既往有手术史关节既往有手术史 n n 手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失 n n 假体之间撞击假体之间撞击 n n 手术入路、假体位置放置不当手术入路、假体位置放置不当 n n 关节周围软组织张力差关节周围软组织张力差 n n 术后康复治疗或活动时下肢体位不当术后康复治疗或活动时下肢体位不当 人工假体脱位处理人工假体脱位处理 整复后整复后反复脱位或整复失败者反复脱位或整复失败者，考虑，考虑 重新手术固定。重新手术固定。 假体位置无错误假体位置无错误，可麻醉下手法复位，可麻醉下手法复位 髋关节固定在屈曲髋关节固定在屈曲2020、外展、外展20203030位位 ，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前，后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前 方不稳定则放置在内旋位。方不稳定则放置在内旋位。 术后术后避免过度内收屈髋避免过度内收屈髋的动作。的动作。 如有关节不稳定者，延长外固定时间如有关节不稳定者，延长外固定时间。 2.2.深静脉血栓形成深静脉血栓形成 n n 术后最严重的并发症术后最严重的并发症 n n 最致命的是继发肺栓塞最致命的是继发肺栓塞 n n 40 40 60 60 的病人可以发生深静脉血栓的病人可以发生深静脉血栓 n n 骨水泥比非骨水泥者发生率高骨水泥比非骨水泥者发生率高 n n 全麻较局麻的患者发生率高全麻较局麻的患者发生率高 深静脉血栓形成因素深静脉血栓形成因素： n n 血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态；血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态； n n 高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关 节骨折史；节骨折史； n n 长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长 ； n n 长期卧床体弱下肢活动明显受限；长期卧床体弱下肢活动明显受限； n n 损伤增加血管间接损伤。损伤增加血管间接损伤。 防治防治：尽早主、被动活动、尽早下床训练；：尽早主、被动活动、尽早下床训练； 抗凝治疗：华法林抗凝治疗：华法林 3.3.疼痛疼痛 术后能明显缓解髋疼痛。术后能明显缓解髋疼痛。 术后几个月出现疼痛常见。术后几个月出现疼痛常见。 髋臼松动或异位骨化：臀部或腹股沟髋臼松动或异位骨化：臀部或腹股沟 区疼痛，改变体位时尤著区疼痛，改变体位时尤著 4.4.假体松动假体松动 假体松动是假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。关节置换术远期失败的主要原因。 1.1.髋关节假体松动分为三期髋关节假体松动分为三期 早期早期 5 5年以内年以内 中期中期 5 51010年年 远期远期 1010年以上年以上 假体松动的相关因素假体松动的相关因素 机械因素机械因素 假体假体- -骨或骨水泥、骨界面的微动骨或骨水泥、骨界面的微动 ；假体磨损等；假体磨损等 体重或负重：体重体重或负重：体重80kg80kg有不利影响。有不利影响。 手术原因：假体植入位置不当。手术原因：假体植入位置不当。 骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应骨溶解：磨损产生颗粒物质诱发生物反应 年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松 、手术创伤等。、手术创伤等。 5. 5.异位骨化异位骨化 发生率在发生率在5%5%81%81%，常发生在术后一年内。，常发生在术后一年内。 异位骨化两个主要特征异位骨化两个主要特征 发病为多因素起源发病为多因素起源 形成广泛骨化形成广泛骨化 导致异位骨化的危险因素导致异位骨化的危险因素 性别：男性是女性的性别：男性是女性的2 2倍。倍。 高发病高发病: : 强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。 手术：软组织损伤和出血。手术：软组织损伤和出血。 三、康复评定三、康复评定 ( (一一) )临床评定临床评定 1.1.体格检查体格检查 术前术前评定做髋关节功能的局部检查脊评定做髋关节功能的局部检查脊 柱与关节形态、关节活动范围神经肌柱与关节形态、关节活动范围神经肌 肉运动情况。肉运动情况。 2.2.髋关节功能评定标准髋关节功能评定标准 Harris Harris 髋关节评分表（髋关节评分表（19691969） CharnleyCharnley髋关节功能评分（髋关节功能评分（19721972） 改良改良Aubigne-PostelAubigne-Postel临床评估标准临床评估标准 视觉评估（视觉评估（VASVAS） 髋关节评分表髋关节评分表 HarrisHarris 3.3.肌力评定肌力评定 测试肌肉或肌群测试肌肉或肌群 对抗重力或外在阻力完成运动的能力对抗重力或外在阻力完成运动的能力 4.4.神经系统功能神经系统功能: : 注意肢体有无神经功能障碍注意肢体有无神经功能障碍 ( (二二)X)X线诊断线诊断 双侧髋关节的骨盆正位片双侧髋关节的骨盆正位片 患髋蛙式位片患髋蛙式位片 与健侧进行对比与健侧进行对比 观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节 ( (三三)CT)CT和和MRIMRI检查检查 骨赘和剥脱骨碎片骨赘和剥脱骨碎片 骨质改变骨质改变 MRIMRI轴位像补充矢状位、冠状位和三维轴位像补充矢状位、冠状位和三维 影像不足影像不足 双侧对比双侧对比 游离体游离体 关节积液关节积液 ( (四四) )核素骨扫描核素骨扫描(ECT)(ECT) ECTECT反映骨的代谢反映骨的代谢 股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎 应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病 术后评定术后评定 n n 可分别在术后可分别在术后1-21-2天、术后一周、天、术后一周、2 2周、术后周、术后1 1月、月、3 3 月、半年进行评定。月、半年进行评定。 1.1.住院病人心肺功能住院病人心肺功能 2.2.伤口伤口情况情况 3.3.关节水肿：区分出是关节积液还是关节周围软组关节水肿：区分出是关节积液还是关节周围软组 织肿胀织肿胀 4.4.关节关节疼痛疼痛 5.5.关节活动情况关节活动情况 6.X6.X线检查：观察假体位置、关节对线等线检查：观察假体位置、关节对线等 7.7.上、下肢上、下肢肌力肌力 8.8.活动及活动及转移转移的能力的能力 9.9.步态步态分析分析 10.10.功能性活动能力功能性活动能力 四、康复治疗四、康复治疗 ( (一一) )术前康复教育术前康复教育 术前心理准备术前心理准备 指导患者术前、术后康复注意事项、正确转移指导患者术前、术后康复注意事项、正确转移 训练要点训练要点 正确使用助行器正确使用助行器 拐杖使用方法拐杖使用方法 关节活动度训练关节活动度训练 对特殊患者训练术后早期卧床排便对特殊患者训练术后早期卧床排便 髋部肌肉髋部肌肉, ,股四头肌和膕绳肌的肌力练习股四头肌和膕绳肌的肌力练习 深呼吸和咳嗽训练深呼吸和咳嗽训练 ( (二二) )术后康复治疗目的术后康复治疗目的 是通过功能训练防止组织粘连与挛缩是通过功能训练防止组织粘连与挛缩 恢复正常关节活动范围恢复正常关节活动范围 恢复关节周围肌群的力量恢复关节周围肌群的力量 重建髋关节的稳定性重建髋关节的稳定性 ( (三三) )术后康复治疗分术后康复治疗分4 4阶段阶段 早期保护期训练阶段早期保护期训练阶段：术后：术后0 02 2周周 中期保护期阶段中期保护期阶段： 术后术后3 31212周周 肌力强化训练阶段：肌力强化训练阶段： 术后术后3 36 6月月 运动功能训练阶段：运动功能训练阶段： 336 6月月 术后术后6 6周内的康复计划周内的康复计划 1.1.术后术后0 0 1 1周周 (1)(1)康复治疗目标康复治疗目标 控制疼痛和出血控制疼痛和出血 减轻水肿，保护创伤部位减轻水肿，保护创伤部位 防止下肢深静脉血栓和关节粘连防止下肢深静脉血栓和关节粘连 维持关节活动度维持关节活动度 (2)(2)基本治疗基本治疗： 疼痛控制：药物疼痛控制：药物 髋部冰袋冷敷髋部冰袋冷敷 体位摆放体位摆放, ,髋关节常规髋关节常规外展（外展（3030度度 ）中立位）中立位 注意事项注意事项 防止髋内收、屈曲，防止髋脱位，防止髋内收、屈曲，防止髋脱位， 患侧髋膝关节伸屈角度为患侧髋膝关节伸屈角度为009090 (3) (3) 运动训练运动训练：术后第术后第1 1天开始天开始床旁运动训练床旁运动训练 呼吸训练呼吸训练 踝泵运动踝泵运动（主动背曲和跖屈）：病人清醒后即开（主动背曲和跖屈）：病人清醒后即开 始，始，1515次次/h,5-10s,/h,5-10s,每组每组10-1510-15次次 肌力训练肌力训练 A.A.下肢肌力训练：伸、屈、外展髋下肢肌力训练：伸、屈、外展髋 B.B.上肢肌力练习上肢肌力练习 关节活动度训练关节活动度训练 A.A.髋关节伸直训练髋关节伸直训练 B.B.髋关节屈曲训练髋关节屈曲训练: :必须必须 4 4周以后）周以后） (1)(1)康复治疗目标康复治疗目标：以增强肌力为主，提高患侧：以增强肌力为主，提高患侧 负重能力，加强本体感觉练髋关节控制训练改负重能力，加强本体感觉练髋关节控制训练改 善步态。善步态。 (2)(2)基本方法基本方法 肌力训练：增加抗阻力的主动关节运动。肌力训练：增加抗阻力的主动关节运动。 关节活动度训练：站立下主动屈髋关节活动度训练：站立下主动屈髋, , 角度角度 小于小于9090。 负重、步行训练：骨水泥固定者负重、步行训练：骨水泥固定者可以完全可以完全 负重负重，非骨水泥固定者，非骨水泥固定者66周。周。 ( (四四) )注意事项注意事项： 1.1.正确的翻身方法正确的翻身方法 防假体脱位防假体脱位 向术侧翻身向术侧翻身 伸直术侧髋关节，伸直术侧髋关节，保持保持 旋转中立位旋转中立位 向健侧翻身向健侧翻身 伸直术侧髋伸直术侧髋, ,两腿之间两腿之间 夹软枕，防止内收引起假体脱位夹软枕，防止内收引起假体脱位 2.2.正确的下床正确的下床 健腿先离床健腿先离床并使足部着并使足部着 地地患肢外展屈髋离床，患肢外展屈髋离床，上床则相反上床则相反 3.3.正确的穿袜方法正确的穿袜方法 伸直健侧膝关节伸直健侧膝关节, ,术侧髋关节外展外旋术侧髋关节外展外旋 , ,膝屈曲膝屈曲, , 用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动，用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动， 适当弯腰，伸直双上肢穿袜适当弯腰，伸直双上肢穿袜 4.4.正确的上下楼梯法正确的上下楼梯法 上楼时上楼时健侧先上健侧先上 下楼时下楼时术侧先下术侧先下 5.5.拐杖的使用拐杖的使用 骨水泥固定型假体骨水泥固定型假体 术后用双拐术后用双拐4 46 6周周 ，然后改用健侧单拐，然后改用健侧单拐3 34 4周周 非骨水泥固定型假体非骨水泥固定型假体 双拐双拐8 8周后改用健周后改用健 侧单拐侧单拐4 4周周 大粗隆截骨或结构植骨，用双拐大粗隆截骨或结构植骨，用双拐1212周周 出院后患者需要注意以下问题出院后患者需要注意以下问题： 1.1.术后术后3 3个月内个月内防止髋关节屈曲防止髋关节屈曲9090 。坐位。坐位 时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位时不要坐太低的座椅或沙发，正确的坐位 方式保持身体直立，不要前倾或弯腰方式保持身体直立，不要前倾或弯腰 2.2.卧位时保持双下肢外展位卧位时保持双下肢外展位 3.3.无论坐、站、卧，不要将膝关节靠近对无论坐、站、卧，不要将膝关节靠近对 侧膝关节，不要交叉双腿，不将患腿放在侧膝关节，不要交叉双腿，不将患腿放在 另外腿上另外腿上 4.4.坐有扶手的椅子，保证站立保持身体不坐有扶手的椅子，保证站立保持身体不 会前屈，髋关节屈曲不会前屈，髋关节屈曲不9090 5.5.卫生间的坐便器必要时应加高卫生间的坐便器必要时应加高 6.6.不要下蹲取物不要下蹲取物 7.7.不要使身体前倾穿鞋袜不要使身体前倾穿鞋袜 8.8.不要在短时间超强度训练，髋关节不可不要在短时间超强度训练，髋关节不可 以承受反复冲击性运动以承受反复冲击性运动 关节保护技术关节保护技术 n n 预防髋关节脱位预防髋关节脱位，髋屈曲超过，髋屈曲超过9090度，内收度，内收 不超过中线，避免髋关节屈曲、内收、内不超过中线，避免髋关节屈曲、内收、内 旋位旋位 n n 避免不良姿势避免不良姿势 低座起立、低座起立、“ “二郎腿二郎腿” ”、不侧身弯腰或过度、不侧身弯腰或过度 向前屈曲，避免患髋伸直、内收、内旋位向前屈曲，避免患髋伸直、内收、内旋位 ，经常保持，经常保持患髋轻度外展或中立位患髋轻度外展或中立位 n n 避免跑、跳等剧烈动作避免跑、跳等剧烈动作 第二节第二节 人工全膝关节置换人工全膝关节置换 术后康复术后康复 一、概一、概 述述 1.定义 人工全膝关节置换是指应用人工材料 制作的全膝关节结构植入人体以替代病损 的自体关节，从而获得膝关节功能。 2.人工全膝关节置换（TKR）手术的最终 成功的5个环节 病例适应证的选择 假体设计 假体材料 手术操作技术 术后康复技术实施：最大限度改善假体 膝关节功能 ( (一一) )膝关节的稳定机制：两种膝关节的稳定机制：两种 1.1.膝关节的静力性稳定结膝关节的静力性稳定结 韧带，关节囊，半月板等韧带，关节囊，半月板等 2.2.膝关节的动力性稳定结构膝关节的动力性稳定结构 膝关节周围肌肉膝关节周围肌肉 3 3力学问题力学问题 二、临床特点二、临床特点 ( (二二) )人工膝关节遵守三项原则人工膝关节遵守三项原则 1.1.固定固定 保护股骨近端保护股骨近端 胫骨近端面积减少，强度随之下降胫骨近端面积减少，强度随之下降 保护胫骨近端防止假体松动保护胫骨近端防止假体松动 2.2.运动学因素运动学因素 保持关节线水平保持关节线水平 3.3.磨损因素磨损因素 耐磨损及破裂，延长假体使用耐磨损及破裂，延长假体使用 寿命。寿命。 三、康复评定（术前、术后）三、康复评定（术前、术后） 1.膝关节评分体系对患者术前状况评价 1976年，美国纽约特种外科医院（HSS ） 膝关节评分量表 2.X线片评定 3.膝关节活动范围 正常膝关节活动范围 0145；关节是否有畸形，力线是否正 确等 4.下肢肌肉和肌力评定。 5.手术情况。 6.局部软组织情况评定。 7.原发疾病的诊断、病程、发展经过、治疗 及效果。 8.膝关节置换术并发症：血栓形成及栓塞； 伤口愈合与感染；关节稳定性分析；神经损 伤；假体及半脱位；假体松动；假体磨损； 假体变形及断裂 9.康复治疗情况 四、康复治疗四、康复治疗 (一)康复原则 1.个性化：客观地设计TKR的康复治疗计划 2.全面计划：心肺功能、局部功能，全面治 疗 3.循序渐进：切忌操之过急。 ( (二二) )康复目标康复目标 力求客观力求客观 最终努力恢复正常、日常生活活动最终努力恢复正常、日常生活活动 最大程度减轻疼痛症状最大程度减轻疼痛症状 (三)康复教育 人工膝关节置换手术后康复的重要性 术后康复基本程序和注意事项 正确预计康复治疗目标 缓解心理压力，患者建立较好的依从性 1.1.术前康复训练术前康复训练 术前详细询问病情，全面查体术前详细询问病情，全面查体 制定适合个体术前加强肌力和制定适合个体术前加强肌力和 关节活动度的训练关节活动度的训练 指导患者使用步行器或拐杖指导患者使用步行器或拐杖 深呼吸和咳嗽技巧的训练深呼吸和咳嗽技巧的训练 进行患肢肌力训练进行患肢肌力训练 指导肥胖患者减肥指导肥胖患者减肥 (四)康复程序 n n 第第阶段阶段( (术后术后1 1天天1 1周周) ) n n 第第阶段阶段( (术后术后1 12 2周周) ) n n 第第阶段阶段( (术后术后2 24 4周周) ) n n 第第阶段阶段( (术后术后5 56 6周周) ) n n 第第阶段阶段( (术后术后6 61212周周) ) 每阶段分为基础治疗和康复训练重点每阶段分为基础治疗和康复训练重点 2.2.术后康复训练术后康复训练 基础治疗：基础治疗： 深呼吸和咳痰训练深呼吸和咳痰训练 下肢穿弹力袜，抬高肢体，患膝冰敷，防止水肿下肢穿弹力袜，抬高肢体，患膝冰敷，防止水肿 踝泵运动及肢体循环治疗仪踝泵运动及肢体循环治疗仪 镇痛措施镇痛措施 物理治疗物理治疗 n n 电刺激肌肉或生物反馈，减轻肌肉萎缩电刺激肌肉或生物反馈，减轻肌肉萎缩 康复训练重点：康复训练重点： n n 负重训练负重训练：术后下地行走时机受假体类型、固定：术后下地行走时机受假体类型、固定 方式、手术操作、软组织情况等影响。患侧肢体方式、手术操作、软组织情况等影响。患侧肢体 由不负重由不负重- -少负重少负重- -部分负重部分负重- -完全负重训练，同时完全负重训练，同时 进行重心转移训练和立位平衡训练进行重心转移训练和立位平衡训练 n n 关节活动度训练关节活动度训练：膝关节屈伸训练，逐渐达到完：膝关节屈伸训练，逐渐达到完 全伸直与屈曲全伸直与屈曲 n n 肌力训练肌力训练: :循序渐进和不引起疼痛为原则循序渐进和不引起疼痛为原则 n n 本体感觉训练等本体感觉训练等 第第阶段阶段( (术后术后1 1天天1 1周周) ) （1 1）康复目标）康复目标：控制疼痛、肿胀、预防感染和：控制疼痛、肿胀、预防感染和 血栓形成，促进伤口正常愈合血栓形成，促进伤口正常愈合 （2 2）基础治疗）基础治疗： 深呼吸和咳痰训练深呼吸和咳痰训练 下肢穿弹力袜，抬高肢体，患膝冰敷，防下肢穿弹力袜，抬高肢体，患膝冰敷，防 止水肿止水肿 踝泵运动及肢体循环治疗仪踝泵运动及肢体循环治疗仪 镇痛措施镇痛措施 物理治疗物理治疗 康复训练重点康复训练重点 （3）负重训练：骨水泥假体可以术后2-4 天下地，非骨水泥假体6周后才可负重 （4）关节活动度训练：膝关节屈伸训练 （5）肌力训练：主动作直腿抬高 第第阶段阶段( (术后术后1 12 2周周) ) 康复目标康复目标 重点训练关节活动度重点训练关节活动度 不负重状态下的主动运动不负重状态下的主动运动 恢复股四头肌和膕绳肌肌力恢复股四头肌和膕绳肌肌力 独立完成日常生活活动独立完成日常生活活动 基础治疗基础治疗 n n 继续上述运动训练项目继续上述运动训练项目 n n 物理治疗控制疼痛和肿胀物理治疗控制疼痛和肿胀 n n 保持运动后冷敷保持运动后冷敷 n n 电刺激肌肉或生物反馈，减电刺激肌肉或生物反馈，减 轻肌肉萎缩轻肌肉萎缩 康复训练重点康复训练重点 负重训练负重训练 关节活动度训练关节活动度训练 肌力训练肌力训练 本体感觉训练本体感觉训练 第第阶段阶段( (术后术后2 24 4周周) ) 康复目标康复目标 控制肿胀控制肿胀 保持关节活动范围保持关节活动范围 增加肌力增加肌力 负重站立行走训练负重站立行走训练 关节本体感觉训练关节本体感觉训练 基础治疗基础治疗 运动后局部冷敷运动后局部冷敷 继续控制在肿胀继续控制在肿胀 物理治疗物理治疗 康复训练重点康复训练重点 负重训练：扶拐或助行器部分或负重训练：扶拐或助行器部分或 完全负重完全负重 关节活动度训练：逐渐达到完全关节活动度训练：逐渐达到完全 伸直与屈曲伸直与屈曲