慢性肝炎_1课件

慢性丙型肝炎的治疗进展 慢性丙型肝炎的现状 丙型肝炎的感染呈全球 性，目前的感染者大概 1.7 到 2亿，我国有3，800万人感染。 丙型肝炎 感染后可以多年没有症状，导致病情 延误诊断和治疗，感染者多数呈慢性进展性肝病。 丙型肝炎病毒易变异，生产疫 苗难度大。 慢性丙肝抗病毒治疗的目的 n最终清除丙型肝病病毒，获得完全治愈。 n获得临床治愈，成为无症状病毒携带者。 n获得组织学的改善，延缓疾病的进展。 n对于晚期肝病提高生存质量。 n减少肝硬化和肝癌的发生。 慢性丙型肝炎的治疗进展 干扰素仍是治疗丙型肝炎的最有效的药物，与利巴 韦林联合治疗仍是标准治疗方案。 长效干扰素(聚乙二醇干扰素)的临床应用是丙型肝 炎治疗的最主要进展，将慢性丙型肝炎的治疗提高 到一个崭新的水平。 普通干扰素与长效干扰素疗效评价 治疗方案 SVR 标准方案(IFN+RBV) IFN 3MU，TIWRBV 10001200mg/日 3545 HCV-2/3型：24周 66 HCV-1型： 48周 30 PEG-IFN-a2b 单用PEG-IFN 1mcg/kg/week48周 25 HCV-1型 15 HCV-2/3型 47 联合治疗(RBV) PegIntron 1.5mcg/kg/week48周 Ribavirin 10.6mg/kg/day48周 54 HCV-1型 42 HCV-2/3 型 82 PEG-IFN-a2a 单用PEG-IFN 180mcg/week48周 3038 HCV-1 型 28 HCV-2/3 型 57 联合治疗(RBV) Pegasys 180mcg/week48周 Ribavirin 10001200mg/day48周 56% HCV-1 型 44 HCV-2/3型 80 长效干扰素的剂量与疗程选择 法国Marcellin教授的一项研究： 该研究将病例分为4组， PEG-IFN RBV 800mg 24周； PEG-IFN RBV 1000mg 24周； PEG-IFN RBV 800mg 48周； PEG-IFN RBV 1000mg 48周； 治疗结果按持续病毒学应答率(SVR)进行评估。 结果： HCV-1型： SVR 1组 29，2组 41，3组 40，4组 51。 第4组的SVR与其它组相比有显著性差异，其它各 组之间无显著性差异； HCV非1型： SVR 1组 78，2组 78，3组 73，4组 77。 经统计学处理，各组间无显著性差异。 第4组的总体SVR(包括各种病毒基因型)为61； 长效干扰素的剂量与疗程选择 以上结果提示，对非HCV-1型病毒感染的病人 应采用24周的治疗，病毒唑的用量要小；而对于难 治性的病例(HCV-1型) 和进展较快的病例则应采取 大剂量病毒唑(10001200mg)和长疗程(48周)长效干 扰素的治疗为好。 长效干扰素的剂量与疗程选择 美国Donald M教授的一项研究表明，治疗第12周时 的病毒学评估对于预测疗效和制定以后的治疗方案有重 要价值。该研究共观察了453例病人，治疗12周时无早期 病毒学应答者63例，最后出现SVR者仅2例(3%)，无SVR 者61例(97%)。该结果提示，在治疗12周时，如果未出现 病毒学应答，则以后出现持续病毒学应答的可能性只有3 左右。如果12周时出现病毒学应答，则以后出现持续病 毒学应答的可能性为67。 该研究结果主要适用于HCV-1型病例，因为HCV非1 型病例大部分可能只需要治疗24周而且效果良好。 长效干扰素的剂量与疗程选择 非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗 非酒精型脂肪性肝病(NAFLD) 也称为非酒精性脂肪肝(NAFL)。 定义(参考中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝 病学组制定标准)： 非酒精性脂肪肝是一种以无过量饮酒史，肝实 质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理 综合症。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂 肪性纤维化和肝硬化。 NASH： 属于NAFL的一个类型。NASH是隐原性 肝硬化的原因之一，移植肝也可以发生NASH改变。 NASH的原因包括空回肠短路手术后、肥胖症患者 快速多量减体重、胃肠外营养、药物、工业毒素、 铜中毒和表现为极度胰岛素抵抗的疾病。很多病人 的病因可能是多因素的。 非酒精性脂肪性肝炎 (Nonalcoholic steatohepatitis, NASH) NASH的组织学诊断 NASH 的诊断标准目前还不确定。 组织学诊断仍 被认为是诊断NASH的金标准。NASH 的组织学损伤类 似于但又不完全相同于酒精性脂肪性肝炎。 NASH常见 的组织学改变有：脂肪变性、肝细胞气球样变性、轻度 弥漫性混合性小叶急慢性炎症、小静脉周围和窦状隙周 围的胶原沉积等。此外尚有 Mallory 透明小体、门脉周 围肝细胞核空泡、小叶脂肪肉芽肿等。 非酒精性脂肪肝的临床特点 多数NAFL患者的年龄在5070岁，但近年来年轻人 和儿童有增加趋势。女性多发，且好发于2型糖尿病 患者(2855%)和肥胖症患者(6095%)。NAFL与高脂 血症的关系不肯定。 多数病人无明显症状，有些患者尤其是儿童可有肝区 不适或疼痛、疲乏或全身不适。化验可有肝功能的异 常。B超检查常有肝肿大(95%)。ALT和AST升高多 在15倍之间。与酒精性肝炎不同的是，AST/ALT的 比例在NAFL多1。如果 AST/ALT1，则表现为进展性NAFL。部分病人的ALP 和GGT可有23倍的升高。血清胆红素和白蛋白水平 很少出现异常。 非酒精性脂肪肝的鉴别诊断 1. HCV感染：在HCV感染时经常出现肝脏的脂肪变(由 HCV的核心抗原所引起)。在组织学上，HCV 感染较 多见凋亡小体、门脉周围淋巴样滤泡、门周纤维化和 炎症。NASH则常见Mallory透明小体、窦状隙周围纤 维化、气球样变和核空泡形成。 2. 酒精性肝炎：病史的鉴别点是每日饮用的酒精量，一 般男性每日40g酒精，女性2030g酒精。该酒精量 只是参考剂量，事实上常常很难确定多少酒精量才可 能引起酒精性脂肪肝或确定为酒精性脂肪肝。 非酒精性脂肪肝的预后 长期随访表明，NAFL大部分是良性疾病，预后良 好。组织学上有气球样变和纤维化及Mallory小体 的病人(即NASH)容易进展为肝硬化。 非酒精性脂肪肝的治疗 非酒精性脂肪肝的治疗首先是其相关疾病的治疗， 如肥胖症、糖尿病、高脂血症的治疗以及停用损 肝药物等。 减少体重，锻炼身体可以使多数病人的肝脂肪变 减轻甚至消失。但减体重过快有可能导致肝脏的 纤维化，因此要控制减体重的速度。不提倡用减 肥药进行减肥。 非酒精性脂肪肝的治疗 很多药物可能与NAFL有关， 如肾上腺糖皮质 激素、雌激素、水杨酸盐、钙通道阻滞剂、氨碘达 隆(Amiodarone)、四环素、氯喹等。停用这些药物 往往可以导致NAFL的缓解。 非酒精性脂肪肝的药物治疗 熊去氧胆酸(UDCA)具有膜稳定或保护肝细胞的功 能。一些临床研究证明UDCA可以用于治疗NAFL。其 中一项研究用UDCA 1315mg/kg/day，共12个月，治 疗NASH，与治疗前比较肝功能检测和肝脂肪变有显著 改善。另一项研究用 UDCA 10mg/kg/day，共6个月， 治疗脂肪性肝炎，肝功能化验复常或显著改善。 甜菜硷是蛋氨酸代谢循环中的一个正常成分，它可 以增加S-腺苷蛋氨酸水平，保护肝细胞免受乙醇诱导的 甘油三酯沉积引起的损害。最近的一项研究表明，应用 甜菜硷 20g/日，治疗 NASH，一年后，血清转氨酶明显 改善，肝脏的脂肪变、炎症坏死活动度和纤维化均显著 改善。 非酒精性脂肪肝的药物治疗 维生素 E是一种强有力的抗氧化剂， 尤其是可以有 效地抵抗细胞膜脂质过氧化，抑制单核细胞和肝脏枯否 氏细胞对肿瘤坏死因子a(TNF-a)、IL-1、IL-6和IL-8的 表达，抑制肝脏胶原