中南大学流行病学课件第七章疾病预后的研究与评价黄民主

1 第一节 概 述 一、概念 是对疾病发展为各种不同 的后果和结局（好转、痊愈、恶化、伤残、 死亡）的预测。 对疾病各种结局发生概率 及其影响因素的研究。 预 后 prognosis 预 后 研 究 2 二、预后研究的目的 1）研究疾病对人类的危害性： 对无特殊治疗的疾病了解其自然转归。 有治疗方法的疾病研究干预后的转归。 2）探索影响疾病预后的重要因素： 某些因素与疾病的发展密切相关，如病情年龄、生 活能力、并发症等预后因素 相同疾病预后因素不同 结局不一样。 3）研究改善疾病预后的措施 发现不良因素进行干预， 3 二、疾病的自然史和病程二、疾病的自然史和病程 1.疾病自然史 不给任何干预措施，疾病发生、发展到结局的过程 四个时期： 生物反应期临床前期临床期结 局 痊 愈 病 残 死 亡 4 第二节 预后研究的方法 一、预后研究设计 疾病预后研究 预后的评价 影响预后因素的研究 5 (一)研究对象 1.研究对象的来源 研究对象应与目标人群一致。 用多家医院的病例进行的研究样本代表性好于只用一 家医院的样本。 2.研究对象的纳入 经统一的诊断标准确诊研究对象 ；应制定明确的纳入和排除标准；减少不依从者。 3.样本量 设计中应对所需样本量适当估计 研究的 预后影响因素愈多所需的样本量愈大 6 （二）研究内容 1.结局变量 精神反应：指因生病和治疗而导致 的精神反应, 如抑郁或容易激动等；不适：如头晕 、疼痛、恶心、乏力等；失能：包括各种家庭、学 习、工作等方面不可恢复的能力损害；疾病：包括 一系列症状体征和实验室检查异常；死亡 常选择一种与该病研究目的和特征相符合、最重要 的结果作为预后的主要评价指标，其余作为研究的补 充为次要结局变量。 2.时间变量 从起点到出现各种结局的时间是疾病 预后研究的重要内容， 3.研究变量 指影响预后的因素和可能存在的混杂 因素。 7 二、随访观察 1.研究的起始点 对象观察的起始时刻应是该疾病发展的同一阶段，研 究设计时应明确规定在病程的哪一点作为起始点。 2.随访和失访： 随访期限应足够长，应能观察到研究疾病的所有结局。 理想：追踪全部病人 实际：很难作到，时间越长，失访越多 一般认为失访10%对结论怀疑， 20%结论不可信 3.结局的判定 评价结局指标最好采用盲法， 8 第三节 疾病预后的评价 预后评价指标指用来描述、估计、比较预后的指标。 既包括生命延长情况，也包括生命质量改善情况。 病程短，可以治愈的疾病预后指标多用治愈率。 病程长、不易治愈的病用复发率、缓解率等。 严重疾病多用病死率（或存活率）、致残率等。 慢性病常增加生活质量评价 9 率的计算遵循原则： 起点要统一； 是与研究疾病相关的特异临床表现； 结局指标应有明确的定义； 结局事件应发生在随访期内。 采用生命质量作为评价疾病预后的指标时。是 患者对自己身体、情感和社会功能的自我评价 及对目前功能的满意度。生命质量的好坏与个 体之间的差异、个人期望值的高低有着密切关 系。 10 一、疾病预后的判断指标 1.病死率（case-fatality rate）指某病患者中因 该病而死亡的频率。 一般用于在短期内可见结局的疾病。表明疾病的 严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力。 2.致残率（disability rate） 指发生肢体或器官 功能丧失占观察患者总数的百分比。 11 3.治愈率（cure rate）指患某病治愈的人数占该病接受治 疗患者总数的比例。 4.缓解率（remission rate） 指给予某种治疗后，进入疾 病临床消失期的病例数占总治疗例数的百分比。 5.复发率（recurrence rate）指疾病经过一定的缓解或痊 愈后又重复发作的患者数占接受观察患者总数的百分比 12 评价疾病防治的近期效果，可用治愈率、有效率及 病死率。研究肿瘤或其它预后较差疾病的治疗效果 时，则需要长期随访观察，多用生存率来评价。 6.生存率（survival rate）从疾病临床过程的某一点 （如发病、确诊、开始治疗或手术时间等）开始， 到某时点的生存概率 p为生存率，n为随访时间长度，一般以年为单位 ， o为观察起始点，病程较短的癌症可用一年生存 率，一般癌症可用5年生存率。 13 生存率的计算方法 直接法： 观察满n年的人数中活满n年的比率 。 优点：计算简单、直观，病例较多 时误差不大。 缺点：例数较少时，可出现后一年 生存率高于前一年的不合理现象， 如下例出现七、八年两年生存率均 高于第六年的生存率；因迁移等原 因而失访或死于与所研究疾病无关 的其它疾病，观察未满一年者均不 能计算生存率，从而损失了信息。 寿命表法：应用定群寿命表 的基本原理，先计算出随访病 人活满x年再活下一年的死亡概 率，然后计算出相应各阶段的 生存概率，根据概率乘法定律 将各阶段概率相成而得到一定 年限的生存率。 寿命表法计算生存率的优点 是可以利用截尾资料，而且结 果不会出现后一年比前一年生 存率高的不合理现象。缺点是 计算相对复杂。 14 研究的起始点 起点： 视具体情况而定，可是疾病确诊日期，病人接受治疗或出院日期等。 终点： 随访期间病人死于所研究的疾病； 随访期间病人因其他疾病疾病死亡； 随访期间病人因迁移等原因中途停止了观察； 病人因生存期较长或开始进入随访的时间较晚，到规定的随访截 止时仍存活，其研究结果是未知的。 后三种原因均未达到预期的终点，无法获得观察对象的确切生存期 ，得到的是截尾数据。 计算生存率时，因随访的起始时间不同，算出的生存率也会不同， 报告和分析比较时都应注意。 15 1974 29 28 25 23 19 18 17 17 17 1975 26 24 19 18 18 18 16 16 1976 24 21 19 16 14 14 13 1977 32 27 23 21 18 16 1978 25 23 20 16 16 1979 36 31 29 26 1980 25 23 19 1981 46 36 生 存 年 数 (1) (2) 1 (3) 2 (4) 3 (5) 4 (6) 5 (7) 6 (8) 7 (9) 8 (10) 合计2432131541208566463317 年 份 例数 某地19741981年胃癌根治术后随访结果 16 术后年数(n)12345678 存活人数2131541208566463317 随访满 n年人数 243197172136111795529 存活率（%）87.6578.1769.7762.5059.4658.3360.0058.62 某地胃癌根治术后八年生存率 17 1965年某市肿瘤医院总结曾在该院作过手术的607例乳腺癌病例随访10年的累积生存率 607例乳腺癌术后生存率计算表 术后 年数 X （1） 期内失访人 数 Wx （2） 期内死 亡人数 dx （3） 期初观察人数 Nx （4） 订正观 察人数 Nx（5） 期间死亡概 率qx (6) 期间生存概 率Px （7） （X+1）年累 积生存率 P（X+1）（8） 生存率的 标准误 Sp（X+1） （9） 06359607575.50.10250.89750.89750.012650.15350.84650.75970.0186 25543345317.50.13540.86460.65680.0218 33830247228.00.13160.86840.57040.0239 43113179163.50.07950.90250.52500.0252 5267135122.00.05740.94260.49490.0261 6211410291.50.15300.84700.41920.0288 71146761.50.06500.93500.39200.0301 81635244.50.06740.93260.36560.0317 91203428.00.00001.00000.36560.0317 18 Wx表示X（X+1）年期间的失访及中断观察人数，由于这些人都 随访了X年以上，但不满（X+1）年，所以计算时作1/2人数计算， 即算作平均随访了（X+1/2）年。 dx是专指死于乳腺癌的人数，不包括其他死因死亡的人数。 Nx为订正观察人数，含有实际观察人数的意思。 Nx = Nx - 1/2wx 例: NO =NO- WO/2 = 607（632）= 575.5 qx= dx/ Nx 为死亡概率 例 “ 0- ” 组死亡概率q0 = dx/ Nx = 59/575.5 = 0.1025 px = 1qx 为期间生存频率，意指活过X年的可能性， “ 0- ”组生存概率P0 = 10.1025 = 0.8975 （X+1）年累积生存率P(x+1) 是根据概率的乘法定律将各个期间生存 率相乘而得。 （X+1）年的累积生存率P(x+1) = P0P1P2Px 术后活满1年的累积生存率P(0+1) = 0.8975 术后活满2年的累积生存率P(1+1)=P0P1=0.89750.8465=0.7597 术后活满3年的累积生存率 P(2+1) =P0P1P2 =0.89750.84650.8646=0.6568 19 余类推。生存率的标准误按下式计算： 例如3年累积生存率的标准误 20 经寿命表法计算出的生存率资料可以制作生存率曲线图。以横座标 为时间，纵座标为生存率作图，将各年生存率按年份点入图中，并用 直线连接即可得出生存率曲线。 607例乳腺癌术后生存率曲线图 21 生存曲线描述疾病的预后的假设前提： .失访者的生存率与未失访者相同； .不同时间进入队列的研究对象生存率相同； .结局时间（死亡）发生在特定的时间（即观察 到事件发生的时候）。 实际上事件往往发生在两次随访之间，并一直 到随访或体检时才被发现，这样有可能使生存 率高估。因此生存分析中的队列是一种假设的 队列，所得到的是对实际生存率的估计值。 22 二、生命质量评价 （一）生命质量评价的内容 1.身体状况： 2.功能状态： 3.家庭关系： 4.情感状态： 5.治疗满意程度； 6.性/亲密关系： 7.社会功能： 8.对健康的总体感受 9.生命质量评分。 23 （二）生命质量的评价方法 1.根据研究目的选择评价对象 选择最佳治疗方案 研究对象为用不同治疗方案的病人 了解投资效益 研究对象为接受不同花费治疗的患者。 2.选择和制订量表 根据研究目的和对象选用量表。可用现成的量表 ，也可自制量表。 国外几种常用于肿瘤研究的量表： Kamofsky表现状态量表(KPS)： 用于评价癌症病人身体功能与化疗 后的生命质量变化及疗效。也适用于慢性病。 简明生命质量指数(QL-Index)：适用于肿瘤、慢性病人的调查。 癌症病人生活功能指数量表(FLIC)：适用于不同类型的肿瘤病人。 肿瘤治疗功能评价量表(FACT)、肿瘤康复评价量表(CARES) 、 白血病化疗期间生活状况评价量表(LIP)、 儿童肿瘤健康状况评价量表(MHS) 24 3.检验量表的效度、信度和灵敏度 (1)效度：指量表测量值与真值之间的符合程度。 内容效度：反映测量范围能否完整包括全部实质性内容 标准效度：评价量表测量结果的分析判断标准是否合 结构效度：用以评价量表能否如实反映测量对象的情况 ，可与其他量表的相关性分析来表示。 (2)信度：用该量表检测后所得结果的可靠程度。可用量表 内各项指标在统计学上的一致性及重复测量时结果间的吻 合程度来表示。 (3)灵敏度：指量表能够正确地反映病人细微的病情和功能 变化的能力。 25 4.资料收集和统计分析 直接询问法、电话询问法、病人自填和询问家属 研究对象有三种回答方式： 计数的“是/否”式； 有序的分级式，很好、好、一般、不好和很差 计分和划线法，对一些主观问题采用近似计量 的方法，让受试对象自我感受所处的位置。 26 第四节 预后因素 一、影响疾病预后的因素 影响疾病结局的因素均称为预后因素，患者 具有这些因素，病程发展过程中出现某种结 局的概率将发生改变。 1.疾病的性质、病程、临床类型与严重程度 2.患者本身情况，年龄、性别、营养状况、 免疫功能以及精神状况。 3.医学干预的方式和程度，是否早期正确诊 断并给予及时治疗，是影响预后的重要因素 4.社会与环境因素，医疗保险制度、社会保 障制度、家庭经济条件、家庭文化教养及心 理素质等 27 二、疾病预后的分析方法 （一）单因素分析 按研究因素将病人分为有该因素和无 该因素两组，比较两组中各种结果指 标的发生率和发生时间，再用时序检 验（Log-rank test）进行统计学检验 筛选出与预后有关的因素。 28 研究因素例数死亡例 数（%） 中位生 存天数 x2P值值 年龄龄(岁岁) 0247131(53. 0) 1051 15573431(75. 2) 367228. 4 0.01 60208182(87. 5) 82 血小板 (109/L) 0454353(77. 8) 277 50445309(69. 4) 41628.0 0.01 100 12982(63.6 ) 614 白细细胞 (109/L) 0485331(68. 2) 515 10185130(70. 3) 41746.9 0.01 20167130(77. 8) 284 50191153(80. 1) 187 外周原+(早) 0663461(69. 5) 42515.1 0.01 50365283(77. 5) 300 表7-1 急性白血病Log-rank单因素生存分析 29 （二）多因素分析 生存分析是研究因素与生存时间有无关联，及联系程 度大小的方法。cox回归是生存分析中最重要的方法之 一，其优点是适用条件很宽和允许存在失访病例，主要 用于肿瘤和其他慢性病的预后