急性呼吸窘迫综合征课件

Acute Respiratory Distress Acute Respiratory Distress Syndrome Syndrome （ARDSARDS） 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 Dr. Hong Kam FaiDr. Hong Kam Fai Critical Care SpecialistCritical Care Specialist MB BCh MB BCh （N U IrelN U Irel） MRCP MRCP （UKUK） FHKCP FHKCP FHKAM FHKAM （MedicineMedicine） FRCP FRCP （EdinEdin） FCICMFCICM PdipID PdipID （HKHK） 康锦辉医生康锦辉医生 深切治疗科专科医生深切治疗科专科医生 爱尔兰国立大学内外全科医学士爱尔兰国立大学内外全科医学士 英国皇家内科医学院院士英国皇家内科医学院院士 香港内科医学院院士香港内科医学院院士 香港医学专科学院院士（内科）香港医学专科学院院士（内科） 英国爱丁堡皇家内科医学院荣授院士英国爱丁堡皇家内科医学院荣授院士 澳洲及纽西兰深切治疗科学院院士澳洲及纽西兰深切治疗科学院院士 香港大学感染及传染病学深造文凭香港大学感染及传染病学深造文凭 引言 在美国，急性肺损伤每年可影响大约 200,000位患者，占重症监护室入室患者的 10%至15% 1996年至1997年间，该病的粗死亡率为 35%，其后每年逐步下降，2004年至2005 年间，下降到26% 表明了随着治疗方法和通气策略的进步， 从而降低死亡率 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 气压伤气压伤 通气时采用12ml/kg的潮气压和高 气道压力（30 cmH20）以及高分 钟通气量 呼吸窘迫综合征之柏林定义呼吸窘迫综合征之柏林定义 胸部影像：胸部影像： 胸部胸部X X射线或射线或CTCT扫描扫描 Intensive Care Med Intensive Care Med （20122012） 38:15731582 38:15731582 时机在1周内已知临床结果或新发/恶化的呼吸症状 胸部影像双侧阴影未充分说明存在积液、肺叶/肺坍塌或结节 肺水肿呼吸衰竭并不完全由心力衰竭或液体过剩所致；需进行客观的 评估（例如超声心动图），在没有风险因素的情况下排除流体 静力型水肿 PEEP PEEP 呼气末正压呼气末正压 CPAP CPAP 持续正压通气持续正压通气 PaOPaO2 2 mmHg mmHg FiOFiO2 2 吸入氧体积分数吸入氧体积分数 示例：示例： 1 1）血气：）血气： 100 mmHg/FiO 100 mmHg/FiO2 2 50% 50%（0.50.5） PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 = 100mmHg/0.5 = 100mmHg/0.5 = 200 = 200 （中度（中度ARDSARDS） 2 2）血气：）血气： 100 mmHg/FiO 100 mmHg/FiO2 2 100% 100% （1.01.0） PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 = 100mmHg/1.0 = 100mmHg/1.0 = 100 = 100 （严重（严重ARDSARDS） Intensive Care Med Intensive Care Med （20122012） 38:15731582 38:15731582 轻度中度重度 氧合作用2005 cmH2O 1005 cmH2O PaO2/FiO2 5 cmH2O 危险因素 Respiratory Pneumonia Aspiration Pulmonary Contusion Inhalational Injury Pulmonary Vasculitis Non Respiratory Severe Burns Major Trauma Non-pulmonary Sepsis Non-cardiogenic Shock Drug Overdose Multiple transfusions or transfusion- associated acute lung injury （TRALI ） Drowning Pancreatitis 呼吸性呼吸性危险因素危险因素 肺炎肺炎 胃液逆流引发急性肺炎胃液逆流引发急性肺炎 肺肺挫挫伤伤 浓烟吸入浓烟吸入 肺血管炎肺血管炎 非呼吸性非呼吸性危险因素危险因素 严重灼伤严重灼伤 多发性损伤多发性损伤 败血病败血病 非心原性休克非心原性休克 药物过量药物过量 输血输血引发引发急性肺损伤急性肺损伤 淹溺淹溺 胰腺炎胰腺炎 干预疗法 机械通气法： 高呼气末正压（PEEP）和肺复张手法 俯卧位 吸入一氧化氮 高频振荡式通气 体外循环膜肺支援疗法 肺移植 机械通气法： 高呼气末正压（PEEP）和肺 复张法 小潮气量通气（预计体重的6 mL/kg） 、限 制性扩张跨肺压（即0.5秒的吸气末暂停后 稳态压力为30 cm H2O）。 绝对危险降低9% （N Engl J Med. 2000; 342（18）:1301- 1308） 机械通气策略：较高的呼吸末正压和肺复张机械通气策略：较高的呼吸末正压和肺复张 打开肺泡：打开肺泡： 采用压力控制模式采用压力控制模式 目标潮流气量为目标潮流气量为6 mL/kg6 mL/kg，按估计体重计算，按估计体重计算， 气道平台压力不超过气道平台压力不超过40 cm H2O40 cm H2O 患者从一个肺复张开始治疗，其中肺复张包括在患者从一个肺复张开始治疗，其中肺复张包括在FiO2FiO2为为1.01.0且气道压力为且气道压力为40cm H2O40cm H2O的条的条 件下屏气件下屏气4040秒钟秒钟 较高的呼吸末正压较高的呼吸末正压 统计显示气压性创伤率未增加统计显示气压性创伤率未增加 组织缺氧引起的发病率和死亡率降低组织缺氧引起的发病率和死亡率降低 JAMA, February 13, 2008Vol 299, No. 6JAMA, February 13, 2008Vol 299, No. 6 FiO20.30.40.50.60.70.80.91.0 PEEP范 围（cm H20） 5-10 10-1818-20202020-222222-24 神经肌肉阻滞 随着氧化作用的改善，统计显示接受顺式阿曲库铵治疗的患者的血液 和支气管肺泡液中炎症生物标记未出现显著减少。 (Critical care medicine 2006, 34:2749-2757) 及早服用神经肌肉阻断剂改善了调整后神经肌肉阻断剂改善了调整后9090天存活的状况，延长了呼吸天存活的状况，延长了呼吸 器的时间，但肌无力的情况未有改善。器的时间，但肌无力的情况未有改善。 剂量：每小时持续输液每小时持续输液37.5mg37.5mg一次，输液一次，输液4848小时后，服用小时后，服用15mg 15mg顺式阿曲顺式阿曲 库胺苯磺酸盐。库胺苯磺酸盐。 (N Engl J Med 2010;363:1107-16) 最近根据3个试验进行荟萃分析，发现： 医院死亡率下降 （相对风险 0.72；95% CI 0.58 to 0.91；p=0.005； I2=0%） 与低风险的气压性创伤有关（相对风险 0.43；95% CI 0.20 to 0.90； P=0.02；I2=0%） (Critical Care 2013, 17:R43 doi:10.1186/cc12557) 俯卧式通气法 患者取俯卧位，重力 的改变减少肺膨胀不 全，降低肺受到心脏 和纵隔结构的压迫， 改善了通气/灌流的配 合度 俯卧式 仰卧式 俯卧式 俯卧式通气法 俯卧式通气 对俯卧位进行的研究表明可以 改善氧合作用，但不会带来任 何相关的生存上好处 荟萃分析可表明在严重低血氧 的亚组患者中可见生存利益。 PaO2/FiO2100 mmHg Intensive Care Med （2010） 36:585-599 问题： 劳动强度大 给气管内插管、导管和其他 引流管摘除带来风险 产生压疮，具有导致失明 的报告病例 吸入一氧化氮 一种被直接输送到通气肺部的强效血管舒张剂，用于改善通气-灌流 失调状况 由区域低血氧增强氧合作用，舒缓肺动脉高血压 需要扫气系统和特殊的输送系统，防止四周的污染 对照研究和荟萃分析显示，氧合作用可短暂提高，而不会使死亡率随 之降低（BMJ. 2007;334 （7597）:779） 不良事件 高铁血红蛋白血症 二氧化氮浓度升高（接受80 ppm一氧化氮） 具有产生肾功能不全的风险 高频振荡式通气 给予相对恒定的气道压力，通气的同时配以极高速的压力 振荡（一般范围为每分钟300 - 900次呼吸） 最大随机化研究（148位患者），使用高频振荡式通气， 30天死亡率出现不明显的降低趋势（37%和52%） （Am J Respir Crit Care Med. 2002） 荟萃分析纳入了8项随机化试验（419位患者）表明，在接 受高频振荡式通气的患者中，死亡和治疗失败率明显下降 （包括难治性低血氧症）（BMJ. 2010;340: c2327） 在“H1N1 流感”相关的急性呼吸窘迫综合征的早期使用 高频振荡式通气法通常带来较好的结局。 （Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-013-2878-z） 体外循环膜肺支援疗法（ ECMO ） 通过体外循环回路进行的血液氧合作用和 通过二氧化碳去除，严重受损的肺可以通 过低压支撑和极小潮气量进行支撑，从而 抵消肺不张和容量损伤 潜在风险：血管导管插 入的并发症 出血（继发于抗凝血剂的使用） 感染 体外循环膜肺支援疗法的根据体外循环膜肺支援疗法的根据 此前的研究未改善成年患者的存活情况此前的研究未改善成年患者的存活情况 CESARCESAR试验：试验： 登记登记180180名患者，名患者， 随机分组，一组（随机分组，一组（9090名患者）接受名患者）接受ECMOECMO（体外循环（体外循环 膜肺支援疗法）的治疗，或一组（膜肺支援疗法）的治疗，或一组（9090名患者）接受传统处理法的治疗。名患者）接受传统处理法的治疗。 与被分配接受传统处理法治疗的与被分配接受传统处理法治疗的47%47%的患者（的患者（41/8741/87）相比，）相比，6868名患者（名患者（ 75%75%）实际接受了）实际接受了ECMOECMO治疗，其中被分配接受治疗，其中被分配接受ECMOECMO治疗的治疗的63%63%的患的患 者（者（57/9057/90）存活了）存活了6 6个月，无残疾（相对风险个月，无残疾（相对风险0.690.69；95% CI 00509795% CI 005097 ；p=003p=003） 。 (Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63)(Lancet. 2009 Oct 17;374(9698):1351-63) 在在H1N1H1N1大流行病期间，澳大利亚和新西兰对于在大流行病期间，澳大利亚和新西兰对于在6161名患者中用体外名患者中用体外 膜式氧合治疗严重流感膜式氧合治疗严重流感ARDSARDS的案例分析报道患者的存活率为的案例分析报道患者的存活率为79%79%。 (JAMA. 2009;302(17):1888-1895)(JAMA. 2009;302(17):1888-1895) 体外循环膜肺支援疗法 ECMOECMO 入院第入院第0 0天天导管摘除后第导管摘除后第5 5天天 肺肺移植 原发性疾病进展至肺纤维化和终末期肺病，可能考虑实施肺移植 接受肺移植患者的5年期生存率大约为50% （J Heart Lung Transplant 2009;28（10 ） :1031-1049） 1994至2006年间，