卡文r杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 病例模式版本（1）课件

“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 病例模式版本 2010年1月1日版本 病例模式版本 【病例讨论】食管癌术后吻合口瘘的治疗 陈 翔 解放军309医院 心胸外科 2010年3月25日 2 病例模式版本 【一般资料】： 性别：男 年龄：72岁 体重：54 身高：178cm 病例模式版本 【主诉】： 食道癌术后51天，进食困难16天。 病例模式版本 【病史】： 患者于2008年9月5日因“食管癌”在江苏省扬中市人民医院行“经右胸、上腹、 左颈食管癌切除，食管胃颈部吻合术”。术后病理“食管鳞癌髓质型， T2N0M0”。术后1周出现“食管胃吻合口瘘”，经“胸腔闭式引流”等治疗20余 天，“食管胃吻合口瘘”治愈出院。出院后进食半流饮食，恢复尚好。但至 2008年10月10日始渐出现进食哽噎、呛咳，并伴有进食后恶心、呕吐，无 胸痛、胸闷等，到镇江市江滨医院行鼻咽喉镜检查发现“左声带麻痹”。此后症 状渐加重，至今不能进食，饮水困难。为进一步诊治，今日来我院就诊，门诊 以“食管癌术后”收入我科。术后体重减轻10kg。 病例模式版本 【体检】：T 36.8， P 75次/分， R 18次/分 ， BP 120/80mmHg；发育正常，营养欠佳，慢性病容，意识清楚， 言语流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿及下垂,结 膜无充血及水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大同圆，对光反射 灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，无牵拉痛，乳突无压痛； 鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛；唇无紫绀，牙龈无红 肿，牙列整齐，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。 病例模式版本 【体检】：颈无抵抗，左颈部可见长约8cm手术瘢痕，颈静脉无怒 张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右侧胸壁第6肋间 可见一长约30cm后外侧斜形手术切口疤痕，呼吸节律规整，两 侧呼吸动度一致，双侧语颤无减弱，叩诊两肺呈清音，肺下界正 常，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，听诊两肺呼吸音清晰，未 闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心浊音界不大， 心率 75次/分，律齐，心音清晰，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 病例模式版本 【体检】：腹平坦，剑突至肚脐可见长约25cm手术瘢痕，未见胃 肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝 、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正 常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，各关节活动度正 常，无杵状指(趾)及双下肢浮肿。双侧膝腱反射正常对称，双侧 Babinskis征阴性。 病例模式版本 【辅助检查】： 1.化验：血、尿、便常规正常，HBsAg、HIV、HCV阴性。肝、 肾功及血生化检查报告：CR70umol/l，BUN3.14mmol/l， ALT 47IU/L，AST 32IU/L，GLU 6.27mmol/L，电解质正常 2.食道钡餐造影检查提示：胸腔内见胃影，食管癌术后、食管胃吻 合口狭窄，钡剂通过欠通畅，少许钡剂滞留，右侧胸膜增厚。 3.喉镜检查发现：双侧声带边缘光滑，左侧声带固定，不能外展， 右侧声带活动尚可，双侧声带闭合欠佳，左侧喉反神经麻痹。 病例模式版本 【诊断】： 1.食道癌术后 食管胃吻合口狭窄 2.返流性食管炎 3.声带麻痹（左）。 病例模式版本 【治疗经过】：入院后先给予卡文等静脉营养支持治疗，改善营 养状况及一般状况。 患者于2008年11月4日在胃镜室行电子胃镜下食管胃吻合口狭 窄扩张术。表面麻醉后置入电子胃镜，距门齿21cm处见食管四 壁粘膜充血水肿明显，见有缝合线，反复充气注水冲洗，食道腔 不张，无法进镜，斑马导丝引导进入困难，吻合口组织脆性大， 触之易出血，反复进入导丝未果，出血明显，退镜，扩张失败。 2008年11月7日在DSA下行食管胃吻合口狭窄球囊扩张术。表 面麻醉后置入电子胃镜，距门齿20cm处可见吻合口，吻合线清 晰可见，吻合口狭窄，直径0.5cm，内镜无法通过。从活检孔 置入导丝，通过狭窄段入胃，用10mm扩张球囊沿导丝送入狭窄 处，予以球囊扩张约5min，退出扩张管，置入胃管一根，术毕 ，安返病房。术后禁食水1天，之后给予鼻饲营养匀浆膳。继续 静脉输液，营养支持治疗。 病例模式版本 病例模式版本 2008年11月24日，进食顺畅，可进食馒头等面 食，无腹胀、恶心、呕吐等，治愈出院。 病例模式版本 【讨论】 该病例诊断明确，患者食管癌术后1周出现食管胃吻合口瘘，经“胸 腔闭式引流”等治疗20余天，“食管胃吻合口瘘”自行愈合。瘘愈合 后10天出现进食哽噎、呛咳等吻合口狭窄症状，患者营养状况差， 心理压力大，更加重了病情。后在