型糖尿病胰岛素起始治疗课件

h 陈慧玲 中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任 2型糖尿病的胰岛素起始治疗 内容 胰岛素起始治疗方案2 何时升级为胰岛素强化治疗3 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1 2型糖尿病是一种进进展性疾病 Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19 代谢活性血糖 105051015202530 105 0 51015202530 餐后血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素水平 细胞功能 糖尿病病程 大血管并发症 微血管并发症 随着病程进进展，2型糖尿病患者细细胞功能进进 行性衰退 诊断时间（年） 细胞功能(%) N = 376 诊断糖尿病时 细胞功能降低超过50% Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249 时间（年） 0 6 7 8 9 10 0246810 HbA1c (%) 饮食治疗 格列本脲 二甲双胍 UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854865 口服药药治疗疗并不能长长期有效地控制高血糖 UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需 要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到7.0%）则进入下一步治疗 主要治疗路径 次要治疗路径 2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿. 2010年指南征求意见稿： 血糖不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗 内容 胰岛素起始治疗方案2 何时升级为胰岛素强化治疗3 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1 胰岛岛素起始治疗疗的选择选择 lIDF指南：胰岛岛素治疗疗 u基础础胰岛岛素或每日两次预预混胰岛岛素 n特别别在HbA1c高的人群 u每日多次胰岛岛素 n用其它治疗疗方案血糖控制不佳或需要餐时时灵活性较较强的病人 Global Guideline for Type 2 Diabetes.International Diabetes Federation, 2005. l胰岛素的起始治疗 2010版指南明确 胰岛岛素的起始治疗疗可以选择选择 基础础或预预混胰岛岛素 2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿. 指南和共识识对临对临 床治疗疗的启迪 l达到和维维持个体要求的血糖目标标 l缩缩短改变变治疗疗方案的期限 l只要HbA1c 7%，应应尽快联联合用药药或转换为转换为 新的治疗疗方 法 uSTEP 1: 生活干预预二甲双胍 uSTEP 2: 加用药药物基础础胰岛岛素、磺脲脲类类或预预混胰岛岛素 uSTEP 3: 强化治疗疗 Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121 根据病程进进展分类类的两种方案 l2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 CC 2型糖尿病的胰岛岛素补补充治疗疗 l随着2型糖尿病病程的进进展： u大多数患者需要补补充胰岛岛素来控制血糖 u在口服降糖药药逐渐渐失去控制血糖能力的时时候，可采用口服降糖药药和中效 或预预混胰岛岛素的联联合治疗疗 u当联联合治疗疗效果仍差时时，可完全停用口服药药，改为为胰岛岛素替代治疗疗，采 用每日多次胰岛岛素注射或连续连续 皮下胰岛岛素输输注（胰岛岛素泵泵治疗疗） l口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素 胰岛岛素补补充治疗疗的优优点 l近几年来补补充治疗疗中使用最多的方法是 u睡前中、长长效胰岛岛素注射联联合口服降糖药药，可使白天口服降糖药药 的效果明显显改善，从而改善全天的血糖控制 l由于在这这种方案中每天只注射一次胰岛岛素，操作简单简单 、快 捷，不需要住院，因而病人比较较容易接受，依从性好 起始基础础胰岛岛素作为为胰岛岛素补补充治疗疗 l继续继续 口服降糖药药物治疗疗， 联联合中效或长长效胰岛岛素睡前注 射 l 起始剂剂量为为0.2 U/kg l 根据患者空腹血糖水平调调整胰岛岛素用量 l通常每3-5日调整一次剂量，根据血糖水平每次调整1-4 U 直到空腹血糖达标 l 如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标标，应应考虑虑 调调整胰岛岛素治疗疗方案 2010中国2型糖尿病防治指南 T2DM口服降糖药药+睡前NPH的理论论依据 l能减少夜间间肝糖原的产产生和降低空腹血糖 l中效胰岛岛素的最大活性是在睡前用药药后的8小时时，正好抵 消在4:00-6:00之间间逐渐渐增加的胰岛岛素抵抗（黎明现现象） l最低的血糖水平常出现现在3-4AM，易于自我监测监测 血糖，避 免出现现低血糖 l依从性好，操作简单简单 、快捷 胰岛岛素补补充治疗疗的方法 l口服降糖药为药为 基础础，联联合胰岛岛素 u一般睡前注射NPH或长长效胰岛岛素，使FPG控制在4-8 mmol/L(个 体化) 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210 每日2次基础础胰岛岛素治疗疗 l如果睡前注射NPH后 u空腹、早餐后和午餐后的血糖改善较较好 u晚餐后的血糖仍然比较较高 白天胰岛岛素分泌仍然不足 l这这是因为为NPH不能有效持续续作用24，需要早餐前再增加 一次注射 ，以增加午、晚餐后胰岛岛素的浓浓度 l每日2次胰岛岛素注射，停胰岛岛素促泌剂剂 25 预混胰岛素 4:00 50 75 16:0020:00 24:004:00 早餐午餐晚餐 胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00 时间 预混胰岛素 预预混胰岛岛素的治疗疗方案 l一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖， 减少注射次数，平衡疗效与方便性 何时选择预时选择预 混胰岛岛素为为起始？ l饮饮食、运动动和口服降糖药药治疗疗的基础础上，HbA1c较较高的 T2DM患者，可直接使用预预混胰岛岛素起始 u停用胰岛岛素促泌剂剂 u未使用口服药药治疗过疗过 的患者 nHbA1c 8%, 可选预选预 混胰岛岛素作为为起始 nHbA1c 10%, 至少以预预混胰岛岛素为为起始 n不适合单单独选择选择 基础础胰岛岛素 u口服药药失效的T2DM患者 nHbA1c 8.5%, 直接以预预混胰岛岛素作为为起始治疗疗 l应应根据患者具体情况进进行个体化治疗疗策略 ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 预预混胰岛岛素的起始剂剂量及调调整 l每日一次预预混胰岛岛素 u起始剂剂量0.2 U/kg体重/日，晚餐前注射 u根据患者空腹调调整胰岛岛素用量，3-5日调调整一次，每次调调整量在1- 4 U直至空腹血糖达标标 l每日两次预预混胰岛岛素 u起始剂剂量为为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐/晚餐前 u根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调别调 整早餐前和晚 餐前胰岛岛素用量，每3-5日调调整一次，根据血糖水平每次调调整量在 1- 4 U直至血糖达标标 2010年中国2型糖尿病防治指南 30R or 50R ？ l空腹血糖较较高者宜选选用30R l空腹血糖较较好而餐后血糖升幅较较大者宜选选用50R l调调整胰岛岛素的依据：空腹、早餐后2小时时血糖，晚餐前、 晚餐后2小时时或睡前血糖 互动问题动问题 - 2 l胰岛岛素治疗疗方案的选择应该选择应该 因人而异。您在临临床中最常 用何种方案开始胰岛岛素治疗疗？ A.基础础胰岛岛素一天一次 B.预预混胰岛岛素一天二次 C.预预混胰岛岛素一天三次 D.基础础-餐后胰岛岛素一天多次 使用2-3种口服药药血糖控制欠佳的患者 预预混胰岛岛素起始治疗疗 l患者女性， 67岁岁 l 诊诊断2型糖尿病12年 l 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗疗 l 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 l 近半年 uFBG：11-17mmol/L uPBG：13-15mmol/L uHbA1c：11.2%（入院时时） 入院后相关检查 l体格检查检查 ：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 lECG 正常 l24h尿白蛋白，肝肾肾功能、血脂正常 l颈动颈动 脉、下肢动动脉B超：正常 lOGTT 空腹餐后1h餐后2h C肽 pmol/L 血糖mmol/L 331 11.1 769 20.6 605 23.4 空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l 病例特点 l病史长长 l多种口服药药治疗疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处处于较较高水平 lOGTT示细细胞功能减退 下一步治疗方案 ？ 下一步治疗疗方案 医生最终选择了 甘舒霖30R 日志血糖mmol/L 口服药 甘舒霖30R剂量 凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前 117.324.212.38u 2910.824.117.417.816u12u 14.820u14u 48.616.99.124u14u 58.514.18.913.824u16u 6.28.726u16u 26u16u 应用甘舒霖30R后的剂量调整及血糖监测 第1天-第7天 应用甘舒霖30R后的剂量调整及血糖监测 日志血糖mmol/L 口服药 甘舒霖30R剂量 凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前 6.428u16u 5.128u16u 8.028u15u 5.928u15u 28u15u 6.428u15u 28u15u 6.28.06.228u15u 第8天-第15天 6个月后随访访 lHbA1c 7% l继续维继续维 持原治疗疗方案 点评评 l该该患者三种口服药药治疗疗HbA1c仍然很高，应应尽早开始胰岛岛 素治疗疗 uHbA1c较较高，胰岛岛素释释放-C肽释肽释 放水平较较低，说说明细细胞功能较较 差 u考虑选择虑选择 一天二次预预混或基础础-餐时时胰岛岛素治疗疗 l甘舒霖30R一天两次注射,通过过血糖监测监测 、剂剂量调调整，可 以更好地控制血糖，同时时也便于患者接受，是口服降糖药药 失效、血糖水平较较高患者胰岛岛素起始治疗疗的一个可选择选择 方 案 根据病程进进展分类类的两种方案 l2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 CC 基础础餐前胰岛岛素给药给药 吸收模式 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 早餐午餐晚餐 血浆胰岛素（U/ml)） 8:00 12:008:00 Time 胰岛素替代治疗 l适应症 u内生胰岛功能极差 u口服药治疗无效/禁忌症 l要求 u符合生理模式 40单位/日 u基础+餐前大剂量 l2型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或糖苷酶抑制剂 l外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 l停用口服降糖药，改为胰岛素替代 l胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR状态）再联合口服 药，如增敏剂、双胍类等 胰岛岛素替代治疗疗的注意事项项 l基础础胰岛岛素与餐前胰岛岛素的比例： u基础础胰岛岛素铺垫铺垫 好，餐前R不需要过过大 l胰岛岛素全日剂剂量不应过应过 多： u应应在生理剂剂量（40u/日)范围围，过过高导导致外源性高胰岛岛素血症， 促进进体重增加、低血糖、动动脉硬化 胰岛岛素替代治疗疗 l替代治疗疗方案中使用的胰岛岛素： u短效胰岛岛素或速效胰岛岛素类类似物，目的是模拟拟人体进进餐后的胰岛岛 素分泌 uNPH或长长效胰岛岛素，可模拟拟人体生理性的基础础胰岛岛素分泌 l胰岛岛素替代治疗疗方案： u预预混胰岛岛素每日注射两次 u NPH胰岛岛素每日注射一次或两次 u基础础-餐前加强疗疗法，每日注射四次 u胰岛岛素泵泵 胰岛岛素补补充治疗转换疗转换 至替代治疗疗 l外源胰岛岛素用量接近生理剂剂量时时改成替代治疗疗 l停用口服降糖药药，改为为胰岛岛素替代 l胰岛岛素替代后，如果日剂剂量需求大（IR 状态态）再联联合口 服药药，如增敏剂剂、双胍类类等 胰岛岛素的剂剂量选择选择 l胰岛岛素治疗剂疗剂 量的个体差异很大，确定治疗剂疗剂 量及剂剂量的 调调整均应应遵循个体化原则则 l根据空腹血糖确定初始胰岛岛素剂剂量 l初始剂剂量宜小，此后根据治疗疗反应应逐渐渐加量 u1型糖尿病患者初始剂剂量可按0.4-0.5U/kg.d给给予 u2型糖尿病患者初始剂剂量可按0.2-0.4U/kg.d给给予 u老年或虚弱的患者初始剂剂量应应减至0.2-0.3U/kg.d，每次增减以2U 为为宜 廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社 胰岛岛素剂剂量调调整 l如果每天胰岛岛素的注射剂剂量超过过了3640U，应应当分为为一 天两次或三次注射，以避免在每次注射时给时给 予某种胰岛岛素 的剂剂量过过高而引起低血糖的发发生 l将一天的胰岛岛素剂剂量分为为一天两次注射，有可能提供了更 接近生理状态态的血浆浆胰岛岛素浓浓度曲线线 l最理想的是在早餐前注射胰岛岛素总剂总剂 量的2/3，而剩下的 1/3胰岛岛素在晚餐前注射 廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社 使用胰岛岛素需要规规律的血糖监测监测 l血糖控制差的病人或病情危重者应应每天监测监测 4-7次 l 当病情稳稳定或已达血糖控制目标时标时 ，可每周监测监测 1-2次 l 使用胰岛岛素治疗疗者，在治疗疗开始阶阶段每日至少测测血糖5次 l 达到治疗疗目标标后每日自我监测监测 血糖2-4次 l使用口服药药和生活方式干预预的患者达标标后每周监测监测 血糖2- 4次 2010年中国2型糖尿病防治指南. 据监测监测 的血糖调调整胰岛岛素剂剂量 l胰岛岛素治疗剂疗剂 量的个体差异很大，故确定治疗剂疗剂 量及剂剂量 的调调整均应应遵循个体化原则则 l一般每周调调整胰岛岛素1-2次，每次增加或降低2-6单单位胰岛岛 素 l剂剂量调调整的依据是多次血糖测测定结结果，尿糖可作为为参考 廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社 替代治疗疗方案（1） l两次注射/日 l两次预预混胰岛岛素 l或自己混合短效中长长效胰岛岛素 l优优点：简单简单 l注意点： u早餐后2h血糖满满意时时11Am左右可能发发生低血糖 u午饭饭后血糖控制可能不理想，考虑虑加用口服药药 u晚餐前NPH用量过过大，可能导导致前半夜低血糖 u晚餐前NPH用量不足，可导导致FPG控制不满满意 预混胰岛素2次/日注射模式 替代治疗疗方案（2） l三次注射/日 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH l接近生理状态态 l注意点： 量大时时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时时 FBG控制不好 替代治疗疗方案（3） l四次注射/日 R R R NPH 睡前 l目前临临床上常使用的方案 l 符合大部分替代治疗疗 基础+餐时胰岛素4次/日注射模式 替代治疗疗方案（4） l五次注射/日 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 l两次NPH占3050日剂剂量，三次R占其余部分 l是皮下注射给药给药 方式中非常符合生理模式的给药给药 方式 替代治疗疗方案（5） l胰岛岛素泵泵治疗疗 u采用连续连续 皮下胰岛岛素输输注方式 u符合生理需要 u适用于胰岛岛素敏感，容易发发生低血糖的患者 u多用于1型糖尿病患者 u费费用昂贵贵 美国胰岛岛素泵泵的使用情况 使用胰岛素泵的病人总数 应应用胰岛岛素泵泵和多次皮下注射胰岛岛素疗疗效比 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Glucose Concentration (mg/dl) 12:00 Midnight 12:00 Midnight 12:00 Midnight 8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AM MDI CSII 胰岛岛素起始治疗疗小结结： lT2DM 自然病程细细胞功能进进行性下降，胰岛岛素的使用几 乎不可避免 l起始胰岛岛素治疗疗可以帮助更好控制血糖 l然而，即使开始胰岛岛素治疗疗，随着细细胞功能的不断下降 ，仍会出现现血糖升高 l为为了维维持血糖的长长期有效控制，减少并发发症需要进进一步调调 整治疗疗方案，强化控制血糖 Liebl. Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):15 内容 胰岛素起始治疗方案2 何时升级为胰岛素强化治疗3 多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1 起始治疗 l 开始胰岛素治疗 优化治疗 l调整剂量使患者达到 最大受益 强化治疗 l调整胰岛素治疗方 案，强化控制血糖 胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标 强化治疗可以更好的控制血糖水平 VADT3 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 HbA1c下降值(%), 9.5 -2.2 -0.6 ADVANCE2ACCORD1 -0.8-0.2 -1.7 -0.6 传统治疗 强化治疗 Gerstein et